Лучший опыт

ВИЧ-инфекция у детей

ВИЧ-инфекция у детей

ВИЧ-инфекция у детей

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21), Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ] (R75)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»

ПРИЛОЖЕНИЕ 14
к приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у детей
Шифр В20-В24, Z21, R75

Определение
Антиретровирусная терапия (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности. ВИЧ-инфекция – хроническое медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое ВИЧ, протекающее со специфическим поражением иммунной системы, приводящее к появлению вторичных инфекционных или опухолевых заболеваний и развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД).

Код (коды) по МКБ-10 (подробно в Приложении 1):
B20–В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

Пациенты в стабильном состоянии.
Согласно ВОЗ, пациенты на фоне АРТ находятся в стабильном состоянии с учетом следующих критериев: АРТ в течение 1 года, отсутствие активных заболеваний или беременности, хорошее понимание необходимости пожизненного проведения терапии и доказательства успешного лечения (при двух определениях уровень вирусной нагрузки ниже 1000 копий/мл).

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом МЗ КР № 903 от 10.10.2017 г.

Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция, профилактика, диагностика, лечение и уход при различных клинических ситуациях

Название документа
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции

Этапы оказания помощи
1-3 уровни системы здравоохранения

Целевые группы
Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Клинические протоколы применимы
К пациентам с ВИЧ-инфекцией, представителям ключевых групп населения и общему населению

Клиническая картина

Cимптомы, течение

4. Клинические стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ у детей:

Клиническая стадия 1
  • бессимптомное течение;
  • персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
 
Клиническая стадия 2
  • персистирующая гепатоспленомегалия неясного происхождения;
  • зудящая папулезная сыпь;
  • распространенная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (множественные бородавки);
  • распространенный молюск;
  • онихомикозы;
  • рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта;
  • линейная эритема десен;
  • ангулярный хейлит;
  • необъяснимое увеличение околоушных слюнных желез;
  • опоясывающий лишай;
  • бессимптомная лимфоидная интерстициальная пневмония;
  • рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит).
 
Клиническая стадия 3
  • умеренные необъяснимые нарушения питания, плохо поддающиеся стандартному лечение;
  • туберкулез легких;
  • туберкулез периферических лимфоузлов;
  • необъяснимая хроническая диарея (14 дней и более);
  • необъяснимая упорная лихорадка (выше 37,5оС перемежающаяся или постоянная, дольше месяца);
  • постоянный кандидозный стоматит (у детей старше 6 недель);
  • кандидоз рта (у детей старше 2 месяцев);
  • волосистая лейкоплакия полости рта;
  • острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит;
  • тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;
  • хронические поражения легких, обусловленные ВИЧ-инфекцией, включая бронхоэктазы;
  • клинически выраженная лимфоидная интерстициальная пневмония;
  • необъяснимая анемия (гемоглобин <80г/л) или нейтропения – число нейтрофилов <0,5х109л), или постоянная тромбоцитопения (<50х109л).

 
Клиническая стадия 4

  • необъяснимое тяжелое истощение, задержка роста или выраженные нарушения питания, не поддающиеся стандартному лечению;
  • пневмоцистная пневмония;
  • рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции, кроме пневмонии (например, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит);
  • хроническая ВПГ-инфекция (герпес губ и полости рта или кожи длительностью более месяца, либо висцеральный любой локализации);
  • внелегочный туберкулез, включая туберкулез внутригрудных лимфоузлов и туберкулезный плеврит;
  • саркома Капоши;
  • кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов или легких);
  • токсоплазменный энцефалит (кроме новорожденных);
  • ВИЧ-энцефалопатия;
  • ЦМВ-инфекция (ретинит или поражение других органов), развившаяся у ребенка старше 1 месяца жизни;
  • внелегочный криптококкоз, включая криптококковый менингит;
  • диссеминированный глубокий микоз (например, внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, пенициллиоз);
  • хронический криптоспоридиоз (с диарейным синдромом);
  • хронический изоспороз;
  • диссеминированная инфекция, вызваниая атипичными микобактериями;
  • лимфома головного мозга или В-клеточная неходжкинская лимфома;
  • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • ВИЧ-кардиомиопатия или ВИЧ-нефропатия

Диагностика

5. Оценка состояния ВИЧ-положительного ребенка до начала АРТ

Первичное обследование

  • Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции
  • решение вопроса о проведении профилактических мероприятий – назначение котримоксазола (ТМП/СМК) и изониазида,
  • предоставление консультирования и поддержки ВИЧ- положительному ребенку и его родителям.
 Клиническое обследование
  • Оценка физического развития: вес, рост в любом возрасте и окружность головы (до 2-х летнего возраста). Задержка физического развития – один из самых частых симптомов у ВИЧ-  положительных детей.
  • Оценка психомоторного и умственного развития;
  • Оценка психологического состояния родителей и ребенка;
  • Собрать анамнез вскармливания (вид и количество пищи, аппетит, длительность кормлений, проблемы при кормлении);
  • Оценить общие санитарные условия, наличие холодильника для хранения лекарств, наличие безопасной питьевой воды;
  • Собрать анамнез получения ребенком антиретровирусных препаратов (АРВП), включая препараты, которые принимала мать с целью ППМР;
  • Оценить текущие симптомы, чтобы определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции;
  • Выявить оппортунистические инфекции и ко-инфекции (туберкулез, гепатиты В и С).
Лабораторное исследование
  • Определение числа лимфоцитов СD4 (абсолютное число, у детей <6 лет еще и процентное содержание числа лимфоцитов);
  • Определение вирусной нагрузки (ВН) до начала АРТ,
  • Провести тест на беременность у девочек-подростков (при необходимости);
  • Общий анализ крови;
  • Биохимический анализ крови (при необходимости, с учетом клинической симптоматики) и др.
Поддержка питания
  • При бессимптомном течении инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.
  • У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также у детей, выздоравливающих после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы. Содержание белка не обязательно повышать более нормы в сбалансированном рационе (12-15% калорийности рациона.)
  • Детям с высоким риском дефицита витамина A (дети с тяжелыми инфекциями или выраженной белково-энергетической недостаточностью) показаны препараты этого витамина.
  • У детей с тяжелой диареей нередко имеется обратимая лактазная недостаточность, поэтому рекомендуются низколактозные смеси согласно возрасту ребенка и исключение цельного коровьего молока.
  • У детей с непереносимостью белка коровьего молока рекомендуется использовать специальные молочные смеси и молоко, не содержащее белок коровьего молока.
 
6. Диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне до начала АРТ:
  • ОАК (гемоглобин, подсчет тромбоцитов и эритроцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);
  • ОАМ;
  • биохимические показатели функции печени (АлАТ, АсАТ, билирубин);
  • холестерин, ЛПВП, ЛПНП;
  • ИФА на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);
  • ИФА на сифилис у подростков по показаниям;
  • тест на беременность у девочек-подростков по показаниям;
  • сывороточный креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ);
  • рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
  • ЭКГ (по показаниям);
  • УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);
  • Gen-Хpеrt (согласно алгоритма диагностики ТБ), микроскопия мазка мокроты.
 
Предварительный диагноз:                                                                                   
(клиническая стадия по ВОЗ c указанием всех оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний)
 
Обоснование диагноза:                                                                                            

7. План ведения:
 
  1. Проведение послетестового консультирования при ВИЧ-инфекции.
  2. Полное обследование.
  3. Консультирование о соблюдении конфиденциальности (УК КР, Статья № 145 «Разглашение врачебной тайны»).
  4. Консультирование об ответственности за заражение ВИЧ (УК КР, Статья № 117).
  5. Консультирование о раскрытии статуса перед своим половым партнером и приглашение на обследование на ВИЧ.
  6. Консультирование по оценке готовности к АРТ.
  7. Консультирование по формированию приверженности к АРТ.
  8. Консультирование о побочных эффектах АРТ и эффективности лечения.
  9. Выявление показаний для профилактической терапии ОИ (ПТИ, ПТК и др.).
  10. Консультирование о профилактике ОИ (критерии назначения и отмены ПТИ и ПТК и мониторинг уровня приверженности).
  11. Оценка потребности в услугах ухода и поддержки (социальная, правовая, психологическая поддержка и др.).
  12. Дата следующего визита.
 
