Лучший опыт

Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Туберкулез других органов (A18)
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61

Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - локализация туберкулеза других органах кроме легкого с множественной лекарственной устойчивостью штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину [3, 4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
A18 Туберкулез других органов
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г. (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
БОИ-большие остаточные изменения;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;
КСТ – костно-суставной туберкулез;
КТ – компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;
УД – уровень доказательности;
GPP – рекомендованная лучшая практика
ИРЛ- Индивидуальный режим лечения
КРЛ- Краткосрочный режим лечения
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид 
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин  
Cm- капреомицин
Am- амикацин
Km- канамицин
Mfx-моксифлоксацин
Pto-протионамид
Cs-циклосерин
Z-приазинамид
E-этамбутол
H-изониазид
 
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Классификация 
по клиническим формам

:

  • туберкулез костей и суставов;
  • туберкулезный остит;
  • туберкулезный синовит;
  • туберкулезный спондилит;
  • туберкулезный коксит;
  • туберкулезный гонит;
  • прочее кости и суставы;
  • туберкулез мочевыделительной системы;
  • туберкулез почек;
  • туберкулез уретры;
  • туберкулез мочеточника;
  • туберкулез мочевого пузыря;
  • туберкулез мочеполовых органов;
  • туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
  • туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
  • туберкулез женских половых органов;
  • туберкулезный сальпингит;
  • туберкулез матки;
  • туберкулез яичника;
  • туберкулез наружных половых органов;
  • туберкулез молочной железы;
  • туберкулез периферических лимфатических узлов;
  • туберкулез органов брюшной полости;
  • туберкулез глаз.

по распространенности процесса [3, 4]:
  • ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
  • распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

по стадии процесса [3, 4]:
  • активная;
  • неактивная (затихания);

последствия

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

  • деформация костей;
  • посттуберкулезный артроз;
  • анкилоз;
  • контрактура;
  • нестабильность позвоночного столба;
  • корешковый синдром;
  • парезы;
  • параличи;
  • нарушения функции тазовых органов;
  • кальцинаты в лимфатических узлах;
  • сморщивание почки;
  • стриктура уретры и мочеточника;
  • микроцистис;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • бесплодие;
  • спаечный процесс.

по наличию осложнений процесса [3, 4]:
  • абсцессы;
  • свищи;
  • неврологические нарушения;
  • контрактура суставов;
  • анкилоз суставов;
  • деформация костно-суставной системы;
  • асцит;
  • перитонит;
  • тотальное поражение яичка;
  • выключение почек;
  • амонорея;
  • микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
  • язва роговицы;
  • катаракта;
  • глаукома;
  • отслойка сетчатки;
  • эндофтальмит;
  • атрофия зрительного нерва.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
 
Диагностические критерии  

Жалобы:
общие:

  • общая слабость, потливость;
  • боли в области пораженного участка;
  • повышение температуры тела.
при туберкулезе костно-суставной системы [1, 3, 4, 6, 7]:
  • слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
  • укорочение и ограничение движений конечностей;
  • наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
  • наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
  • деформация скелета.
при туберкулезном лимфадените [1, 3, 4, 6, 7]:
  • увеличение периферических лимфоузлов;
  • покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.
при туберкулезе почек [1, 3, 4]

:

  • боли в области поясницы;
  • дизурические явления.
при абдоминальном туберкулезе [1, 3, 4]:
  • нарушение аппетита;
  • боли в области живота;
  • дисфункция кишечника.
при генитальном туберкулез [1, 3, 4]:
  • боли внизу живота;
  • нарушения менструального цикла;
при туберкулезе глаз [1, 3, 4]

:

  • покраснение глазных яблок;
  • слезотечение;
  • чувство присутствия инородного тела в глазу;
  • мелькание «мушек» перед глазами;
  • светобоязнь;
  • снижение остроты зрения;
  • искажение предметов.
  • анамнез:
  • сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
  • наличие контакта с больным МЛУТБ (УД – B);
  • нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
  • сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
  • вредные привычки;
  • вредные условия производства;
  • неудовлетворительные материально - бытовые условия.

