Да никакой особой романтик? ... Интервью с неврологом Никитой Жуковым
Интервью с неврологом Никитой Жуковым... Про неврологию, ВСД, докмед и революцию в здравоохранении Про гастроли, стажёров, бешеный график и секрет продуктивности Про бабло, медийных врачей, и почему молодой доктор лучше старого Про кайф быть врачом, борьбу с выгоранием и профессиональную амнезию Про будущее неврологии, поголовную психотерапию и нездоровое хобби Невролог — это врач, который лечит что? Невролог — тот, кто разбирается в нервной системе. И в проблемах, которые бывают из-за нарушений в её работе. Какие пациенты — рутина, а какие — интересные редкости? Около 90% времени приёма — болевые синдромы. Самое частое — боли в спине, шее, головные боли. Если заболела рука или нога, но это точно не перелом, кость не торчит — такое тоже логично отнести к неврологу. Плюс наши «любимые» ВСД и прочие несуществующие диагнозы, с которыми человек может жить годами, прежде чем дойдёт до нормального врача. И только 10% — специальные неврологические штуки, типа судорожных припадков, паркинсонизма, эпилепсии и ещё более редких вещей. Для России вы нестандартный врач, даже в ВСД не верите :) Как вы пришли к докмеду? Да никакой особой романтики. Чтобы стать классным неврологом, надо прочитать все учебники по специальности. Их не так много — если без углубления в отдельные болезни. Я и прочитал. Сначала российские руководства по неврологии. Потом зарубежные — и обнаружил массу нестыковок. Появились вопросики: это за рубежом недолечивают или у нас назначают лишнее? И довольно скоро выяснил: половина отечественной неврологии занимается какой-то фигнёй, которой никто в остальном мире не знает, даже исследований нет. И — сюрприз! — без этой фигни почему-то никто в мире не умирает. Часто даже дольше живут. А дальше я начал расширять сферу поиска за пределы неврологии. Оказалось, в наших руководствах по лечению всего — от ОРВИ до энцефалита — полно лишних назначений, которых нет в американских и европейских гайдлайнах. Устаревшие, с недоказанной эффективностью методики и препараты, вот это всё. Таким образом я перепахал все остальные направления, выявил целую кучу фуфломицинов, создал «Расстрельный список». И только на середине этого пути я наткнулся на термин Evidence-based medicine (EBM). Почитал: оказалось, то, чем я занимаюсь второй год, называется «доказательная медицина». Но если наши официальные российские руководства идут настолько вразрез с доказательной медициной — как докмед-врачу в России работать? Да просто назначаешь, что считаешь нужным, в соответствии с адекватными доказательными рекомендациями. В частной медицине с этим проблем нет. Всякие гомеопаты ровно так же и работают: большая часть их назначений нигде не зарегистрирована и никак не контролируются. Частная медицина даёт свободу и всяким шарлатанам, но и доказательным врачам. Получается, нормальный докмед в России пока — платная история. Для избранных. В государевых больницах и поликлиниках любой врач, который решит лечить людей по международным рекомендациям, нарвётся на дилемму. Если он не будет назначать арбидол — больница будет недополучать денег. Потому что во все протоколы ОМС вписаны десятки фуфломицинов. Либо придётся смириться, либо идти на служебный подлог: в рецепте прописывать арбидол, а пациенту шёпотом сообщать, почему эту ерунду покупать не нужно. Так в России будет всегда? Или со временем система придёт к доказательной медицине? Ну, революции точно не произойдёт. Перепишем все ОМС-ные протоколы и вузовские учебники, сменим всех врачей-экспертов, светил и профессоров, у которых знания устарели на 30 лет? Это утопия. А снизу на это никак нельзя воздействовать? Если врачи с мест начнут возмущаться? Врачи — сами часть этой системы, и бороться с ней они не собираются. Они скорее и дальше будут тихонько жаловаться на свои низкие зарплаты. Которые как раз следствие того, что деньги здравоохранения тратятся на фуфломицины, физиопроцедуры, ненужные