7.1. Подготовка ВИЧ-позитивных лиц к АРТ.
 
Перед началом АРТ необходимо:
  • провести подробное обсуждение желания и готовности (Приложение 14.2) пациентов начать АРТ, получить информированное согласие на проведение АРТ (Приложение 14.3);
  • при готовности начать АРТ обсудить режим лечения АРВ-препаратами, дозировок, графика приема, возможных преимуществ, возможных нежелательных эффектов, необходимого наблюдения и мониторинговых визитов;
  • провести оценку статуса питания пациента (Приложение 14.4) и сопутствующих заболеваний;
  • выяснить прием других лекарственных препаратов, для того чтобы оценить возможные взаимодействия, противопоказания и коррекции дозы;
  • если имеются проблемы психического здоровья или злоупотребления наркотиками, или же другие потенциальные факторы, препятствующие началу АРТ или приверженности лечению, следует предоставить ему необходимую поддержку сообщества и членов социальной группы и через определенные интервалы повторно оценивать его готовность начать АРТ;
  • обратить внимание пациента на то, что многие нежелательные эффекты носят временный характер или могут контролироваться, и что АРВ-препараты, ассоциирующиеся с нежелательными эффектами, могут быть заменены на другие.
  • лицам, начинающим АРТ, следует дать рекомендации относительно безопасного секса, в частности, использования презервативов, и относительно необходимости избегать других рискованных действий, например, использования общих инъекционных материалов, для того чтобы предотвратить передачу ВИЧ другим людям.

 
8. Показания для консультации специалистов:

  • Специалист ЦПБС: признаки/подозрение на неэффективность АРТ, смена схемы АРТ;
  • Инфекционист: признаки/подозрение на оппортунистические инфекции, вирусный гепатит;
  • Фтизиатр: признаки/подозрение на туберкулез, МАК-комплекс;
  • Невропатолог: признаки/подозрение на криптококковый менингит, ВИЧ- энцефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферической полинейропатии;
  • Психиатр: признаки/подозрение на психическое расстройство, депрессию, ВИЧ- энцефалопатию/деменцию;
  • Психотерапевт (психолог): при психологических проблемах;
  • Офтальмолог: признаки/подозрение на ретинит (исследование глазного дна, особенно при низком числе лимфоцитов СD4<100 клеток/мкл);
  • Кардиолог: признаки/подозрение на кардиомиопатию;
  • Онколог: признаки/подозрение на злокачественное новообразование;
  • Гинеколог: признаки/подозрение на рак шейки матки;
  • Другие специалисты – по показаниям.

Лечение

10. Антиретровирусная терапия
 
10.1. Цели АРТ.
  • Клиническая:
  • улучшение качества и продление жизни пациента;
  • снижение риска развития тяжелых, угрожаемых жизни ОИ и других вторичных заболеваний.
  • Вирусологическая:
  • снижение вирусной нагрузки.
  • Иммунологическая:
  • восстановление функции иммунной системы.
  • Эпидемиологическая:
  • снижение риска передачи ВИЧ другим лицам.

10.2. Когда начинать АРТ у младенцев и детей до 15 лет.
АРТ следует у всех живущих с ВИЧ младенцев и детей до 15 лет, независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ и при любом количестве лимфоцитов CD4.
 
Стадия ВИЧ-инфекции на основе содержания лимфоцитов CD4 или процента CD4 от общего количества лимфоцитов
 
Стадия ВИЧ-
инфекции		 Возраст на момент определения уровня CD4
< 1 года 1 – 5 лет ≥ 6 лет
клеток/мкл % клеток/мкл % клеток/мкл %
1 ≥ 1,500 ≥34 ≥ 1,000 ≥30 ≥ 500 ≥26
2 750–1499 26–33 500–999 22–29 200–499 14–25
3 <750 <26 <500 <22 <200 <14
 
10.3. Схемы АРТ первой линии
 
Категории
пациентов		 Предпочтительные схемы
первой линии		 Альтернативные схемы первой
линии
Дети до 3 лет ABC (или AZT) + 3TC +
LPV/г		 ABC (или AZT) + 3TC + NVP
 
Дети от 3 лет до 10 лет		  
ABC + 3TC + EFV		 ABC + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV (или NVP)
TDF + 3TC (или FTC) + EFV (или NVP)
 
 
Дети от 10 лет до 15 лет		  
 
TDF + FTC + EFVа		 AZTб + 3TC + EFV (илиNVP) TDF + 3TC (или FTC) + NVP АВС + 3ТС+ EFV (или NVP)
TDF (или ABC) + 3TC (или FTC) + DTGв,
TDF (или ABC) + 3TC (или FTC) +
EFV400
а EFV не назначают лицам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе.
б
вместо AZT при анемии или гранулоцитопении (уровень гемоглобина> 90 г/л или количество лимфоцитов > 1000 клеток/мкл) рекомендуется назначать TDF (или ABC).
в
DTG использовать у детей старше 12 лет.
 
Последовательность АРВ-препаратов для новорожденных, начинающих лечение примерно в сроке рождения.
 


10.4. Режимы дозирования лекарственных препаратов в детских формах для младенцев и детей в возрасте 4 недель и старше
 
Наиме-
нование АРВП		 Доза АРВП Доза АРВП в зависимости от массы тела
3,0– 5,9 кг 6,0– 9,9кг 10,0–13,9кг 14,0–19,9кг 20,0–24,9кг
утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер
AZT
(сироп)		 10мг/мл 6мл 6мл 9мл 9мл 12мл 12мл – – – –
NVP
(сироп)		 10мг/мл 5мл 5мл 8мл 8мл 10мл 10мл – – – –
NVP
(таб)		 50мг 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
EFVа
(таб)		 200мг – – – – 1 1,5 1,5
LPV/r
(сироп)		 80/20
мг/мл		 1мл 1мл 1,5мл 1,5мл 2мл 2мл 2,5мл 2,5мл 3мл 3мл
AZT /3TC
(таб)		 60/30мг 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
ABC/3TC
(таб)		 60/30мг 1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
аЭфавиренц не рекомендуется для детей младше 3 лет и массой тела менее 10 кг.
 
10.5. Мониторинг ответа на АРТ и установление неэффективности лечения. Лабораторный мониторинг АРТ.
  • ВН ВИЧ (перед началом АРТ, через 6 и 12 месяцев после начала АРТ, затем каждые 12 месяцев, если пациент на фоне АРТ находится в стабильном состоянии).
  • Количество клеток CD4 (каждые 3-6 месяцев).
  • При постоянном доступе к рутинному тестированию ВН у лиц, находящихся в стабильном состоянии на фоне АРТ, стандартный мониторинг CD4 можно прекратить.
 
Лабораторные показатели Перед началом АРТ  
После начала АРТ
Вирусная нагрузка Х Через 6 мес Через 12 мес Каждые 12 месяцев на фоне стабильного состоянияа
 
Число CD4 лимфоцитов		  
Х		  
Через 6 мес		  
Через 6 мес		 При неопределяемой ВН и стабильном состоянии на АРТ можно не определять; Каждые 6 месяцев, если рутинное определение ВН невозможно
а Согласно ВОЗ, пациенты на фоне АРТ находятся в стабильном состоянии с учетом следующих критериев: АРТ в течение 1 года, отсутствие активных заболеваний или беременности, хорошее понимание необходимости пожизненного проведения терапии и доказательства успешного лечения (при двух определениях уровень вирусной нагрузки ниже 1000 копий/мл).
 