 
Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

  • бледность кожных покровов;
  • дефицит массы тела;
  • вынужденное положение;
  • поражения целостности кожных покровов;
  • трофические изменения мягких тканей;
  • функционирующие свищи;
  • наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
  • фликтены глаз, задние синехии;
  • помутнения оптических сред глаз;
  • крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
  • изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
  • отек зрительного нерва;
  • отслойка сетчатки;
  • язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
  • нарушения функций мочеполовой системы;
  • нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
  • деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.
пальпация[1, 3, 4, 6, 7]

:

  • уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

 
Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

  • ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
  • Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
  • выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
  • бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.

Инструментальныеисследования[1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:
  • при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
  • фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
  • гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
  • урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
  • при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
  • при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
  • при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
  •  при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
  • при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки. 
  Картина УЗИ

:

  • при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
  • при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
  • при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.

 
Консультации узких специалистов: по показаниям.
 
Диагностический алгоритм [1]:


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита 
Признаки Туберкулезный спондилит Гемангиома тел позвонков Метастатические опухоли Гематогенный остеомиелит тел позвонков
Начало заболевания Малосимптомное, постепенное развитие заболевания Малосимптомное. Малосимптомное. Острое начало
Характерные данные анам­неза Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ. Не выявлены. Не выявлены. Перенесенные неспецифические заболевания, травмы.
Гемограмма СОЭ Ускорение СОЭ. Без изменений. Анемия, лейкопения, ускорение СОЭ. Лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Температура Нет или субфебрильная. Нет. Нет. Гипертермия до 38-40°С.
Признаки на рентгенограмме и КТ Деструкция тел двух смежных или более позвонков, снижение высоты тел позвонков, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, остеопороз, значительное сужение межпозвоночного пространства. Изменение костной структуры по типу «вздутия» тела позвонка. Обычно поражаются единичные позвонки (моноспондилит) без сужения межпозвонковой щели и без вовлечения паравертебральных мягких тканей. Деструкция по типу «лизиса» тела одного или несколько не смежных тел позвонков, возможно с вовлечением паравертебральной или эпидуральной мягкой ткани.
 		 Деструкция тела одного, двух или нескольких смежных позвонков.
На фоне выраженного остеопороза отмечаются очаги или линии остеосклероза, паравертебральные и эпидуральные абсцессы.
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов
Признаки Туберкулез суставов. Гнойные заболевания суставов. Асептический некроз головки бедренной кости (Болезнь Пертеса). Острый суставной ревматизм.
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, перенесенный туберкулез в прошлом. Перенесенные неспецифические заболевания, травмы. Контакт не установлен. Перенесенные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Начало заболевания Малосимптомное. Острое или подострое. Малосимптомное Чаще острое
Интоксикация Умеренная. выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела. Нет. Нет.
Объем поражения В пределах одного сустава. В пределах одного сустава. Двустороннее поражение. Несколько суставов.
Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ Возможно без изменений. Возможно без изменений.
Признаки на рентгенограмме и КТ На фоне сужения суставной щели и локального остеопороза, часто встречается контактная деструкция головки бедра и крыши вертлужной впадины. Исчезновение рентгеновской суставной щели, подхрящевой зоны головки бедра и вертлужной впадины, утолщение суставной сумки, смещение головки бедра вверх и наружу, остеопороз.
В дальнейшем явления нарастают, особенно усиливаются явления остеопороза.		 Суставная щель сохранена, контуры головки бедра сплющены. возможны склеротические изменения, признаки фрагментации головки бедра. Сужение суставной щели, диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей,
кальцификаты.
 