госпитализации. Денег в российской медицине — завались, на самом деле. И врачей больше чем нужно. Но все деньги и врачи, вместо того чтобы эффективно работать, вращаются в порочном круге. Низкая престижность профессии, низкие зарплаты, при этом большое количество выпускников медвузов, плюс люди, которые «привыкли болеть». Сколько миллиардов рублей сжигается на бабулек, которые уверены, что им надо раз в год лечь «прокапаться»! Это же затраты на бесполезные капельницы, койкоместа, медперсонал. Вот они — недостающие врачи и деньги. Врачи действительно заложники системы или просто не хотят из неё выйти? Можно ведь повысить квалификацию, уйти в частную клинику. Есть некоторая лень и аморфность — но она специфична не для врачей, а, скорее, для русского народа. Возможно, мешает и всякая идеологическая хрень. Получается, в частную клинику не пойду, это «неблагородно», а в государевом стационаре работать слишком тяжело. Хотя в стационаре, даже региональном, клёвый специалист и без всякой частной медицины вполне может нормально зарабатывать. Но придётся и по ночам работать, да. Ладно, вернёмся к вам лично. Чем занят ваш рабочий день? У меня шестидневка. Воскресенье — выходной, если везёт. Приёмные дни — среда и суббота. Вставать по утрам я не умею, и даже не пытаюсь уже с этим бороться, поэтому начинаю приём с 11 утра. График у меня гибкий: иногда до 8 вечера, а иногда до 9. Расписание забито примерно на 2 месяца вперёд, но туда постоянно втыкается ещё кто-то очень срочный за дополнительную плату. В неприёмные дни — административная работа. Важнее всего, наверное, собеседования врачей. Я обрабатываю огромное количество входящих заявок с резюме. Со всеми стараюсь познакомиться, встретиться, поговорить. Много времени занимает общение с уже набранными врачами. Не люблю требовать отчёты, как начальник — скорее, это расширенный small-talk между двумя врачами. Спрашиваю, есть ли какие-то пожелания, какие интересные случаи. Проверяю назначения: контролирую, соответствует ли диагноз жалобам, не прописал ли кто-нибудь пациенту ненужных МРТ или таблеток. Готовлю к запуску образовательную программу для врачей. Как раз сейчас распланировал теорию и практические семинары на несколько месяцев вперёд. Остальное время занято придумыванием различных прожектов и их реализацией. Запуск стажировок, например, из недавнего. Вы регулярно ездите на «гастроли»: проводите приёмные дни в других регионах. Это PR клиники или этакое миссионерство? Каждые 1,5 месяца принимаю в Москве, ездил пару раз в Воронеж, был в Ростове, веду сейчас переговоры с Уфой и Пензой. Во-первых, это интересно — придумывать себе приключения, а потом их реализовывать. А во-вторых — это способ популяризировать докмед: показать, что бывает другая медицина, с нормальным сервисом и отношением к людям. В среднем, на выездных приёмах у меня по 16-20 пациентов за 2 дня. Каждый из них сам увидит, как может работать нормальный врач, и друзьям расскажет. По-моему, уже неплохой вклад в развитие медицины. Стажировки. Что у вас на приёме делают стажёры? Ко мне ходят не только неврологи, но и врачи других специальностей, чтобы научиться правильно выстраивать коммуникацию с пациентом. Так что в первый день они все молча сидят в углу, смотрят, как я строю беседу, структуру консультации, учатся общению с пациентом, записывают свои вопросы и наблюдения. На второй день стажёры-неврологи под моим контролем пробуют самостоятельно провести осмотр пациентов. Смотрю, где у них возникают трудности, даю обратную связь. Если неврологи приходят на третий день, даю им практику в опросе пациента. В качестве подсказки — моя шпаргалка с «хитрыми» вопросами, которые позволяют разговорить даже самых замкнутых пациентов. Дальше — обсуждение диагнозов, назначений и всякая домашняя работа. А нет опасений, что ваши стажёры, став врачами, сдадутся под давлением системы государственного здравоохранения и не удержатся в рамках EBM? Нет, пока наоборот. Я вижу, как мои