Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция
В.Г. Барскова, Ф.М. Кудаева .
Болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Рекомендации по лечению болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция
Лечение
Поддержано рекомендациями EULAR [1]
Общие рекомендации
1. Оптимальная терапия депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) требует как фармакологических, так и нефармакологических подходов и должна учитывать: клинические проявления (бессимптомное течение, острый артрит, хронический артрит или ОА с кристаллами ПФК), общие факторы (возраст, сопутствующие болезни), наличие предрасполагающих заболеваний (уровень доказательности IV).
Комментарий. Терапия болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК), как и терапия подагры, варьирует в зависимости от проявлений болезни. К примеру, бессимптомный хондрокальциноз лечения не требует, а острый артрит из-за выраженной болезненности суставов необходимо купировать как можно быстрее. (4, 27).
2. Для острого артрита с кристаллами ПФК оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Для многих больных этого может быть достаточно (уровень доказательности IIa–IV).
Комментарий. Нет доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), для холодовых аппликаций. Данная рекомендация, как и аспирация и введение ГК, приведена по аналогии с подагрическим артритом. Несмотря на широкое применение такой тактики, контролируемые исследования не проводились (3, 28-30).
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально (при необходимости с гастропротективной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5 мг 3–4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг) являются эффективными подходами к терапии острого артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК, тем не менее, их использование, зачастую, лимитируется токсичностью и наличием коморбидности, особенно у пожилых. Уровень доказательности Ib (побочные эффекты) и IIb (эффективность).
Комментарий. Доказательства рациональности применения НПВП и колхицина приведены по аналогии с острым артритом при подагре. Классические способы применения колхицина (1 мг, далее по 0,5 мг каждые 2 ч до наступления побочных эффектов или выздоровления) устарели и не могут использоваться из-за осложнений, наступающих в 100% случаев. Эффективность и безопасность применения низких доз колхицина при подагре доказана, и экстраполирована экспертами на острый артрит при БДПК. Длительность терапии зависит от эффекта и развития нежелательных явлений (3, 17, 27, 32).
4. Короткий курс пероральных ГК или адренокортикотропного гормона перорально/парентерально может быть эффективен при остром артрите с кристаллами ПФК в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП (уровень доказательности IIa для парентеральных ГК и III для АКТГ парентерально).
Комментарий. Ведение острого артрита с кристаллами ПФК у пожилых, а также у больных с сопутствующими заболеваниями и противопоказаниями к применению НПВП и колхицина, может представляться непростой. В таких случаях альтернативой могут являться внутрисуставное введение ГК у больных моно- и олигоартритом или ГК (перорально/парентерально) у больных полиартритом. Не отмечено значительной разницы в эффективности между внутримышечными и внутривенными инъекциями (19, 20).
5. Профилактика частых атак артрита с кристаллами ПФК может проводится низкими дозами колхицина (0,5–1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротективной терапией при необходимости). Уровень доказательности IIb для колхицина и IV для НПВП.
Комментарий. Была проведена единственной работа, в которой было показано, что у 10 больных, принимавших колхицин в низких дозах в течение 1 года, количество острых приступов снизилось с 32 до 10. Работ, в которых исследовали бы профилактический эффект НПВП, не проводилось (3,21,27).
6. Ведение и лечение больных с ОА с кристаллами ПФК такое же, как и без них (уровень доказательности Ia).
Комментарий. Терапия ОА с кристаллами ПФК должна строиться по тем же принципам, что и терапия ОА:
– разъяснение больным сути болезни и ее лечения;
– уменьшение боли и скованности суставов;
– поддержание суставной функции;
– уменьшение инвалидности;
– улучшение качества жизни;
– уменьшение прогрессирования поражения суставов.
ОА с кристаллами ПФК отличается от неосложненного ОА выраженностью воспалительных реакций и большим количеством пораженных суставов, в целом терапевтическая тактика при этих заболеваниях признана одинаковой (4,10,27,33-39).
7. При хроническом воспалительном артрите терапия включает прием НПВП (при необходимости на фоне гастропротективной терапии), колхицин (0,5—1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин (уровень доказательности Ib для колхицина и гидроксихлорохина, III для метотрексата и IV для НПВП и ГК).
Комментарий. Для НПВП при болезни депонирования кристаллов ПФК нет данных, полученных в РКИ, поэтому рекомендация по применению НПВП вновь экстраполирована по аналогии с подагрой и ОА. Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, посвященное сравнению эффективности низких доз колхицина, было предпринято у пациентов с гонартрозом и кристаллами ПФК с персистирующими признаками воспаления. Количество больных, которых необходимо было пролечить (NNT) колхицином до достижения 30% уменьшения боли по ВАШ, достоверно отличалось от плацебо. Многоцентровое исследование не подтвердило преимущества низких доз метотрексата (15 мг) перед плацебо. По данным 6-месячного плацебо-контролируемого РКИ, в котором изучали эффективность гидроксихлорохина у 36 больных с хроническим артритом., клинический ответ был определен как процент больных с более чем 30% уменьшением суставного счета боли и припухлости (NNT=2; 95% ДИ 1–7). Значимых нежелательных явлений не наблюдалось. В настоящий момент рекомендация по применению низких доз ГК основана исключительно на мнении экспертов, РКИ не проводились (3,4,12-14,27,36,41).
8. При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как первичный гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз или гипомагниемия, должно проводиться соответствующее лечение (уровень доказательности IV).
Комментарий. У больных с БДПК в 3 раза чаще встречаются первичный гиперпаратиреоидизм, а также гемохроматоз и гипомагниемия. Полагают, что больные с первичным гиперпаратиреоидизмом имеют повышенный риск острых атак артрита, вызванных кристаллами ПФК. Терапия сопутствующих заболеваний является обязательной и должна проводиться согласно стандартам для каждого из этих заболеваний. Однако, каким образом влияет и влияет ли в принципе терапия сопутствующих заболеваний на течение и исходы собственно БДПК, остается неясным (2,42-45).
9. В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы ПФК. Бессимптомное депонирование кристаллов ПФК не является показанием для терапии (уровень доказательности IV) (24,46-50)
Информация
Источники и литература
Прикреплённые файлы
Внимание!