 
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов
Признаки Туберкулезный
лимфаденит		 Неспецифический
лимфаденит		 Лимфогранулематоз
или болезнь Ходжкина
Начало заболевания Малосимптомное. Острое Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовы- делителями. Фурункул, панариций, карбункул, тромбофлебит или любая другая гнойная рана.  Неизвестно.
Симптомы лимфаденита Безболезненно, возникает общая слабость, возможно недомогание, повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Тупая или ноющая головная боль, возникает общая слабость, возможно недомогание, фебрильная температуры тела. Безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления увеличенные лимфоузлы, слабость, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса (более 10% массы тела за 6 и менее месяцев).
Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лейкопения, лимфоцитопения.
Локализация Шейные, подчелюстные. Шейные, подмышечные паховые. Шейные, паховые.
Цитология Лимфоидные, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с округлыми мономорфными ядрами. Обилие нейтрофилов с различной степенью выраженности дегенеративных изменений (вакуолизация, цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер). Лимфоидные элементы разной степени зрелости, плазмоциты, эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, МФ, клетки эндотелия синусов, эпителиоидные клетки, фибробласты.
Гистология Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с казеозным распадом. Нейтрофилы с различной степенью выраженности, признаками гиперплазии лимфойдной ткани. Классическая клетка Рид-Штернберга - двухядерная или с ядром из двух долей. Каждое ядро или ядерная доля содержит крупное эозинофильное ядрышко с просветлением вокруг - так называемый "глаз совы".
 
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости
Признаки Абдоминальный туберкулез Острый живот Кишечная непроходимость
Начало заболевания Медленно. Острое. Острое.
Характерные данные анамнеза Лимфогенный, гематогенный или контактный, иногда развивается милиарный. Наличие камней в желчном пузыре, дискинезия желчных путей и дуоденостаз, хронические заболевания поджелудочной железы и т.д. Спаечный процесс, врожденные аномалии (фиксированный дивертикул Меккеля, аномалии поворота кишечной трубки), обильный прием пищи.
Симптомы лимфаденита Бессимптомное течение, либо протекает по типу дискинезии кишечника с нарастанием симптомов туберкулёзной интоксикации, похудание, истощение, метеоризм, стойкая субфебрильная температура. Боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела. Схваткообразные боли, довольно резкие, постоянно нарастающие, вначале в зоне кишечной непроходимости, не имеет постоянной локализации, затем по всему животу, переходит постоянные и тупые, в терминальную фазу практически исчезает.
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Диагностика Лапароскопия с биопсией Лапаротомия с биопсией. Лапаротомия с биопсией
Гистология Туберкулезное воспаление. Не характерно. Не характерно.
Бактериология БК (+). Отрицательный. Отрицательный.
 
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
Признаки Туберкулез почек Неспецифический пиелонефрит Опухоли почек
Начало заболевания Малосимптомное. Острое. Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовы- делителями.  Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевании. Отсутствует контакт с туберкулезными   больными.
Симптомы  Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, болезненное мочеиспускание при сочетанном поражении мочеточника и мочевого пузыря, возникает субфебрильная температуры тела. Острые или тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температуры тела, иногда озноб. Боли в проекции почек, гематурия,    возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ.
УЗИ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей. Полости отсутствуют,
отмечаются образования-плюс ткань.
КТ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей. Полости отсутствуют, отмечаются образования-плюс ткань.
Микроскопическое мочи на БК Положительный. Отрицательный. Отрицательный.
Результат неспецифического лечения Отрицательный. Положительный. Отрицательный.
             
 
Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы
Признаки Туберкулез почек Неспецифический пиелонефрит Опухоли почек
Начало заболевания Малосимптомное. Острое. Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовыделителями. Мочекаменная болезнь, камневыделитель, частые простудные заболевания. Отсутствует контакт с туберкулезными больными.
Симптомы Боли в проекции почек гематурия,возможно гипертония, болезненное мочеиспускание  при сочетанном поражении   мочеточника и мочевого пузыря, возникает общая слабость, недомогание, повышение субфебрильная температуры тела. Острые тупые боли в проекции почек, возможно недомогание, высокая температура тела, иногда озноб. Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ.
УЗИ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей. Полости отсутствуют,
отмечаются образование-плюс ткань.
КТ Наличие полостей при кавернозных формах. Отсутствие полостей. Полости отсутствуют, отмечаются образования плюс ткань.
Бактериоскопия на БК Положительный. Отрицательный. Отрицательный.
Результат неспецифического лечения Отрицательный. Положительный. Отрицательный.
 
Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря
Признаки Туберкулез мочевого пузыря Неспецифический цистит Опухоли   мочевого пузыря
Начало заболевания Умеренные дизурические признаки. Острые дизурические признаки. Малосимптомное.
Характерные данные анамнеза Возможный контакт с больными бактериовы- делителями. Камневыделитель, частые простудные заболевания. Отсутствует контакт с туберкулезными   больными.
Симптомы Боли в проекции мочевого пузыря гематурия, болезненное мочеиспускание. Острые или тупые боли в проекции мочевого пузыря и почек, возможно недомогание. Боли в проекции почек, гематурия, возможно гипертония, потеря веса.
Гемограмма, СОЭ Ускорение СОЭ. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Ускорение СОЭ.
УЗИ Уменьшение обьема мочевого пузыря, уплотнение стенки мочевого пузыря. Обьем мочевого пузыря не меняется. Деформация мочевого пузыря, наличие образования-плюс ткань.
Бактериоскопия мочи на БК Положительный. Отрицательный. Отрицательный.
Результат неспецифического лечения Отрицательный. Положительный. Отрицательный.
 
Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов
Клинические особенности Туберкулезные увеиты Герпетические увеиты
В анамнезе связь с инфекционным заболеванием Редко. Часто.
Чувствительность роговицы Сохранена. Снижена.
Характер преципитатов Крупные «сальные», треугольной формы в нижнем сегменте. Крупные «сальные» преципитаты полиморфные в центральной части.
Хориоретинальные очаги Изолированные, округлые с выраженной пигментацией. Различной формы, сливного характера и слабой пигментацией.
Результаты туберкулиновых проб Положительный. Отрицательный.
 
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов
Клинические особенности Хориоретинопатия Туберкулезные хориоретиниты
Преимущественное поражение Двустороннее. Одностороннее.
Особенности очагов Сливные, ландкартообразные, перипапилярные. Изолированные, округлые, макулярные и парамакулярные.
Эффективность пробного лечения Отсутствие терапевтического эффекта. Терапевтический эффект.
Результаты туберкулиновых проб Отрицательный. Положительный.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Клофазимин ( Clofazimine)
Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Имипенем (Imipenem)
Канамицин (Kanamycin)
Капреомицин (Capreomycin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Линезолид (Linezolid)
Меропенем (Meropenem)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Пара-аминосалициловая кислота (Para-aminosalicylic acid)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Протионамид (Prothionamide)
Циклосерин (Cycloserine)
Циластатин (Cilastatin)
Этамбутол (Ethambutol)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
  1. Краткосрочный режим лечения:
  • Интенсивная фаза: 4-6 месяцев Cm/Am/Km,Mfx400-800 мг,Cfz, Pto(Cs), Z, E, H(высокие дозы);
  • Поддерживающая фаза: 5 месяцев Mfx, Cfz, Pto(Cs), Z, E.
 
  1. Стандартный режим лечения:
  • интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E); 
  • поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
 
  1. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z,  E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.
Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.
Всем пациентам которые получают специфическое лечение по туберкулезу  оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01. 
 
Таблица.  Построение схемы ИРЛ
  Шаги построения  схемы ИРЛ
1 Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилин и линезолид
2 Включение в схему клофазимина и циклосерина
 3 Включение для формирования полного режима лечения  и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов:
- этамбутол
- деламанид
- пиразинамид
- имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем)
- иньекционные ПТП
- протионамид
-ПАСК
 
Таблица– 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов.
Препараты Суточная дозировка* 30-35 кг 36-45 кг 46-55 кг 56-70 кг >70 кг
 