стажёры становятся хорошими врачами, и даже обучают собственных стажёров, передавая принципы докмеда всё дальше и больше. Я очень рассчитываю на эффект этой цепной реакции. Показываю молодым врачам, как надо, они учат следующих. Пациентам тоже показываю, какой может и должна быть медицина. Конечно, это небыстрый процесс. Никто не скажет, сколько времени нужно, чтобы всё российское здравоохранение перестроилось на докмед-рельсы. Но я делаю всё, что могу. У ваших бывших стажёров уже свои стажёры? Вы, получается, дедушка российского докмеда. Какой я дедушка, мне 17 лет! На самом деле, прикольная формулировка, я не смотрел под таким углом. Вы и врач, и медицинский директор сети клиник, и приём ведёте, и популяризаторские лекции, и блог ещё. Как вам хватает сил на всё это? У меня ответ только один — я делаю только то, что мне интересно. А всё, что мне неинтересно — я делегирую. Обложился кучей помощников (помощниц, в основном) — и отдал им всю скучную фигню. Когда тебе интересно — у тебя найдутся и время, и энергия. Так, собственно, и происходит. Но, разумеется, бывает, что выдыхаешься. Иногда в воскресенье лежишь, смотришь в потолок, думаешь: «Всё достало, вот так лежал бы и ничего не делал». Но ничего, в понедельник с новыми силами просыпаешься — и дальше молотить. Как вас жена с котом терпят, с таким графиком? Уже никак. Я развёлся почти полгода назад. Тогда к самому интересному. Ваш публичный образ — врача на красной спортивной тачке и в сутенёрской шубе — создаёт впечатление, что вы весьма обеспеченный человек. Это так? Ну, если бы пришлось ещё думать, где сэкономить и заработать на еду, — я бы уже ёбнулся. По части дохода всё в порядке. У меня довольно дорогой приём, нормальная административная зарплата, и что-то капает с сайд-проектов, от книг до публичных лекций. Суммарно — неплохой выхлоп. Но это не было меркантильной целью. Я всегда прежде всего топлю за идею. А к тем, кто увлечён своим делом, часто приходят ещё и деньги. Думаю, так оно и должно работать. Деньги, по-моему, — как вода из крана. Я просто должен знать, что она там есть, и мне не надо думать, не набрать ли ведро про запас, чтоб завтра голову помыть. А эпатажный образ с красным Camaro и дебильной леопардовой шубой — это интервенция в общественное сознание. «Да, глядите, я врач, я молод — но могу себе позволить. Так тоже можно!» Мне вообще со времён института не нравился этот образ российского врача как благородно страдающего нищего интеллигента. Буллшит. Я чётко разделяю свои роли на работе и вне её. В халате и хир.костюме я только во врачебном кабинете. Всё остальное время я не врач. И, да, я пью пиво, ношу дурацкие шмотки, вожу опасную тачку, и, представьте, у меня при этом есть деньги. Врач даже в России может их заработать. Обычно частные клиники зарабатывают на том, что назначают кучу ненужных анализов и процедур. А на чём зарабатывает ваша клиника, если докмед не предполагает лишних назначений? Мы экономим на расходах лаборатории и т. п. — как раз потому, что не назначаем много анализов и прочих ресурсоёмких штук. Плюс, конечно, высокая стоимость приёма. А сколько стоит приём у Никиты Жукова? В Петербурге — 8000 рублей, если записываться за 2 месяца. Если срочно — 10 000. В Москве — 9500. В Воронеже — 4500. А как при этом не рвётся шаблон у клиентов: вы молоды, и врачей на работу берёте молодых, а приём стоит дороже, чем у многих заслуженных светил? Рвётся шаблон поначалу. Подходишь к пациенту, приглашаешь в кабинет — а у него в глазах прямо читается: «Парень, ты права-то получил хотя бы?» Но с приёма 99% людей выходят совершенно довольными, получив то, за чем пришли. Всё решается построением коммуникации с пациентом. Но возраст для врача ведь коррелирует с опытом? Для хирургов — да, количество наработанных часов связано с качеством мануальных навыков. Но невролог должен работать мозгом, прежде всего. Если ты дурак, то ты и в молодости такой, и в старости дураком останешься. Для меня, например, при собеседованиях возраст врача может быть даже отрицательным критерием. К специалисту в годах я буду относиться с большей дотошностью. Да, молодой врач видел и трогал меньше пациентов — в штуках. Но если он не дурак, знает английский, в курсе последних новостей в своей специальности — он гораздо лучше, чем почтенный доктор, который последние 50 лет сидел в своей поликлинике, видел одни и те же случаи и штамповал одни и те же назначения. Как вы относитесь к тому, что врачи стали развивать публичность, страницы в соцсетях? Весьма положительно. Это, с одной стороны, удобно для пациентов — заранее видеть «виртуальный паспорт» врача, понимать, к чему готовиться на его приёме. С другой стороны, для врача это эффективно формирует пациентопоток. Некоторые врачи из моей клиники набрали каких-то 300 подписчиков в своих аккаунтах — но так грамотно выбирают темы и делают контент, что заполняют подписчиками свою запись под завязку. А как руководитель вы поощряете таких медийных личностей, или, наоборот, не любите, что врач тратит ресурс на ведение соцсетей? Если у врача своя база пациентов, которую он наработал своей активностью в соцсетях, — у него всегда полная запись и даже очередь. А это позволяет повышать стоимость консультации. Клинике это выгодно, врачу тоже. Win-win. А не волнуетесь, что он уйдёт в другую клинику — и пациентов уведёт? Обычно, если у врача формируется стабильный поток пациентов — это в основном его заслуга, а не нашей клиники. Поэтому просто стараемся строить взаимовыгодное сотрудничество. Но если он захочет уйти — у нас не рабовладельческий строй. Что нравится в работе? Нравится, что я нашёл хороший баланс. Мне в кайф быть врачом — ощущать, что несу что-то разумное-доброе-светлое. И вроде неплохо справляюсь, судя по количеству довольных пациентов, которые потом меня советуют друзьям и родственникам. Но я бы не вывез приём с утра до вечера каждый день: очень сильно выматывает эмоционально. Поэтому круто, что врачизм занимает у меня только 30% времени. В моей административной деятельности я тоже выбрал себе самое приятное: я пока не готов быть хозяином клиники, который отвечает за всё единолично, а топ-менеджером уже существующей налаженной системы быть круто. Мне доступны ресурсы корпорации, которые дают свободу для креатива. Почти любая моя безумная идея — если она имеет адекватное обоснование — получает и деньги, и персонал, и другие нужные вещи для реализации в течение пары дней. Что в работе не нравится? Тут ещё проще: если мне что-то не нравится — в моей жизни этого нет. Вся неприятная операционная рутина максимально разделегирована между моими помощницами. К примеру, в бумажках-договорах-лицензиях и прочих документах я вообще ничего не понимаю. Я мог бы, наверное, разобраться, но впал бы в депрессию, потратил на это три месяца и всё равно в чём-то налажал. Поэтому сразу направляю это специально обученному человеку. В этом смысле я принял себя :) Ну, могу поныть о том, что у меня нет своего рабочего места. Ну, так я и не такой начальник, которому нужен отдельный кабинет. Я или на приёме, или веду с кем-нибудь переговоры, собеседования — для этого есть переговорка. Ну хоть какие-то трудности или сложности есть?! Сложно бывает договариваться с людьми, с которыми мы не на одной волне. С такими, кто меня не любит за мой «экстремизм» по части докмеда. Я резко за добро и резко против бездоказательных методик и фуфломицинов под лозунгом «А мне помогает!» Из-за этого люди иногда считают меня каким-то фашистом, обижаются и не хотят идти на контакт. Это может иногда замедлять процессы решения каких-то вопросов и вообще мешает работе. Вспомните какие-нибудь смешные или странные случаи из практики? Вот с разными классными примерами из рабочей практики всё плохо. Это как раз из-за моего способа бороться с эмоциональным выгоранием. Забываю пациентов сразу, как только закончен приёмный день. Никого не помню, ни за кого не переживаю. Не то чтобы я бессердечная скотина — пришлось потренироваться. Но я просто хочу быть эффективным врачом максимально долго. Поэтому я во время приёма концентрируюсь на пациенте максимально, не отвлекаюсь ни на компьютер, ни на телефон, записываю на бумагу всё важное из слов пациента и своих мыслей по его поводу. Но как только человек вышел, и зашёл следующий — переворачиваю лист — и всё, выгружаю его из оперативки. А бывают в неврологии какие-нибудь чудесные исцеления: человек пришёл к вам больным — и ушёл абсолютно здоровым? Ну, абсолютно здоровым — вряд ли. Но часто бывает, что человек 10 лет мучился с какой-нибудь хронью, а после нескольких консультаций и грамотной терапии почувствовал себя так же, как было до появления неврологической проблемы. И оказывается, что с их проблемой не обязательно ложиться и ждать смерти. С разными диагнозами можно жить полноценно и прекрасно себя чувствовать. Новые прорывные способы лечения в неврологии появились за последние лет 10? Те же моноклональные тела, например, как и в других отраслях медицины. В неврологии это препараты Аджови, Иринэкс — в РФ зарегистрированы в 2020 году. Дорого, но сегодня это практически лучшее, что есть от мигрени: от 20 000 рублей за инъекцию, не её достаточно делать раз в месяц. От рассеянного склероза придумывают другие моноклональные антитела — но ими пока занимаются только в научно-исследовательских институтах, специализированных центрах. Я их применять для лечения пациентов ещё не могу. Существует ли в неврологии профилактика? Кроссворды разгадывать, например? :) В неврологии нечего особенно профилактировать, к сожалению. Только скучные рекомендации, которые все и так знают: ЗОЖ, нормальное питание, отсутствие вредных привычек и достаточная физическая активность. Кроссворды не помогают. Единственное, что хоть как-то коррелирует со снижением шанса встретить старину Альцгеймера — владение двумя и более языками. Но и это не точно. Как человеку понять, что ему пора к неврологу, тем более, если пора срочно? Для нормального человека — не медика, я имею в виду — любая непривычная боль является поводом дойти до врача. Если никогда ничего в этом месте не болело, и вдруг начало — идите к неврологу: скорее всего, не ошибётесь. Дадите напоследок какой-нибудь полезный совет? Не просто о ЗОЖ, а что-нибудь специфически-неврологическое? Совет будет не то что неврологический, а, скорее, психологический. В утверждении «Все болезни от нервов» — есть доля правды. А в России полностью отсутствует культура посещения специалистов психопрофиля. У нас страна нелеченых психов. Каждого второго хочется отправить на терапию по поводу депрессий, неврозов или тревожных расстройств. И если в общественном сознании появится мысль, что психотерапия — нормально и полезно, это поможет решить не только личные сложности отдельных людей, но и многие социальные проблемы. Ну, и классический вопрос: какие творческие планы на будущее? На подобные вопросы обожаю отвечать ванильной цитаткой: «У самурая нет цели. Есть только путь». Это на самом деле про меня. Горизонт планирования у меня очень короткий. Стараюсь просто быть «в потоке», делать то, что мне нравится, всё время что-то пробовать. Я бы не хотел заканчивать работу врачом, это точно. Но в остальное время я буду делать что-то новое. Может, дозрею до открытия собственной клиники, может, займусь ещё чем-то. В данный момент, например, открываю собственный бар доказательной медицины: с вкусным пивом и научпоп-стендаперами. Недавно EBM.BAR, наконец, начал работать, уже прошли первые «научные стендапы». Ссылка на сайт и инстаграм Никиты Жукова.
невролог
Санкт-Петербург
баланс
если мне что-то не нравится — в моей жизни этого нетПро неврологию, ВСД, докмед и революцию в здравоохранении
Про гастроли, стажёров, бешеный график и секрет продуктивности
Про бабло, медийных врачей, и почему молодой доктор лучше старого
Про кайф быть врачом, борьбу с выгоранием и профессиональную амнезию
Про будущее неврологии, поголовную психотерапию и нездоровое хобби