Сроки проведения лабораторных исследований после начала АРТ, в зависимости от назначенных АРВП
 
 
Показатели		 Время после начала АРТ (или назначения нового препарата)
Перед началом
АРТ		 2
недели		 4
недели		 12
недель		 24
недель		 1 год Каждые 3–6 мес Каждые полгода
Общий
анализ крови		 X   X X   X (Х) X
АЛТ X X
(NVP)		 X X
(NVP)		 X
(NVP)		 X (X) X
Холестерин и триглицериды X         (X)   (X)
Креатинин X X (TDF) X X   X (X) X

Х – означает, что исследование показано независимо от используемых АРВ-препаратов;
Х (препарат) - означает, что, исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках АРВ-препарат;
(Х) – означает необязательность исследования
 
10.6. Клинический мониторинг
  • Осмотр пациентов необходимо проводить не реже чем 1 раз в 3 месяца, при этом осуществляют оценку:

- физического развития (определение веса, роста);
- психомоторного развития и неврологических симптомов у детей с энцефалопатией;
- типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).

  • Контроль соответствия дозы АРВП весу и росту ребенка.
  • Коррекция питания при каждом контакте с ребенком и ухаживающим за ним лицом, желательно каждый месяц.
 
11. Клиническая, иммунологическая и вирусологическая неэффективность АРТ (по определению ВОЗ) и решение вопроса о смене схем АРТ.
Неэффективность Определение Комментарии
Клиническая Впервые возникшие или рецидивирующие клинические явления, указывающие на крайне тяжелый или тяжелый иммунодефицит (клиническая стадия 3-4 по ВОЗ, клинические состояния, за исключением ТБ) после 6 месяцев
эффективной терапии.		 Это состояние необходимо дифференцировать от воспалительного синдрома иммунного восстановления, наблюдающегося после начала АРТ.
Иммунологическая До 5 лет
персистирующий уровень CD4
<200 клеток/мкл
Старше 5 лет персистирующий уровень CD4
<100 клеток/мкл		 При отсутствии признаков сопутствующей или недавно перенесенной инфекции, вызывающей транзиторное снижение уровня CD4.
Вирусологическая Вирусная нагрузка выше 1000 копий/мл по данным двух последовательных измерений вирусной нагрузки в течение 3 месяцев с поддержкой
приверженности после первого
тестирования вирусной нагрузки		 Прежде чем можно будет сделать вывод о неэффективности схемы лечения, пациент должен получать АРТ как минимум в течение 6 месяцев
 
12. Виды токсичности, связанные с приемом основных АРВ-препаратов
 
АРВ-
препарат		 Основные типы токсичности Факторы риска Предлагаемая тактика ведения
ABC Реакция
гиперчувствительности		 Наличие аллеля HLA-B*5701 Заменить на AZT или TDF
 AZT Тяжелая анемия,
нейтропения		 КоличествоCD4 ≤200
клеток/мкл		  Заменить на ABC или TDF.
Лактоацидоз и тяжелая
гепатомегалия со стеатозом Липоатрофия, липодис-
трофия, миопатия		  Пролонгированная экспозиция
НИОТ
TDF Острая почечная недостаточность и синдром Фанкони Исходное заболевание почек Сопутствующее использование нефротоксичных препаратов или усиленных ИП  
 
Заменить на AZT или ABC. Не начинать лечение TDF при рСКФ <50 мл/мин
Снижение минеральной плотности костей В анамнезе рахит и патоло- гические переломы.
Дефицит витамина D
Лактоацидоз и тяжелая
гепатомегалия со стеатозом		 Длительное использование
аналогов нуклеозидов Болезнь печени
NVP Гепатотоксичность Тяжелые кожные реакции и реакции гиперчувствительности, включая синдром Стивенса- Джонсона Исходное заболевание печени. Ко-инфекция ВГВ или ВГС. Сопутствующее применение гепатотоксичных препаратов Если гепатотоксичность выражена слабо можно заменить на EFV.
При тяжелой гепатотоксичности или реакциях гиперчувствительности заменить на усиленные ИП.
EFV Стойкое токсическое
влияние на ЦНС (головокружение, бессонница, нарушение сна) или психические симптомы
(тревога, депрессия, спутанность сознания)		 Нарушения психического
статуса в настоящем или в прошлом		 Препарат принимать в
ночное время. Заменить на NVP или LPV/r. При доступности использовать EFV в низкой дозе (400 мг в сутки), DRV/r, ATV/r
Судороги Судороги в анамнезе
Гепатотоксичность Исходное заболевание печени Ко-инфекция ВГВ или ВГС Сопутствующее применение гепатотоксичных
препаратов
Тяжелые кожные реакции и реакции гиперчувствительности Факторы риска неизвестны
Гинекомастия Факторы риска неизвестны
LPV/r ЭКГ отклонения (удлинение интервалов PR и QRS, пируэтная тахикардия) Лица с исходным нарушением сердечной проводимости Врожденный синдром длинного QT-интервала
Гипокалиемия		 Использовать с осторожностью при исходном нарушении проводимости
Гепатотоксичность Исходное заболевание печени Ко-инфекция ВГВ или ВГС Сопутствующее применение гепатотоксичных
препаратов		 Если LPV/r используется в составе АРТ первой линии у детей, заменить на NVP у детей до 3 лет и на EFV у детей 3 лет и старше. У детей старше 6 лет может использоваться ATV/r при доступности.
Панкреатит Выраженная стадия ВИЧ-
инфекции		  
Диарея   Заменить на ATV/r, DRV/r
или ингибиторы интегразы
 
12.1. Замена препаратов в связи с токсическим действием АРВП
  • При развитии лекарственной токсичности или во избежание нежелательных лекарственных взаимодействий может потребоваться замена схемы лечения или одного из компонентов. Слишком поздняя замена препаратов или переход на другую схему лечения может привести к неблагоприятным последствиям и повлиять на приверженность лечению, вызвав преждевременную отмену препарата, развитие резистентности и неудачу лечения (Приложение 14.3).
  • Если требуется прервать прием препарата из-за возникновения тяжелых или угрожающих жизни нежелательных реакций, важно рассмотреть данные о времени полувыведения различных АРВП. Например, если прекращается прием ННИОТ, то использование основной схемы (НИОТ) продлевается на две-три недели. В качестве альтернативного варианта ННИОТ может быть временная замена на усиленный ИП.

 
12.2. Стратегия перехода на схему второй линии


 

12.3. Важнейшие взаимодействия АРВ-препаратов
 
АРВ-
препарат		 Ключевые
взаимодействия		 Проявление
токсичности		 Предлагаемые меры
LPV/r ATV/r, DRV/r, Рифампицин Снижение концентрации
ИП на 72%		 Рифампицин не используется.
Заменить рифампицин на рифабутин
Астемизол и терфенадин Тяжелые и угрожающие
жизни реакции в виде нарушения ритма сердца		 Использовать альтернативный
антигистаминный препарат (лоратадин или цетиризин)
 DTG  Поливалентные катионы, включая Mg, Al, Fe, Ca и Zn  Риск образования хелатных связей Принимать DTG не менее чем за 2 часа до и не менее чем через 6 часов после приема добавок, содержащих поливалентные катионы, в том числе (но не ограничиваясь
перечисленным): поливитаминно-минеральные добавки с содержанием Fe, Ca, Mg или Zn, минеральные добавки, катионсодержащие слабительные и антациды, содержащие Mg, Al, Fe, Ca и Zn.
Мониторинг вирусологической эффективности
EFV Астемизол и терфенадин Тяжелые и угрожающие жизни реакции в виде
нарушения ритма сердца		 Использовать альтернативный антигистаминный препарат
(лоратадин или цетиризин)
 
 
 
 
NVP		 Рифампицин Снижается сывороточная
концентрация NVP на 58%		 Заменить NVP на EFV
Астемизол и терфенадин Тяжелые и угрожающие
жизни реакции в виде нарушения ритма сердца		 Использовать альтернативный
антигистаминный препарат (лоратадин или цетиризин)
Итраконазол и кетоконазол Снижение концентрации противогрибковых препаратов до субтерапевтического
уровня		 Использовать альтернативный противогрибковый препарат (флуцитозин или флуконазол)
(https://arvt.ru

)
 
13. Схемы АРТ второй линии
 
Группа пациентов Неудачная схема первой линии Предпочтительная
схема второй линии		 Альтернативная схема второй линии
 
Дети до 3 лет		 ABC (или AZT) + 3TC + LPV/r AZT (или ABC) + 3TC + RALa Продолжать неэффективную схему на основе LPV/r и перейти на 2 НИОТб +EFV в возрасте 3 лет
ABC (или AZT) + 3TC + NVP AZT + 3TC + ATV/r
или LPV/rв
Дети от 3 до 10 лет ABC + 3TC + LPV/r AZT (или ABC) +
3TC + EFV или RAL		  
2 НИОТб + RALв
AZT + 3TC + LPV/r ABC или TDFб
+3TC+EFV или RAL
ABC (или AZT) + 3TC + EFV (или NVP) AZT (или ABC) +
3TC + ATV/r или LPV/rв		  
2 НИОТб + ATV/rв
Дети от 10 до 15 лет 2 НИОТ + EFV (или NVP)
2 НИОТ + DTGг		 2 НИОТб + ATV/r
или LPV/rв		 2 НИОТб + DRV/rв
a Если RAL недоступен, вносить изменения не рекомендуется. В этом случае следует рассмотреть возможность перехода на схему на основе NVP. В соответствии с одобренным использованием EFV у детей до 3 лет, в качестве альтернативы (в особых случаях) можно рассмотреть схему на основе EFV.
б TDF может применяться только у детей старше 2 лет.
вATV/r может использоваться в качестве альтернативы LPV/r у детей старше 3 месяцев.
г DTG использовать у детей старше 12 лет
 
14.  Схемы АРТ третьей линии
  • Схемы третьей линии должны включать новые препараты с минимальным риском перекрестной устойчивости к ранее использовавшимся схемам, такие как ИИ и ННИОТ второго поколения и ИП.
  • Пациенты с неудачей терапии второй линии, для которых нет новых АРВП, должны продолжить лечение по переносимой схеме.

Обзор вариантов последовательности АРТ первой, второй и третьей линии у детей
Группа пациентов Схемы первой линии Схемы второй линии Схемы третьей линии
 
 
Дети (от 0 до 10 лет)		 2 НИОТ+ LPV/r Дети до 3 лет:
2 НИОТ + RALa		 RAL (или DTG)в + 2
НИОТ
Дети старше 3 лет:
2 НИОТ + EFV или RAL		 DRV/rг + 2НИОТ
2 НИОТ + EFV 2 НИОТ + ATV/rб или
LPV/r		 DRV/rг + RAL (или
DTG)в ± 1–2 НИОТ
 
 
 
Дети от 10 лет до 15 лет		 2 НИОТ + EFV
(или NVP)		 2 НИОТ + ATV/r или LPV/r DRV/ra + DTGб ± 1–2 НИОТ
2 НИОТ + DRV/ra
 
 
2 НИОТ + DTG		 2 НИОТ + ATV/r
или LPV/r		 DRV/ra + 2 НИОТ ±
ННИОТ
2 НИОТ + DRV/r Оптимизация схемы с использованием гено-
типического профиля
а Если RAL недоступен, вносить изменения не рекомендуется. В этом случае следует рассмотреть возможность перехода на схему терапии второй линии на основе NVP. В соответствии с одобренным использованием EFV у детей до 3 лет, в качестве альтернативы (в особых случаях) можно рассмотреть схему на основе EFV.
б ATV/r может использоваться в качестве альтернативы LPV/r у детей старше 3 месяцев.
в RAL может использоваться у детей с неэффективностью терапии второй линии на основе ИП, если DTG недоступен и если RAL не применялся в предыдущих схемах. В настоящее время DTG одобрен только для детей 12 лет и старше, однако продолжаются исследования, направленные на определение дозировки этого препарата у младших детей, и в ближайшее время ожидается, что он будет одобрен для младших возрастных групп.
г DRV/r не следует использовать у детей младше 3 лет.
 
14. Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)
Воспалительный синдром восстановления иммунитета представляет собой спектр клинических проявлений, обусловленных восстановлением функций иммунной системы под действием АРТ. ВСВИ развивается в первые недели или месяцы после начала АРТ, чаще у пациентов с низким исходным уровнем СD4(<15%). Симптомы ВСВИ сходны с симптомами ОИ, которые появляются на фоне быстрого подъема уровня СD4. Самая частая ОИ, активирующаяся при ВСВИ у детей - туберкулез. У тех, кто получает лечение по поводу пневмоцистной пневмонии, а также у детей с простым герпесом могут развиться грибковые, паразитарные и другие инфекции. ВСВИ может ассоциироваться с введением БЦЖ вакцины (возможны как местные, так и системные проявления).

Появление признаков ВСВИ требует и лечения ОИ, и применения НПВС. При подозрении на ВСВИ зачастую бывает трудно исключить другие острые инфекционные заболевания, поэтому может оказаться необходимым одновременно с лечением синдрома начать эмпирическую антимикробную терапию. Синдром иногда прогрессирует и требует проведения короткого курса лечения ГКС, а изредка - даже временного прекращения АРТ. После улучшения состояния следует возобновить АРТ по той же схеме.

16. Профилактическая терапия котримоксазолом (ПТК)
 
ПТК проводится:
1. Детям, рожденным от ВИЧ-позитивных женщин, профилактика пневмоцистой пневмонии котримоксазолом проводится с 4-6 недель жизни (доза котримоксазола: с 4-6 недель до 6 месяцев по 1 таблетке 100/20мг 1 раз в сутки; с 6 до 18 месяцев по 2 таблетки 100/20мг один раз в сутки):
  • детям с положительным результатом обследования на ДНК ВИЧ (48 часов и 4-6 недель);
  • детям, не охваченным ранней диагностикой ВИЧ-инфекции, ПТК проводится до возраста 18 месяцев;
  • детям, находящимся на грудном вскармливании и относящимся к группе высокого риска передачи ВИЧ (см. Раздел 7 настоящего КП), независимо от результатов обследования на ДНК ВИЧ (48 часов и 4-6 недель).
Детям с низким риском передачи ВИЧ, при получении отрицательного результата обследования на ДНК ВИЧ ПТК не назначается.

Критерии отмены ПТК:
  • Детям, не охваченным ранней диагностикой ВИЧ-инфекции отмена ПТК проводится в случае получения отрицательного результата обследования на ДНК ВИЧ в более поздние сроки (3-18 месяцев), при условии, что они не относятся к группе высокого риска и не получают грудного вскармливания.
  • Детям, находящихся на грудном вскармливании и относящихся к группе высокого риска передачи ВИЧ, в случае, если через 4-6 недель после прекращения грудного вскармливания получен отрицательный результат обследования на ДНК ВИЧ, ПТК можно отменить.
 
2. Всем детям младше 5 лет, вне зависимости от клинической стадии ВОЗ или уровня лимфоцитов CD4.
 
3. Всем детям старше 5 лет с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции (клиническая стадия ВОЗ 3 или 4) или с уровнем CD4 ≤200 клеток/мкл.
Профилактика может быть прекращена у детей старше 5 лет, клинически стабильных, с признаками восстановления иммунитета и/или вирусной супрессии на фоне АРТ. Показателем восстановления иммунитета у детей старше 5 лет является уровень CD4 >200 клеток/мкл и снижение ВН.
 
Лекарственные формы и дозы котримоксазола (ТМП/СМК) для детей
 
Возрастная группа Рекомендованиая доза для приема 1 раз в сутки
Суспензия или сироп
(5 мл по 40/200 мг)		 Детская форма (таблетка по 20/100 мг) Стандартная форма таблетка по
80/400 мг		 Таблетка с удвоенной дозой (160/800 мг)
до 6 месяцев 2,5 мл 1 таблетка 1/4 таблетки, можно смешать
с пищей		 –
6 месяцев
–5 лет		 5 мл 2 таблетки 1/2 таблетки –
6лет – 14 лет – 4 таблетки 1 таблетка 1/2 таблетки
Старше 14 лет – – 2 таблетки 1 таблетка

17.   Диагностика и лечение ОИ
Несмотря на успешное внедрение АРТ, профилактика и лечение ОИ остаются важнейшими компонентами ухода за ВИЧ-позитивными детьми.
 
17.1   Острые бактериальные инфекции
 
Этиологические факторы Клиническая картина Диагностика Лечение
Самые частые возбудители: Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza, Нередко – Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Лихорадка, повышение количества лейкоцитов, но при глубоком иммунодефиците они могут отсутствовать.
 
Клинические прояв- ления: бактериемия/сепсис, остеомиелит/септический артрит, пневмония, менингит, гайморит/отит.
 
Без АРТ, острая пневмония, бронхоэктазы и другие хронические болезни легких протекают с частыми обострениями.		 Выделение возбудителя из крови, ликвора, плевральной жидкости.
 
У маленьких детей из-за сложности получения мокроты, бактериальная пневмония устанавливается предварительно на основании клинических симптомов.		 Препараты выбора:
•  Цефтриаксон 50–100 мг/кг 1 раз в сутки, или 25–50мг/кг 2 раза в сутки в/в или в/м (макс. доза 4 г. в сутки), или
•  Цефотаксим 40–50 мг/кг 4 раза в сутки, или 50–65 мг/кг 3 раза в сутки (макс. доза 8–10г в сутки)
•  Амоксициллин 45мг/кг 2 раза в сут (макс. доза 4г в сутки) при легкой степени иммуносупрессии на фоне АРТ при нетяжелой внебольничной пневмонии.
•  Для лечения внебольничных возбудителей пневмонии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) необходимо добавить азитромицин.
•  При метициллин- резистентном S.аureus необходимо добавить клиндамицин или ванкомицин.
•  Препараты с активностью против P. Aeruginosa – цефтазидим или цефепим. Препарат резерва: Цефуроксим, 35–50мг/кг
3 раза в сутки (макс. доза
4–6г в сутки)
Первичная профилактика Дополнительные показания для использования ВВИГ: Гипогаммаглобулинемия (при концентрации IgG <400 мг/дл). Предпочтительная: 1) ВИЧ-позитивным детям показана иммунизация против S. Pneumoniae и H. Influenzae с использованием конъюгированных вакцин. 2) Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) 400 мг/кг веса каждые 2–4 недели.
Альтернативная: Котримоксазол 40 мг/кг по сульфаметоксазолу и 8 мг/кг по триметоприму в течение месяца по 2 раза в сутки.
Критерии для прекращения первичной профилактики: устранение гипогаммаглобулинемии.
Критерии для возобновления первичной профилактики: Рецидив гипогаммаглобулинемии.
Вторичная
профилактика
Показания:
>2 эпизодов тяжелой бактериальной инфекции в течение 1 года у детей без АРТ.		 Предпочтительная: 40 мг/кг по сульфаметоксазолу и 8 мг/кг по
триметоприму в течение месяца по 2 раза в сутки. 
Альтернативная: ВВИГ 400 мг/кг веса каждые 2–4 недели.
Критерии прекращения вторичной профилактики: Устойчивое (≥ 3 месяца) восстановление иммунитета (у детей ≤6 лет – CD4≥25%, у детей >6 лет – CD4 ≥20% или CD4>350клеток/мкл).
Критерии повторной вторичной профилактики: > 2 эпизодов тяжелых бактериальных инфекций в течение 1 года, на фоне приема АРТ.
 
17.2. Микобактериальные инфекции
Комплекс Mycobacteriumavium (MAC) относится к распространенным видам нетуберкулезных микобактерий, которые широко распространены в окружающей среде.
 
Этиологические
факторы		 Клиническая
картина		 Диагностика Лечение
Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium paratuberculosis Лихорадка постоянная или рецидивирующая, потеря веса или неспособность набрать вес, потливость, усталость, постоянная диарея и постоянная или рецидивирующая боль в животе.
Мезентериальный аденит может имитировать острый аппендицит.
Могут возникать лимфаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия.		 Выделение возбудителя из крови или из биопсийного материала (костный мозг, лимфатический узел).
Лабораторные изменения: анемия, лейкопения и тромбоцитопения, повышение уровней ЩФ или ЛДГ.		 Начальная терапия с помощью комбинирования двух препаратов продолжительностью не менее 12 месяцев.
Препараты выбора: Кларитромицин 7,5–15 мг/кг (макс.500мг) внутрь 2 раза в сутки плюс Этамбутол 15–25 мг/кг (макс.2,5 г в сутки) внутрь 1 раз в сутки.
Препарат резерва: При непереносимости
Кларитромицина замена на Азитромицин 10–12 мг/кг (макс.500мг в сутки) внутрь 1раз в сутки.
При диссеминированной форме добавить Ципрофлоксацин 10–15 мг/кг внутрь 2 раза в сутки (макс.1,5 г в сутки), или Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки, или Амикацин 15–30 мг/кг 1 или 2 раза в сутки (макс.доза 1,5 г в сутки).
Первичная профилактика при следующих пороговых значениях CD4:
•  Детям <1года:
<750 клеток/мкл
•  Детям от 1 до 2 лет:
<500 клеток/мкл
•  Детям от 2 до 6 лет:
<75 клеток/мкл
•  Детям ≥6 лет:
<50 клеток/мкл		 Предпочтительная: Кларитромицин 7,5мг/кг (макс. 500мг) внутрь 2 раза в сутки, ИЛИ Азитромицин 20 мг/кг (макс. 1200мг) внутрь 1 раз в неделю. Альтернативная: Азитромицин5 мг/кг (250мг) внутрь 1 раз в день.
Критерии прекращения первичной профилактики:
•  Не рекомендуется прекращать лечение в возрасте до 2 лет. После ≥6 месяцев АРТ:
•  Детям от 2 до 6 лет при CD4 >200 клеток/мкл в течение 3 месяцев;
•  Детям ≥6 лет при CD4>100 клеток/мкл в течение 3 месяцев. Критерии повторной первичной профилактики:
•  Детям от 2 до 6 лет при CD4<200 клеток/мкл;
•  Детям ≥6 лет при CD4<100 клеток/мкл.
Вторичная профилактика Показание: перенесенное заболевание. Предпочтительная: Кларитромицин 7,5мг/кг (макс. 500 мг) внутрь 2 раза в сутки плюс Этамбутол 15–25 мг/кг (макс. 2,5 г) внутрь 1 раз в сутки.
Альтернативная: Азитромицин 5 мг/кг (макс.250мг) внутрь 1 раз в сутки,
плюс Этамбутол 15–25 мг/кг (макс.2,5г) внутрь 1 раз в день. Критерии прекращения вторичной профилактики
•  Проведение ≥6 месяцев АРТ;
•  Проведение ≥12 месяцев лечения MAC-инфекции;
•  Исчезновение признаков и симптомов MAC-инфекции;
•  Детям от 2 до 6 лет при CD4>200 клеток/мкл в течение ≥6 месяцев;
•  Детям ≥6 лет при CD4>100 клеток/мкл в течение ≥6 месяцев. Критерии повторной вторичной профилактики:
•  Детям от 2 до 6 лет при CD4<200 клеток/мкл;
•  Детям ≥6 лет при CD4 <100 клеток/мкл.

Примечания:
·       Клофазимин не следует использовать у детей.
·       Дети, получающие этамбутол, должны ежемесячно проходить исследования глаз (мониторинг остроты зрения и цветовой дискриминации).
·       Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин и левофлоксацин) не показаны лицам в возрасте <18 лет из-за опасений воздействия на хрящевую ткань. Использование у молодых людей требует оценки потенциальных рисков и выгод.
 
17.3 Грибковые инфекции
Грибковые инфекции часто осложняют течение ВИЧ-инфекии у детей и нередко приводят к смерти. Большинство детей с низким числом лимфоцитов CD4 страдают кандидозом слизистых, тяжесть которого нарастает по мере углубления иммунодефицита.






17.4.   Токсоплазмоз
Возбудитель – Toxoplasma gondii у ВИЧ-позитивных детей встречается нечасто. Профилактический прием котримоксазола предотвращает развитие токсоплазмоза. Для лечения используют пириметамин и сульфадиазин.
 
17.5.   Герпесвирусные инфекции
 
Этиологические факторы Клиническая картина Диагностика Лечение
ЦМВ Ретинит Пневмония Колит Эзофагит Гепатит Панкреатит Энцефалит
Полирадикулопатия		 ПЦР – выявление ДНК ЦМВ в крови или ликворе Препарат выбора:
Ганцикловир 5мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 14 суток.
Препараты резерва:
Фоскарнет – в/в: 90мг/кг два раза в сутки или 60мг/кг три раза в сутки в течение 14 суток.
Цидофовир – В/в: 5 мг/кг в неделю (двукратно), перед инъекцией
назначают пробенецид и проводят инфузию физ. раствора.
Поддерживающая терапия Препарат выбора: Ганцикловир – В/в: 5мг/кг в сутки.
Препараты резерва: Ганцикловир – внутрь 1 г 3 раза в сутки.
Фоскарнет – В/в: 90–120 мг/кг каждые 2 недели.
Цидофовир – В/в: 5 мг/кг каждые 2 недели, перед инъекцией назначают пробенецид и проводят инфузию
физ.раствора
ВПГ Стоматит Герпес лица и полости рта Герпес половых органов
Эзофагит		 ПЦР - обнаружение ДНК ВПГ в крови или ликворе Ацикловир:
В/в: по 20 мг/кг 4 раза/сутки Внутрь: 80 мг/кг в сутки в 4 приема.
Энцефалит Ацикловир – 30мг/кг в сутки в 3
приема.
Вирус Varicella- Zoster Ветряная оспа Опоясывающий лишай Хроническое поражение кожи
Энцефалит		 ПЦР - обнаружение вируса в крови или ликворе Ацикловир:
В/в: 30мг/кг в сутки в 3 приема Внутрь: 80 мг/кг в сутки в 4 приема. Устойчивость к ацикловиру: Фоскарнет

Госпитализация

9. Показания для госпитализации:
  • тяжелое течение оппортунистических и других вторичных заболеваний;
  • воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ);
  • нежелательные явления на прием АРВ препаратов 3-й и 4-й степени тяжести:
3 степень (тяжелая) 

- повседневная жизнь существенно нарушена, часто требуется дополнительная помощь близких, медицинская помощь и лечение, возможно в стационаре;

4 степень (крайне тяжелая, жизнеугрожающая) - нормальная повседневная жизнь невозможна, требуется постоянная помощь посторонних, серьезное лечение, чаще всего в стационаре.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Информация

Планируемая дата обновления
Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов
Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов
Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП
1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:
Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта
Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:
Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:
1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.
В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».
Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ - атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК - амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ - антиретровирусная терапия
АРВП - антиретровирусный препарат
АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза
АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза
анти-HBeAg - антитела к HBeAg
анти-HBsAg - антитела к HBsAg
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БВ - бактериальный вагиноз
ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин
ВГН – верхняя граница нормы
ВВК - вульвовагинальный кандидоз
ВГВ - вирус гепатита B
ВГС - вирус гепатита C
ВГD - вирус гепатита D
ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВЛС - взаимодействие лекарственных средств
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВН - вирусная нагрузка
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВПГ - вирус простого герпеса
ВПЧ - вирус папилломы человека
ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета
ГК - гормональная контрацепция
ГКС - глюкокортикостероид
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат
ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы
ПТМ - поддерживающая терапия метадоном
ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами
ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В
ИК – инфекционный контроль
ИОМ - информационно-образовательные материалы
ИМТ – индекс массы тела
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИП - ингибитор протеазы
ИРТ - инфекции репродуктивного тракта
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН - интерферон
КВВ - кандидозный вульвовагинит
КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы
КОК -комбинированные оральные контрацептивы
КОН - положительный аминный тест
КПР- контрацептивы прогестинового ряда
КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ
КС - кесарево сечение
КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ
ЛГВ - лимфогранулема венерическая
ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ
ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы
ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ
ЛПРД - лечение партнера путем доставки
ЛПТ - лицо, получающее тестирование
ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция
ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики
МБТ - микобактерия туберкулёза
МЕ - международная единица
МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра
мкл - микролитр
МЛА - метод лактационной аменореи
МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину
МНО - международное нормализованное отношение
МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами
НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы
НКЛ - непосредственно контролируемое лечение
ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НПО - неправительственная организация
НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат
ОГК - органы грудной клетки
ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения
ОЗ - организация здравоохранения
ОИ - оппортунистические инфекции
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом
ПАВ - психоактивные вещества
ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования
ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза
ПВТ - противовирусная терапия
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон
ПКП - постконтактная профилактика
ПКС - плановое кесарево сечение
ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину
ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно
ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПППД - препараты прямого противовирусного действия
ПТИ - профилактическая терапия изониазидом
ПЦП - пневмоцистная пневмония
ПЦР - полимеразная цепная реакция
/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)
- рибонуклеиновая кислота
РС(СР) - работники секса (секс-работники)
СК - саркома Капоши
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СМЖ - спинномозговая жидкость
СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
СЭС - система электронного слежения
ТиК - тестирование и консультирование
ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками
ТБ - туберкулез
ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности
УВО - устойчивый вирусологический ответ
УЗИ - ультразвуковое исследование
УТП - ускоренная терапия партнера
ХБП - хроническая болезнь почек
ХВГВ - хронический вирусный гепатит В
ХВГС - хронический вирусный гепатит С
ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ЦМВ - цитомегаловирус
ЦНС - центральная нервная система
ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы
ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон
APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов
Е - этамбутол
FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)
H - изониазид
Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину
Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам
HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В
HBeAg - e-антиген вируса гепатита В
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HCV - вирус гепатита С
МАС - Mycobacteriumavium сomplex
МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени
СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4
Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)
LEEP – петлевая электроэксцизия
LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче
R - рифампицин
RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов
Z - пиразинамид
Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину
ABC - абакавир
ATV - атазанавир
AZT - зидовудин
DRV - дарунавир
DTG - долутегравир
EFV - эфавиренц
EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)
LPV - лопинавир
NVP - невирапин
/r - ритонавир
TDF – тенофовир
TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир
RPV - рилпивирин
FTC – эмтрицитабин
3TC - ламивудин

Терминологический словарь
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.
ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.
Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.
Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.
ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.
ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.
ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.
ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.
ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.
ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.
ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.
КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.
ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».
МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.
НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.
ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.
СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.
ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.
КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям




Приложение 1
 
Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10)

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) В20 – В24
В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
  Исключен: острый инфекционный синдром, вызванный ВИЧ (В23.0)
В20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микробактериальной инфекции
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением туберкулеза
В20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
В20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
В20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
В20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
В20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной
Pneumocystiscarinii
В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
В20.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней
В20.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточнённых инфекционных и
паразитарных болезней. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями инфекции БДУ
В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
В21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
В21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
В21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
В21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных
новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
В21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных
новообразований
В21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных
новообразований
В21.9 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточнённых злокачественных
новообразований
В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
проявляющаяся в виде других уточненных болезней
В22.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии. Вызванное ВИЧ
слабоумие
В22.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
В22.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями угасания жизни
Истощающая болезнь (синдром резкого похудания)
В22.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках
В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
проявляющаяся в виде других состояний
В23.0 Острый ВИЧ- инфекционный синдром
В23.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями персистентной генерализованной
лимфаденопатии.
В23.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических
нарушений, не классифицированных в других рубриках
В23.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточнённых состояний
В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточненная.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) БДУ
СПИД-ассоциированный комплекс (САК) БДУ
R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)
Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей
Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
ВИЧ-позитивные БДУ

Приложение 2

Оценка готовности ВИЧ-позитивных пациентов начать и продолжать АРТ



1

WEMS: Ожидание (> 3 секунд), отклик, отражение, резюме

2Пациенты, приходящие к врачу, могут находиться на разных стадиях готовности: неосознанность, осознание или подготовка.
Прежде всего, нужно определить ту стадию, на которой находится пациент, а затем – поддержать его и далее действовать соответственно. В случае позднего обращения за медицинской помощью (CD4 <350 клеток/мкл), следует начать АРТ незамедлительно. Пациент нуждается в пристальном наблюдении и оптимальной поддержке. Назначьте дату следующего посещения в ближайшее время, т.е. через 1-2 недели.

3

VAS – это визуальная аналоговая шкала с диапазоном от 0 до 10 (0 = я не справлюсь, 10 = я уверен, что справлюсь).



4Рекомендуемые вопросы по приверженности: «Как часто в последние 4 недели Вы пропускали прием препаратов для лечения ВИЧ: каждый день, более 1 раза в неделю, раз в неделю, раз в две недели, раз в месяц, никогда?» / «Случалось ли Вам пропускать два или более приемов подряд?».
5Отражение: ответное повторение того, что пациент сказал или выразил невербальным образом (например, гнев или разочарование) БЕЗ введения новых элементов путем новых вопросов или сообщений.
6Приверженность долгосрочному лечению

Приложение 3


 

Приложение 4
 
Оценка состояния питания (пищевого статуса, антропометрических данных и состава тела)

Основные принципы нутриционной поддержки ВИЧ-положительных больных:
  1. Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-положительных пациентов в бессимптомной стадии.
  2. У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.
  3. Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.
  4. Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное питание.
  5. Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.

Методики оценки нутриционного статуса
  • Пищевой анамнез и анализ диеты
  • Физикальный осмотр
 
Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности:
  • выступание костей скелета;
  • потеря эластичности кожи;
  • тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;
  • депигментация кожи и волос;
  • отеки;
  • мышечная слабость;
  • снижение умственной и физической работоспособности.
 
Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

Масса тела сравнивается обычно с исходной массой тела. За рекомендуемую массу может быть принята исходная масса тела.

На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела.
 
Биохимические методы
В настоящее время разработан ряд лабораторных методов, позволяющих оценить содержание в организме практически любого нутриента.

Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белков, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

  • Общий белок
  • Альбумин (по возможности)
  • Трансферрин (по возможности)
  • Транспортные белки (по возможности)
  • Баланс азота (по возможности)
  • Креатинин сыворотки крови
  • Определение рСКФ.
 
Комплексные методы оценки нутриционного статуса
По рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании следующих показателей:
  • Снижение массы тела более чем на 10%.
  • Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
  • Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
  • Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.
  • Субъективная глобальная оценка по A. S. Detsky и соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:
    • Потеря массы тела за последние 6 месяцев.
    • Изменения в питании (оценка диеты).
    • Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
    • Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
    • Активность заболевания (степень метаболического стресса).
Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:
  • С нормальным состоянием питания.
  • С умеренным истощением.
  • С тяжелым истощением.
  • Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:
  • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
  • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
  • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.
 
Пищевой анамнез и анализ диеты
У людей, живущих с ВИЧ, часто возникают вопросы относительно того, какие продукты употреблять, особенно если принять во внимание тот факт, что симптомы заболевания и принимаемые препараты АРТ зачастую влияют на аппетит и возможность употреблять ту или иную пищу. Универсального и однозначного ответа на эти вопросы не существует, но есть общие рекомендации (таблица 1).

Таблица 1

Рекомендации по рациону питания для людей, живущих с ВИЧ
 
Пищевая группа Предлагаемая норма в день Продукты, составляющие одну порцию
Жидкости Не менее 8-10 стаканов – 1 стакан на каждые 7 кг веса тела 1 стакан нежирного молока, молочный коктейль, нектар, фруктовый сок, овощной сок, электролитный напиток, вода, бульон, травяной чай, напиток из блендера.
Примечание. Питательные жидкости помогут решить проблему калорий и белков. Вода и чай могут быть не самым лучшим выбором в решении проблемы веса. Избегайте принятия алкоголя. Начинайте и заканчивайте день со стакана воды.
Хлебопродукты,
крупы и макаронные изделия		 Не менее 8 порций Выбирайте цельнозерновые продукты: 1 кусок хлеба; половина булочки для гамбургера, рогалик, печенье, булочка, кусок зернового хлеба; полчашки приготовленных хлопьев, риса, макарон; 1 небольшая картофелина или половина 1 большой картофелины; три четверти чашки готового завтрака из злаков; 6 простых
крекеров; 3 пшеничных крекера.
Мясо, птица, рыба, соя, яйца, сухие бобы и горох, орехи, семечки Не менее 3-х порций Выбирайте постное мясо и ограничивайте потребление жареной пищи: 85 г приготовленного мяса, рыбы, птицы; 2 яйца; 4 ст. ложки арахисового масла; 1 чашка приготовленных бобов; полчашки орехов.
Примечание. Половина грудки цыпленка - это около 85 г или 1 порция, 85 г мяса – это кусок размером и толщиной с колоду карт.
Молоко, сыр, йогурт. Не молочные источники кальция Не менее 3-х порций; 4 порции для беременных женщин, кормящих матерей и подростков; 5 порций для беременных и подростков и для кормящих матерей и подростков Выбирайте нежирные или обезжиренные продукты: 1 чашка молока, обогащенное соевое молоко или молоко с пониженным содержанием лактозы; 1 чашка йогурта; 50 г сыра; полчашки творога.
Примечание. Другие богатые кальцием продукты – 100 г сардин или лосося с костями, 2 чашки листового салата.
Фрукты Не менее 3-х порций Целый фрукт, такой как яблоко среднего размера, банан или апельсин; половина грейпфрута; долька дыни; три четверти чашки сока; полчашки ягод; четверть чашки сухофруктов.
Примечание. Выбирайте фрукты, богатые витамином А и С, каждый день. Тщательно мойте все фрукты перед едой.
Овощи Не менее 3-х порций Полчашки приготовленных овощей; 1 чашка нарезанных сырых овощей; 1 чашка листовых сырых овощей, таких как шпинат или салат; три четверти чашки овощного сока. 
Примечание. Выбирайте овощи, богатые витамином А и С, каждый день. Тщательно мойте все сырые овощи перед едой.
Жиры, сладости и масла Продукты этой группы можно употреблять умеренно, если нет проблем с массой тела. Если существует проблема веса, то небольшое количество жиров, сладостей и масел может быть включено в диету в дополнение к рекомендованному количеству продуктов из других групп. Примерами жиров и масел могут быть: сливочное масло, сало, майонез, крем, соусы, масло авокадо, оливковое масло и оливки. Сладости: сахар, мед, джем, желе, сироп, конфеты, желатин, большинство десертов.

 
Пирамида здорового питания


 

Приложение 5
 
Оценка приверженности
Используют количественные методы - спрашивают ребенка или ухаживающих за ним людей, сколько доз было пропущено за последние 3, 7 или 30 дней; однако ответы зачастую не отражают истину, поскольку многие пациенты быстро понимают, какой ответ от них хотели бы получить. Ценную информацию о приверженности могут дать проверка аптечных формуляров с подсчетом таблеток и измерение ВН.

Текущий контроль соблюдения режима АРТ (проводится медицинскими и социальными работниками)

Оценить соблюдения режима терапии можно по формуле:
(Nв-Nо) /Nд х100%
Nв – количество выданных таблеток; Nо – количество оставшихся таблеток;
Nд – количество таблеток, которые пациент должен принять.

В идеале этот показатель должен быть равен 100%. Если пациент принял более 95% необходимого числа таблеток, считается, что он соблюдает режим терапии хорошо.
 
Трудности в обеспечении приверженности среди детей
Регулярному приему назначенных препаратов могут препятствовать неприятный вкус, большое количество таблеток или большой объем жидкости, необходимость приема лекарств многократно в течение суток или в связи с приемом пищи, а также побочные эффекты. Матери многих ВИЧ-позитивных детей сами инфицированы ВИЧ. По причине плохого здоровья матери уход за ребенком может быть далек от идеального.
 
Повышение приверженности
Первые шаги - разработка плана обеспечения приверженности и обучение самих детей, их родителей или других ухаживающих за ними лиц. Обучение начинается с рассказа о ВИЧ-инфекции и ее течении, о пользе АРВП и их побочных эффектах, о том, как надо принимать лекарства, и как важно не пропускать ни одной дозы. Если препарат смешивают с едой или растворяют в воде, чтобы принять полную дозу, нужно съесть всю еду или выпить всю воду. Кроме того, при лечении детей младшего возраста может потребоваться научить родителей отмерять нужные объемы жидкостей или научить ребенка глотать таблетки. Врачу нужно постараться «вписать» график приема лекарств в образ жизни ребенка и ухаживающих за ним лиц. Кроме того, нужно подготовить ребенка и родителей к возникновению частых, но не тяжелых побочных эффектов.

Под строгим соблюдением (высоким уровнем приверженности) подразумевается ежедневный прием всех препаратов в указанное время, в дозах, назначенных врачом, на протяжении всего времени лечения, соблюдая предписания по приему жидкости и пищи.

Несоблюдение режима лечения (низкий, или недостаточный уровень приверженности) имеет отрицательные последствия для пациентов. Несоблюдение режима лечения повышает риск прогрессирования болезни.

Приложение 6

Информация для пациентов
 
ВИЧ-инфекция – что это означает?
ВИЧ-инфекция – это заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Основная особенность ВИЧ-инфекции – преимущественное поражение иммунной системы, из-за чего организм человека с течением времени становится беззащитным даже перед сравнительно безобидными микроорганизмами, а также злокачественными опухолями. Последнюю стадию ВИЧ- инфекции называют СПИДом – синдромом приобретенного иммунодефицита.
 
Лечение ВИЧ-инфекции
Зачем нужна антиретровирусная терапия (АРТ)?

Ответ прост: АРТ повышает продолжительность жизни ВИЧ-позитивных людей, улучшает качество жизни – принимая АРТ, можно работать, иметь семью и жить полноценной жизнью.

Когда нужно начинать терапию?

Оптимальное время, когда необходимо начать АРТ, определяет врач. Для этого осуществляется наблюдение за состоянием здоровья, проводятся общие обследования крови, мочи и при необходимости - специальные обследования (определение вирусной нагрузки и иммунного статуса). Особенности поведения или употребление наркотиков формально не являются противопоказанием к началу лечения.
 
Начиная лечение, ВИЧ-позитивный человек принимает на себя ряд обязанностей:
  • проходить медицинское обследование по установленному графику;
  • принимать лекарственные препараты строго в соответствии с предписаниями врача;
  • незамедлительно сообщать врачу обо всех нарушениях в приеме препаратов;
  • незамедлительно сообщать врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья, поскольку они могут быть связаны с приемом препаратов;
  • не принимать никакие другие препараты, не посоветовавшись со своим врачом.
 
От чего зависит эффективность терапии? Что такое приверженность?

Эффективность терапии зависит, в первую очередь, от того, насколько Вы точно соблюдаете предписания врача.

Приверженность лечению – это соблюдение режима приема назначенных препаратов именно так, как они были назначены – то есть вовремя и с соблюдением необходимых условий (по приему пищи и других).

Высокая приверженность терапии обычно наблюдается в том случае, если Вы сами положительно настроены на лечение, ожидаете хорошего результата терапии, доверяете Вашему врачу, ощущаете эмоциональную и практическую поддержку от близких людей.
 
Что такое побочный эффект препаратов?
С самого начала лечения нужно принимать одновременно не менее трех препаратов, чтобы лечение было эффективным и не появились формы вируса, устойчивые к антиретровирусным препаратам. Одновременно три препарата принимают для снижения количества вируса в крови и повышения количества клеток CD4.

Лекарства против ВИЧ достаточно эффективны, но в то же время оказывают на организм и его органы дополнительное влияние – не всегда отрицательное, но отличающееся от цели лечения. Это влияние и есть побочный эффект. Словосочетание «побочный эффект» иногда можно заменить на «побочное явление», «нежелательное явление» или «токсичность препарата».

Побочные эффекты появляются потому, что препараты, действуя на причину развития болезни, могут вместе с тем вмешиваться в нормальные процессы, происходящие в организме человека. Каждый, кто начинает лечение ВИЧ-инфекции, переживает, что у него могут возникнуть побочные эффекты. В связи с этим будет полезно знать, какую комбинацию препаратов вам собирается назначить врач.

При приеме антиретровирусных препаратов иногда могут возникнуть побочные эффекты. Первым делом при этом нужно связаться с врачом или любым другим медицинским работником и получить консультацию. Многие побочные эффекты проходят сами собой через некоторое время, многие можно преодолеть, используя несложные приемы.
 
Взаимодействие препаратов
АРВ-препараты могут взаимодействовать с некоторыми другими лекарствами.
  • Когда Вы впервые соглашаетесь принимать АРТ, Вы должны сказать своему врачу, какие другие лекарства принимаете.
  • Если после начала АРВ-терапии Вам необходимо принимать какие-либо другие препараты, убедитесь, что врач, который их Вам назначает, знает о том, что Вы принимаете АРТ, а также в случае необходимости свяжитесь со своим лечащим врачом.
  • Лекарства на травах, гомеопатические препараты и традиционные лекарства также могут влиять на действие АРТ. Поэтому, если Вы принимаете что-либо из вышеперечисленного, пожалуйста, сообщите об этом своему врачу. Не начинайте принимать какие-либо из указанных выше препаратов, когда Вы уже получаете АРТ, без совета с вашим врачом.
 
Консультацию по вопросам ВИЧ-инфекции можно получить:
  • РЦ «СПИД»: г. Бишкек, ул. Логвиненко 8, тел. (0312) 30 07 54;
  • ГЦПБС: г.Бишкек, ул. Токтогула, 62а, (0312) 48 66 17;
  • Ошский ОЦПБС, г. Ош, пер. Маминова, 10, (03222) 2 24 95;
  • Жалал-Абадский ОЦПБС, г. Жалал-Абад, ул. Курортная, 37, (03722) 2 31 59;
  • Баткенский ОЦПБС, г. Баткен, ул. Раззакова, 13, (03622) 5 04 89;
  • Чуйский ОЦПБС, г. Токмок, ул. Комсомольская, 129, (03138) 6 27 88;
  • Таласский ОЦПБС, г. Талас, ул. Ленина, 257, (03422) 5 43 41;
  • Иссык-Кульский ОЦПБС, г. Каракол, ул. Пролетарская, 118, (03922) 5 16 64;
  • Нарынский ОЦПБС, г. Нарын, ул. Раззакова, 1, (03522) 5 30 54.

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ

  1. Процент детей и подростков, которые проходили тест на ВИЧ и получили свои результаты (знающие свой результат).
  2. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, которым был впервые поставлен диагноз и которые были впервые включены в программы оказания помощи при ВИЧ- инфекции и получают эту помощь.
  3. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, которые получают помощь при ВИЧ- инфекции.
  4. Процент детей и подростков, которые прошли клинический скрининг на ТБ в рамках помощи и лечения при ВИЧ-инфекции.
  5. Процент отвечающих критериям назначения котримоксазола детей и подростков с ВИЧ, которые его получали.
  6. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, с первичными показателями числа лимфоцитов CD4 <200 клеток/мкл в течение отчетного периода.
  7. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа детей и подростков, живущих с ВИЧ, на момент окончания отчетного периода.
  8. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, и продолжающих получать антиретровирусную терапию спустя 12 (24, 36, 48, 60) месяцев с момента ее начала.
  9. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ и получающих АРТ, которые получили минимум один результат теста на ВН в течение последних 12 месяцев.
  10. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, и получающих АРТ, у которых наблюдается вирусная супрессия (менее 1000 копий/мл).
  11. Процент ВИЧ-положительных вновь выявленных детей и подростков с ТБ и с рецидивом ТБ, включенных в программу АРТ во время лечения ТБ.
  12. Процент детей и подростков, живущих с ВИЧ, впервые включенных в систему медицинского обслуживания в связи с ВИЧ, которые начали курс профилактического лечения туберкулеза.

Прикреплённые файлы

1. ( Клинические_протоколы_по_ВИЧ-инфекции_2017.pdf )

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

ВИЧ-инфекция у взрослых
ВИЧ-инфекция у детей