Пиразинамид 20–30 мг/кг один раз в день 800-1000 мг 1000 мг 1000-1200 мг 1500-1600 мг 2000 мг
Этамбутол 15–25 мг/кг один раз в день 600 -800 мг 800 мг 1000-1200 мг 1200-1 600 мг 1600 -2000 мг
Левофлоксацин Менее 30 кг 500 мг один раз в день 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг 1000 мг
Моксифлокса цин 400 мг один раз в день при индивидуальном режиме 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг
400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме   400 мг   800 мг  
Канамицин**
 		 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Амикацин** 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Капреомицин 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Протионамид 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 750 мг 750 мг 1000 мг
Циклосерин 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 500-750 мг 750 мг 750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота 1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема 8 г 8 г 8 г 8 г 8–12 г
Бедаквилин 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид 100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно.
При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг,  более  50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид 600 мг один раз в день 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг
Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)		 Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции  имипенема 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг
Имипенем/
Циластатин		 1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем 1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза Изониазида
(в соответствии с весом при КРЛ)		 < 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения
Пиразинамид Пиразинамид внутрь
Этамбутол Этамбутол внутрь
Фторхинолоны Левофлоксацин внутрь
Фторхинолоны Моксифлокса цин внутрь
Аминогликозиды
 		 Канамицин
 		 парентерально
Аминогликозиды Амикацин парентерально
Аминогликозиды Капреомицин парентерально
Тиоамиды Протионамид внутрь
Другие группы Циклосерин внутрь
Другие группы Парааминосали циловая кислота внутрь
диарилхинолины Бедаквилин внутрь
Деламанид Деламанид внутрь
Другие группы Клофазимин внутрь
Линезолид Линезолид внутрь
Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)		 внутрь
Имипенем/
Циластатин		 Имипенем/
Циластатин		 парентерально
Карбапенемы Меропенем парентерально
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
  • после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
  • контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
  • при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ.
 
 Индикаторы эффективности лечения:
  • склерозирование очагов деструкций;
  • закрытие свищей в органах;
  • полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем. 

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение  оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается  отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
 
Физиолечение:
  • УЗТ постинъекционных инфильтратов, мышц спины;
  • электростимуляция мочевого пузыря;
  • электростимуляция нижних конечностей;
  • электрофорез через глазные ванночки
  • электростимуляция спинного мозга;
  • ЛФК (для разработки костно-суставной системы);
  • массаж (для разработки костно-суставной системы).
 
Медикаментозное лечение
  1. Краткосрочный режим лечения:
  • Интенсивная фаза: 4-6 месяцев Cm/Am/Km,Mfx400-800 мг,Cfz, Pto(Cs), Z, E, H(высокие дозы);
  • Поддерживающая фаза: 5 месяцев Mfx, Cfz, Pto(Cs), Z, E.
 
  1. Стандартный режим лечения:
  • интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E); 
  • поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
 
  1. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z,  E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.
Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.
 
Таблица- 5. Шаги построения  схемы ИРЛ
1 Обязательное включение в режим лечения следующих трех препаратов (за исключением случаев, когда они не могут быть использованы) из группы А: фторхинолоны, бедаквилини линезолид
2 Включение в схему клофазимина и циклосерина
 3 Включение для формирования полного режима лечения  и, в тех случаях, когда вышеуказанные препараты не могут быть использованы следующих препаратов:
- этамбутол  
- деламанид
- пиразинамид
- имипенем-циластатин с амоксициллин-клавулановойкислотой (меропенем)
- иньекционные ПТП
- протионамид
-ПАСК

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Пиразинамид Пиразинамид внутрь B
Этамбутол Этамбутол внутрь B
Фторхинолоны Левофлоксацин внутрь B
Фторхинолоны Моксифлокса цин внутрь B
Аминогликозиды
 		 Канамицин
 		 парентерально B
Аминогликозиды Амикацин парентерально B
Аминогликозиды Капреомицин парентерально B
Тиоамиды Протионамид внутрь B
Другие группы Циклосерин внутрь B
Другие группы Парааминосали циловая кислота внутрь B
диарилхинолины Бедаквилин внутрь B
Деламанид Деламанид внутрь B
Другие группы Клофазимин внутрь B
Линезолид Линезолид внутрь B
Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы

 Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)		 внутрь С
Имипенем/
Циластатин		 Имипенем/
Циластатин		 парентерально С
Карбапенемы Меропенем парентерально С
 
Таблица – Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6]
Препараты Суточная дозировка* 30-35 кг 36-45 кг 46-55 кг 56-70 кг >70 кг
 
Пиразинамид 20–30 мг/кг один раз в день 800-1000 мг 1000 мг 1000-1200 мг 1500-1600 мг 2000 мг
Этамбутол 15–25 мг/кг один раз в день 600 -800 мг 800 мг 1000-1200 мг 1200-1 600 мг 1600 -2000 мг
Левофлоксацин Менее 30 кг 500 мг один раз в день 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг 1000 мг
Моксифлокса цин 400 мг один раз в день при индивидуальном режиме 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг 400 мг
Канамицин
 		 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Амикацин 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Капреомицин 15–20 мг/кг один раз в день 500 мг 500 -750 мг 750-1000 мг 1000 мг 1000 мг
Протионамид 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 750 мг 750 мг 1000 мг
Циклосерин 15-20 мг/кг 500 мг 500 мг 500-750 мг 750 мг 750 -1000 мг
Парааминосали циловая кислота 1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема 8 г 8 г 8 г 8 г 8–12 г
Бедаквилин 400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид 100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно.
Линезолид 600 мг один раз в день 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг 600 мг
Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)		 Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции  имипенема 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг 250 мг
Имипенем/
Циластатин		 1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем 1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
 
Хирургическое вмешательство:
Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):
туберкулезный спондилит:
  • абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.
туберкулезный коксит:
  • болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
туберкулезный гонит:
  • болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
туберкулез прочих костей:
  • болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
туберкулезный лимфаденит:
  • абсцессы, свищи, болевой синдром.
туберкулезный лимфаденит:
  • воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.
туберкулез почек:
  • выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.
туберкулезный орхоэпидидимит:
  • болевой синдром, абсцесс, свищи.
 туберкулез мочеточника:
  • болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.
 туберкулез мочевого пузыря:
  • болевой синдром, гематурия, микроцистис.
туберкулез уретры:
  • болевой синдром, гематурия, стриктура.
туберкулез семьявыносящего протока:
  • бесплодие, стриктура.
 
Противопоказания к операции:
  • легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
  • ИМТ до 40-50% от нормального веса;
  • тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм.
  • острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
 
Туберкулезный спондилит:
виды операций:
  • абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника;
  • абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез;
  • абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез титановой сеткой МЕШ;
  • абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, декомпрессия спинного мозга;
  • фистуллоэктомия, секвестрнекрэктомия, позвоночника.
послеоперационные осложнения:
  • свищи;
  • расхождения швов;
  • абсцессы.

Туберкулезный коксит:
виды операций:
  • артротомия, некрэктомия тазобедренного сустава;
  • артротомия, экономная резекция и артродез тазобедренного сустава;
  • фултуллоэктомия, некрэктомия тазобедренного сустава.
послеоперационные осложнения:
  • свищи;
  • расхождения швов;
  • абсцессы.

Туберкулезный гонит:
виды операций:
  • артротомия, некрэктомия коленного сустава;
  • артротомия, экономная резекция и артродез коленного сустава;
  • фултуллоэктомия, некрэктомия коленного сустава.
послеоперационные осложнения:
  • свищи;
  • расхождения швов;
  • абсцессы.

Туберкулез прочих костей:
виды операций:
  • остеотомия при туберкулезе трубчатых костей;
  • фистулэктомия, некрэктомия прочих костей;
  • абсцессотомия, некрэктомия прочих костей.
послеоперационные осложнения:
  • свищи;
  • расхождения швов;
  • абсцессы.

Туберкулез периферических лимфоузлов:
виды операций:
  • иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

Туберкулез почек
виды операций:
  • нефроэктомия (МКБ 9 – 55.50);
  • нефруретерэктомия (МКБ 9 – 55.51).
послеоперационные осложнения:
  • кровотечения,
  • послеоперационные свищи;
  • расхождения швов.

Туберкулезный орхоэпидидимит:
виды операций:
  • эпидидимэктомия (МКБ 9 – 63.92);
  • орхоэпидимэктомия (МКБ 9 – 62.30);
  • резекция яйчка и придатка (МКБ 9 – 62.20).
послеоперационные осложнения:
  • кровотечения,
  • свищи;
  • расхождения швов.

Туберкулез мочеточника:
виды операций:
  • уретероцистонеопластика (МКБ 9 – 57.19);
  • уретерокутанеопластика (МКБ 9 – 56.76);
  • нефростома (МКБ 9 – 55.02).
послеоперационные осложнения:
  • кровотечения,
  • свищи;
  • расхождения швов.

Туберкулез мочевого пузыря:
виды операций:
  • энтероцистопластика (МКБ 9 – 57.85);
  • нефростома (МКБ 9 – 55.02).
послеоперационные осложнения:
  • кровотечения,
  • свищи;
  • расхождения швов.

Туберкулез уретры:
виды операций:
  • пластика уретры (МКБ 9 – 58.47);
  • эпицистостомия (МКБ 9 – 57.08).
послеоперационные осложнения:
  • кровотечения,
  • свищи;
  • расхождения швов.

Туберкулез семявыносящий протока:
виды операций:
  • фунукулэктомия (МКБ 9 – 63.09);
  • вазоорхоаностомоз (МКБ 9 – 63.83).
послеоперационные осложнения:
  • кровотечения;
  • свищи;
  • расхождения швов.
 
Дальнейшее ведение
  •  после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
  • контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
  • при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
  • склерозирование очагов деструкций;
  • закрытие свищей в органах;
  • полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем. 

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации [1, 2, 5]:

  • внелегочный туберкулез у детей;
  • внелегочный туберкулез с осложнениями у взрослых;
  • побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);
  • дифференциальная диагностика внелегочного туберкулеза.

 
 Показания для экстренной госпитализации: не проводится

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 "Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу". 2) Васильев А.В. внелегочный туберкулез руководства для врачей. Россия, Санкт-Петербург 2000 г. 3) Левашев Ю.Н. Репин Ю.М. руководства по легочному и внелегочному туберкулезу. Россия, Санкт-Петербург 2006 г. 4) Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. Практическое руководство под редакции М.И. Перельмана и Ю.Н.Левашова.- М.: Медицина и жизнь, 2002. 60 с. 5) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control; NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 England and Wales. 6) Костно-суставной туберкулез //Монография под. редакции Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза.- М.: Медицина и жизнь, 2003.- 294 с. 7) Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза //Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю.Н.Левашева, проф. А.Ю.Мушкина. СПб. 2008. 8) Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинно-мозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003. 9) Tuli S.M. General principles of osteoarticular tuberculosis Clin. Orthop. Rel.Res. 2002. №398. p. 11 -19. 10) Руководство по контролю над туберкулезом /Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Астана, 2008. 257с. 11) Лечение туберкулеза рекомендации. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2011 (WHO/HTM/TB/2009/420.) 12) Руководство по программному введению лекарственно-устойчивого туберкулеза Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2007 (WHO/HTM/TB/2007/310.) 13) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в республике Казахстан //Под редакцией проф. Исмайлова Ш.Ш. Алматы, 2009. 106с. 14) Руководство по инфекционному контролю над туберкулезом в Казахстане // Методические рекомендации, Алматы – 2012 – С.32. 15) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control/ NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011. 16) Working Group of the Clinical practice guideline on the DIAGNOSIS? Treatment and Prevention [trunc]. Clinical practice guideline on the diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis. Madrid (Spain): agency for Health Quality and Assessment of Catalonia (AQuAS); 2010. 17) The use of bedaquiline in the treatment of multidrug- resistant tuberculosis. // WHO. June 2013. 18) The use of bedaquiline in the treatment of multidrug- resistant tuberculosis. // WHO. October 2014. 19) Policy implementation package for new TB drug introduction.//WHO. 2014. 20) Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.// WHO.2015 21) WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis// WHO. 2016. 22) https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/166/pdf/166.pdf

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

  1. Туткышбаев Серик Оспанович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР заведующий отделением хирургического лечения внелегочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
  2. Асканбай Ердикасим  Абдимомынулы – РГП на ПХВ Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, врач-хирург.
  3. Аманжолова Лайля Кусаиновна кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, врач-хирург
  4. Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ Национальный центр проблем туберкулеза МЗСР, медицинский директор
  5. Калиева Мира Маратовна- АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», клинический фармаколог.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
Исаева Амангул Габдулхакимовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиопульмонологии АО «Национальный медицинский университет».
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 

Прикреплённые файлы

1. ( Внелегочный_туберкулез_МЛУ.pdf )

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Внелегочный туберкулез
Внелегочный туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью