Болаларда сурункали ОҒРИК синдромини олиб ориш буйича клиник баённома. Хоспис булимига болаларни жойлаштириш

Болаларда сурункали огрикни даволашда ягона ёндашув тизимини ташкил ва жорий этиш.
Тиббий мутахассисларни далилларга асосланган маълумотлар ва тавсиялар билан таъминлаш.

Беморларнинг тоифаси: сурункали огрик билан касалланган болалар.

Максадли гурух: оилавий шифокорлар, педиатрлар ва онкологлар.

Паллиатив ёрдам

1. БОЛАЛАРДА ПАЛЛИАТИВ ЁРДАМНИНГ АСОСЛАРИ

Педиатрик паллиатив ёрдам нима?

Жауон созлицни сацлаш ташкилотининг таърифи буйича:

Боланинг танаси, онги ва рухи учун фаол комплекс гамхурлик, шунингдек, унинг оиласини куллаб-кувватлаш (ЖССТ, 2002).
Паллиатив ёрдам боланинг касаллиги аниклангандан сунг бошланади ва касаллик даволанадими ёки йукми, ёрдам курсатилиши давом эттирилади.
Согликни саклаш ходимлари бола стрессининг жисмоний, физиологик ва ижтимоий таркибий кисмларини бахолашлари ва енгиллаштиришлари керак.
Самарали паллиатив ёрдам оилани уз ичига олган ва мавжуд махаллий ресурслардан фойдаланадиган кенг куламли, мултидисиплинар ёндашувни талаб килади. Самарали паллиатив ёрдам хатто чекланган ресурслар билан хам таъминланиши мумкин.
Паллиатив ёрдам согликни саклаш муассасаларида, хосписларда ва хатто мехрибонлик уйларида хам курсатилиши мумкин.

Нима учун болалар паллиатив ёрдами мууим?

Болаларга паллиатив ёрдам курсатиш жуда мухим, чунки дунёда 7-9 миллионгача болалар бундай ёрдамга мухтож. Бундан ташкари, болаларнинг эхтиёжлари катталарникидан фарк килади. Максадли гурух неонатал даврдан 18-21 ёшгача булган болалар хисобланади, шунинг учун уларнинг эхтиёжлари ёшга караб узгаришини, шунингдек, барча хамрохлик килувчи ва атроф-мухит омилларини тахлил килиш керак.

Қайси болалар паллиатив ёрдамга муутож?

Хдётта хавф соладиган ва хаётни чекловчи касалликларга чалинган болаларнинг катта кисми паллиатив ёрдамга мухтож. Хрзирги вактда турли мамлакатларда болаларнинг паллиатив ёрдамга мухтож булган асосий касалликларини аниклаш буйича ишлар олиб борилмокда.

1 -ГУРУХ

Даволаш усуллари мавжуд булган, аммо самарасиз булиши мумкин булган хаёт учун хавфли касалликлар:

- ёмон сифатли усмалар;

- юрак, жигар, буйракларнинг даволаб булмайдиган органик шикастланишлари.

2- гурух

Узок муддатли интенсив даволаниш хаётни узайтиришга ва нормал фаолиятга рухсат беришга каратилган, аммо эрта улим эхтимоли мавжуд касалликлар:

- муковисцидоз;

- Дюшен мушак дистрофияси;

- ОИВ/ОИТС.

3- гурух

Куп йиллар давом этадиган прогрессив огир касалликлар, уларда факат паллиатив терапия амалга оширилади:

- Баттен касаллиги;

- мукополисахаридоз;

- нерв-мушак ёки нейродегенератив касалликлар.

4- гурух

Кдйтариб булмайдиган, аммо прогрессив булмаган касалликларга олиб келадиган асоратлар ва эрта улимга олиб келадиган жиддий бузилишлар:

- болалар церебрал фалажлиги;

- орка мия ёки бош миянинг шикастланишидан кейин мавжуд буладиган турли хил бузилишлар;

- согликди сакдашга булган эхтиёжнинг мураккаб диапазони ва хдёт учун олдиндан айтиб булмайдиган холатни ривожланиш хавфи юкорилиги.

Катталар ва болалар учун паллиатив ёрдам уртасидаги фарклар

Болалар узига хосми?

Болалар "кичик катталар" эмас. Катталар ва болалар паллиатив ёрдами уртасида баъзи ухшашликлар мавжуд булсада, улар орасида сезиларли фарклар хам мавжуд, масалан:

- болалар билан мулокот килиш баъзан катталарга Караганда кийинрок;

- болаларда дори-воситаларнинг фармакокинетикаси ва фармакодинамикаси катталарникидан фарк килади;

- болаларнинг улим ва улиш жараёни хакидаги тушунчалар ёшга караб узгаради;

- болалар конуний равишда рухсат беришга хакли эмас, гарчи улар розилик бериши мумкин;

- болалар одатда оиладан ажралиб колишдан куркишади.

Катталар ва болалар учун паллиатив ёрдам уртасидаги фаркларни 4 гурухга булиш мумкин:

- болалар билан боглик;

- оила билан боглик;

- паллиатив ёрдам дастурлари билан боглик;

- бошка фарклар.

Болалар билан боглиц фарклар:

- конуний хукукка эга эмас;

- купинча узларининг эхтиёжларини суз билан тасвирлай олмайди;

- баъзан ота-онасига/васийларига зарар етказишдан химоя килади;

- купинча касалхона мухитида булади, бу унинг учун бегона жой хисобланади.

Оила билан боглиц фарцлар:

- болани химоя килишни хохлайди;

- болани куткариш учун хамма нарсани тайёр булади;

- оила аъзолари ва якинлари содир булаётган вокеаларга кандай муносабатда булишлари билан боглик муаммолар булиши мумкин;

- уйда парваришлаш касалхонадаги парваришдан хам ёмонрок булишидан куркиш;

- тузалмайдиган касалликка чалинган бола кундалик парвариши юкини енгиллаштириш учун ёрдамга мухтож.

Паллиатив ёрдам дастурлари билан боглиц фарцлар:

- болаларнинг хусусиятлари хисобга олинмайди, чунки болаларга паллиатив ёрдам курсатишга ихтисослашган дастурлар сони чекланган;

- болаларга паллиатив ёрдам курсатиш тамойиллари хакида маълумотлар кам;

- паллиатив ёрдам етарли малакага эга булмаган мутахассислар томонидан курсатилади;

- наркотик огрик колдирувчиларни куллашдан куркиш ва болаларнинг огрикни бошдан кечиришмайди деб хисоблаш;

- ушбу соха мутахассисларини жалб килмасдан мустакил равишда ишлаб чикилган.

Бошца фарцлар:

- болаларнинг чорасизликка муносабати;

- касалликка муносабат;

- оиланинг бузилиши;

- ота-оналарнинг касаллиги ёки вафоти туфайли айрим болаларни бошка болалар томонидан тарбиялаш;

- ота-онанинг касаллиги ёки вафоти туфайли болаларни бувиси тарбиялаши;

- ёмон муомала килиш/зуравонлик;

- ресурсларнинг мавжуд эмаслиги.

Болалар паллиатив ёрдами моделлари

Паллиатив ёрдам парвариш фалсафасидир, чунки бу соуада ягона ёндашув мавжуд эмас. Бутун дунёда болалар паллиатив ёрдамининг турли моделлари мавжуд.

Болаларга паллиатив ёрдам курсатиш моделларини урганаётганда куйидагиларга эътибор беринг:

Сизнинг холатингизга паллиатив ёрдамнинг кайси модели энг мос келади?
Хар бир моделнинг кучли ва заиф томонлари кандай?
Сизнинг танишларингиздан кайси бири урганилган моделларнинг хар бирини амалда куллайди?
Агар маълум бир модел билан таниш булмасангиз, каердан купрок маълумот олишингиз мумкин?

Умумий паллиатив ёрдам/хоспис дастури доирасидаги педиатрик паллиатив ёрдам.

Купинча болаларга паллиатив ёрдам умумий паллиатив ёрдам дастури ёки хоспис дастурининг бир кисми сифатида (масалан, бир вактнинг узида катталар ва болалар билан ишлайдиган мутахассислар томонидан) курсатилади.

Афзаллиги

Бу беморнинг уйига имкон кадар паллиатив ёрдамни якинлаштиришнинг энг яхши усули булиб, бу боланинг яшаш жойидан узок масофада жойлашган болалар дастурлари кам булганлиги сабабли, жуда долзарбдир.

Камчилиги

Болаларга паллиатив ёрдам курсатиш буйича тайёрланган ходимлар сони етарли булмаслиги ёки бу ёрдамга муктож булган болалар сони кам булиши мумкин.

Стационар паллиатив ёрдам булимлари

ёки ихтисослашган паллиатив ёрдам булимлари мустакил ташкилотлар, хоспислар, шифохона ёки бошка тиббий муассасанинг бир кисми сифатида фаолият юритишлиги мумкин. Улар ижтимоий дам олиш, шунингдек, симптомларни енгиллаштириш ва “умрнинг окирида” (терминал боскичда) парваришлаш дастури буйича олиб борилади.

Афзаллиги

Огир акволда булган болалар симптоматик терапияни танлаш учун касалхонага ёткизилиши мумкин.

Камчилиги

Стационар ёрдам анча киммат ва боланинг уйидан узокда булиши мумкин.

Кундузги парвариш дастурлари (кундузги марказлар)

Кундузги парвариш дастурлари факат якин яшовчи болаларга ёрдам бериши мумкин. Болалар кун давомида бу ерда булишлари мумкин (масалан, бу вактда кон куйиш мумкин ва к. к.).

Афзаллиги

Кундузги марказлар болаларга уй шароитида даволанаётгандан ташкари кушимча ёрдам бериш имконини беради. Бу вактда касал боланинг ота- оналари/парвариш килувчи шахслар дам олиш имкониятига эга булишади.

Камчилиги

Бу марказлар болалар яшайдиган жойдан узокда жойлашган булиши мумкин, шунинг учун олиб бориш ва олиб келиш молиявий жихатдан киммат ва огир касал бола учун муаммо булиши мумкин.

Касалхоналардаги болалар учун паллиатив ёрдам гуруулари
Баъзи шифохоналарда махсус «болалар» гурухлари мавжуд булиб, улар болага факат маълум бир шифокор, масалан, онколог назорати остидаги клиникада касалхонага ёткизилганида паллиатив ёрдам курсатилади. Кейин бола яшаш жойидаги мутахассислар назорати остида уйга чикарилади.

Афзаллиги

Ушбу гурухлар шифохонадаги куп сонли болаларни камраб олиши мумкин.

Камчилиги

Касалхонадан чиккандан кейин болаларга ёрдам бериш дастурлари булмаслиги мумкин.

Болаларга паллиатив ёрдам курсатишдаги кийинчиликлар

Болаларга паллиатив ёрдам курсатишда асосий муаммолар куйидагича:

- болаларга паллиатив ёрдам курсатиш буйича ихтисослашган дастурлар кам, шунинг учун бу соха мутахассислари хам кам; болалар паллиатив ёрдамининг максадлари ва эхтиёжларини нотугри тушунишлари мумкин;

- касалликнинг кечиши ва болада нима булаётганини тушунишида фарклар булиши мумкин;

- болаларга паллиатив ёрдам хали хам далилларга асосланган тиббиётдан жуда узокда;

- купинча дастурлар маслахат ёки тажриба алмашинилмасдан алохида ишлаб чикилади;

- маданий анъаналар ва маънавий кадриятларда фарклар мавжуд.

ХУЛОСА

1. Хар бир боланинг/усмирнинг жисмоний ва аклий имкониятларидан катъи назар, унинг кадр-кимматини хурмат килиш зарур.

2. Боланинг ота-онаси унинг асосий парвариш килувчилар сифатида курилиши ва болага парвариш килиш ва уз фарзанди учун карор кабул килишда шерик сифатида иштирок этишлари керак.

3. Хар бир бола/усмир уз ёши ва тушунчасига кура парвариш килишга, таъсир килувчи карорларни кабул килишда иштирок этиш кукукига эга булиши керак.

4. Ахборот ота-оналарга, болаларга/ёшларга, ака-ука (опа-сингил) ва бошка кариндошларга уларнинг ёши ва тушунчасига мувофик такдим этилиши керак.

5. Болага паллиатив ёрдам, иложи борича, кар доим уйда курсатилиши керак. Уйдан ташкарида ёрдам болалар учун кулай мукитда укитилган ходимлар томонидан амалга оширилиши керак.

6. Хар бир оила кафтада 7 кун туну-кун мултидисциплинар жамоа хизматларидан фойдаланиши ва макаллий педиатр назоратида булиши керак.

7. Хар бир бола ва унинг оила аъзолари узларининг махсус эктиёжларига мос келадиган киссий, психологик ва маънавий ёрдам олишлари керак. Бундай ёрдам ташхис аникланган пайтдан бошланиши ва болани даволаш, унинг улими ва ундан кейинги даврида давом этиши керак.

8. Хар бир оилага маълум бир «асосий» мутахассис тайинланиши керак, унинг вазифаси ушбу оила учун энг мос булган куллаб-кувватлаш тизимини яратиш ва саклашга ёрдам беришдир.

9. Бола ва оила боланинг акволи какида тулик маълумотга эга булган педиатр билан мунтазам равишда маслакатлашиш имкониятига эга булиши керак.

10. Хар бир оилада огир касал болани уйда кам, ташкарида кам парвариш килишдан киска муддатли дам олиш (ижтимоий дам олиш) имконияти булиши керак. Шу билан бирга, болага тегишли парвариш ва тиббий ёрдам курсатилиши керак.

11. Хар бир бола билим олиши ва мактаб каётига жалб этилиши, шунингдек, унинг ёшига мос келадиган болалар фаолияти турларидан фойдаланиш имкониятига эга булиши керак.

12. Усмирлар ва ёшларни куллаб-кувватлаш уларнинг индивидуал эктиёжлари ва хусусиятларини кисобга олган колда максадли ва олдиндан режалаштирилиши керак.

13. Хар бир оила уз вактида моддий ёрдам, жумладан, тиббий асбоб- ускуналар, молиявий ёрдам, муносиб уй-жой ва маиший ёрдам олиши керак.

2. БОЛАЛАРДАГИ ОҒРИҚ СИНДРОМИ

Болалардаги огрик; купинча етарлича бахоланмайди ёки нотугри тушунилади. Бола хакикатан хам огрикни бошдан кечириши мумкин ва факат у канчалик кучли эканлигини хис килади. Болалардаги огрик хакида нотугри тушунчалар мавжуд булиб, улар уни етарлича бахоламаслик ва огрикни етарлича даволамасликка олиб келиши мумкин:

Болалар огрикни хис килишади - улар хатто катталарга караганда огрикка сезгиррок булиши мумкин.
Якин вактгача тиббиёт мутахассислари болаларда каттик огрик сезилмайди деган фикрда эди.
Илгари болаларнинг асаб тизими етилмаган ва огрикни бошдан кечиришга кодир эмас деб хисоблашган.
Баъзилар хам чакалоклар огрикдан кура куркувдан купрок йиглайди деб уйлашган.

Болаларда оғриқ

Оғриқ - бу тукималарнинг хакикий ёки потенциал шикастланиши билан боглик булган ёки шундай тасвирланиши мумкин булган ёкимсиз сенсор ёки хиссий холат.

1. ЕЛҒОН ТУШУНЧА

Янги тугилган чацалоцлар асаб тизимининг етилмаганлиги сабабли огриц сезмайдилар. Аслида:

Тадкикотлар шуни курсатдики, янги тугилган чакалоклар нейро- кимёвий кобилиятга эга булиб, улар ноцицептив огрикни сезишади.
Янги тугилган чакалокларнинг хулк-атвори ва физиологияси буйича тадкикотлар шуни курсатдики, хатто янги тугилган чакалок хам огрикли таъсирларга жавоб беради.
Минимал анестезия билан операция килинган муддатдан аввал тугилган чакалоклар чукур наркоз олганларга караганда анча юкори стресс, асоратлар ва улим даражасига эга.

2. ЁЛҒОН ТУШУНЧА

Болалар катталарга цараганда огрицца осонроц чидашади. Аслида:

Бола канчалик кичик булса, огрикнинг идроки шунчалик ёмон булади. Огрикдарга чидамлилик ёш катта булган сари ортади.

3. ЁЛҒОН ТУШУНЧА

Болалар огрицца мослашадилар. Аслида:

Хар бир янги огрикли муолажа безовталик ва огрикни идрок этишнинг кучайишига олиб келади.
Жуда эрта ёшда бошдан кечирган огрик узок муддатли асоратларга олиб келиши мумкин, шу жумладан, огрикка чидамлиликнинг пасайишига.

4. ЁЛҒОН ТУШУНЧА

Болалар огрицнинг жойлашишини курсата олмайди. Аслида:

Болалар огриётган жойни курсата олишади.

5. ЁЛҒОН ТУШУНЧА

Болалар уар доим бирор нарса уларга зарар етказса айтишади. Аслида:

Болалар огрикди муолажалардан куркдб, огрикдари хакдда гапирмаслиги мумкин.
Сурункали огриги булган болалар огрикдан шикоят килмаслиги мумкин, чунки улар доимо буни хис кдлишади ва хеч нарса кдлиш мумкин эмас деб уйлашади.
Баъзи болалар агар бирор жойи огриётган булса касалхонага бориш керак деб уйлашади - улар эса касалхонага боришни хохлашмайди. Шунинг учун улар огрик хакида гапирмаслиги мумкин.
Баъзи болалар огрикдан шикоят килмайдилар, чунки улар ота-онасини хафа килишни хохламайдилар.
Баъзи болалар, айникса жуда ёш болалар огрикди тасвирлашда кийналиши мумкин.

6. ЁЛҒОН ТУШУНЧА

Боланинг уатти-уаракати огрицнинг интенсивлигини акс эттиради. Аслида:

Хулк-атвор огрик жаддаллигининг узига хос курсаткичи эмас.
Хулк-атвор реакциясининг йуклиги (масалан, йиглаш, восита реакциялари) огрикдинг йуклигини курсатмайди.

7. ЁЛҒОН ТУШУНЧА

Кичкина болалар огрицни бошдан кечиришлари мумкин булса уам, бу узоц муддатли асоратларга олиб келмайди, чунки улар эслаб цолиш цобилиятига эга эмаслар. Аслида:

Огрик ва стресс хотирада мухрланиб колиши, овкатланиш, ухлаш билан боглик муаммоларга олиб келиши мумкин.
Дастлабки далиллар шуни курсатдики, эрта бошланган огриклар асаб тизимининг ривожланаётган ноцицептив йулларида тизимли ва функционал бузилишларнинг ривожланишига хдсса кушиши мумкин, бу эса келажакда огрикни хдс килишига таъсир килиши мумкин.

Умумий оғриқ

Бу тушунча огрикнинг тиббий таърифидан кенгрокдир, чунки у психологик, ижтимоий, маънавий, шунингдек, жисмоний компонентларни уз ичига олади.

Жисмоний омиллар таъсири остида огрик:

- Касаллик келтириб чиккан огрик.

- Касаллик билан боглик огрик.

- Даволаш билан боглик огрик.

- Тусатдан пайдо булган огрик.

"Умумий оғриқ"ка таъсир килувчи ижтимоий омиллар:

- Атроф-мухдт.

- Маданият.

- Ижтимоий-иктисодий шароит.

- Ёш.

- Жинси.

- Оила.

"Умумий оғриқ" га таъсир килувчи психологик омиллар:

- Кайфият ва рухий холат.

- Шахсият.

- Таъсирчанлик/сезувчанлик.

Умумий огрикдарга таъсир килувчи рухий омиллар:

- Диний эътикодлар.

- Хдётнинг ахамияти.

Жисмоний оғриқнинг турлари

"Умумий огрик"нинг жисмоний таркибий кисмининг турли хил турлари ва турли сабаблари мавжудлиги.

- тусатдан пайдо булган огрик;

- "кескин пайдо булган огрик" (кейинги уринларда - кескин огрик);

- муолажалар натижасида пайдо буладиган огрик.

Уткир оғриқ

Одатда тукималарнинг уткир шикастланиши ёки уткир касалликнинг айрим турларидан келиб чикади.
Бошланиш вакти аник эсда колувчи, чекланган муддат давом этувчи ва кандай кечишини билса булади.
Безовталик ва симпатик гиперреактивликнинг клиник белгилари билан бирга келади. Даволаш огрик сабабини бартараф этишни (уткир касаллик ёки тукималарнинг шикастланиши), шунингдек, огрик колдирувчиларни киска муддатли куллашни уз ичига олади.

Сурункали оғриқ

Сурункали патологик жараённинг натижасидир.
Секин-аста бошланади, вакт утиши билан заифлашмайди ва тобора кучайиб бориши мумкин.
Купинча болани камсукум булиб колишига сабаб булади, лекин огрик сезмаётгандек куриниши мумкин.
Химоя ёки бошка функцияни бажармайди.
Даволанишдан катъий назар давом этади.

Даволаш, имкон кадар, асосий касалликни даволашни, огрикни бартараф этиш ва огрикнинг янги хуружларини олдини олиш учун огрик колдирувчиларни мунтазам равишда куллаш ва психологик ёрдамни уз ичига олади.

Тусатдан пайдо булган оғриқ

Факат муайян шароитларда, масалан, харакат ёки тик турганда пайдо булади.
Сурункали огрик сифатида каралиши керак, лекин у доимий булмагани учун, айрим холларда уни даволаш учун махаллий огрикни йукотиш усулларидан фойдаланиш мумкин.

Кескин оғриқ

Вактинчалик назорат остида ёки баркарор огрик синдроми фонида юзага келадиган уткир огрик хуружи.
Давом этаётган даволаниш тулик огриксизлантириш учун етарли булмаса пайдо булиши мумкин.

Муолажа билан боглиц оғриқ

Қон намуналарини олиш каби тиббий муолажалар ёки аралашувлар пайтида юзага келади.
Сурункали касалликларга чалинган болаларда айникса долзарбдир.
Болаларда безовталанишнинг алохида сабабини ифодалайди; унинг пайдо булишининг олдини олиш мумкин.

Оғриқ асосида ётувчи механизмлар

Огрик пайдо булишининг механизмларини тушуниш, болаларда огрикни колдириш усулини муваффакиятли танлаш учун мухимдир. Огрик механизмлари:

- юкорига кутарилувчи нерв йуллари;

- пастга тушувчи нерв йуллари;

- дорсал ганглиялар;

- периферик нервлар;

- периферик ноцицепторлар;

- шикастланишлар.

Ноцицептив механизмлар

Ички органлар ва соматик структураларни сезгир рецепторларини таъсирланиши натижасида юзага келади (нерв бутунлиги бузилмаган холда).

Соматик огриклар булиши мумкин:

• юзаки, тери, тери ости тукималари ёки шиллик пардаларида пайдо буладиган юзаки, у уткир ва аник жойлашган булади;

• чукур, мушаклар, пайлар, бугимларда пайдо булиб, у купрок таркок ва тумток хусусиятга эга.

Висцерал огрик:

• ички аъзолар шикастланганда пайдо булади; у тумток хусусиятга эга ва аник жойлашмаган булади;

• огрик хдсси терининг маълум жойлари билан боглик булиши мумкин.

Нейропатик механизмлар

Марказий ёки периферик асаб тизимининг шикастланиши билан. Нейропатик огрик купинча куйидагича тавсифланади:

• санчикли огрик;

• зарарланган худудга босим булгандан сунг камаядиган огрик кисси.

Нейропатик огриклар:

• нервларнинг сикилиши;

• нервларнинг шикастланиши;

• периферик;

• марказий;

• симпатик реакция билан огирлашади.

Нейропатик огрицни курсатадиган хусусиятлар. Нейропатик огрик куп турдаги сезги дисфункциялар билан боглик.

Аллодиния - одатда огрикни кузгатмайдиган омил таъсирида огрик пайдо булади (масалан, кучли огрик енгил тегинишдан келиб чикади).
Гипералгезия - умумий огрик кузгатувчиларига огрик сезувчанлигини ошиши (тактил ёки термал, камдан-кам колатларда иккаласи). Совукка гипералгезия иссикликдан кура купрок учрайди.

Гипоалгезия - умумий огрик кузгатувчиларига огрик сезувчанлигининг пасайиши (тактил ёки термал, купинча иккаласи).

Парестезия - одатда ёкимсиз булмаган кузгатувчиларга нисбатан кучли сезувчанлик (санчилиш, кичишиш ёки увишиш); спонтан ёки таъсир натижасида булиши мумкин.

Дизестезия - уз-узидан ёки таъсир натижасида булиши мумкин булган ёкимсиз хислар.

Гиперестезия - таъсиротларга юкори сезувчанлик (тактил ёки термал, камдан-кам холатларда иккаласи).

Гипестезия - таъсирланишга нисбатан сезгирликнинг пасайиши (тактил ёки термал, купинча иккаласи хам).

Бошқа турдаги оғриқлар. Нейропатик ва ноцицептив огрикларни симпатик ёки психоген сифатида хам тасвирлаш мумкин.

Симпатик огрик:

• симпатик нервларнинг шикастланиши натижасида юзага келган;

• юкори сезувчанлик хусусиятга эга;

• махаллий вазомотор бекарорлик (масалан, рангпарлик ёки эритема) билан боглик.

Психоген огрик:

• одатда рухий патология белгилари булган болаларда кузатилади;

• марказий келиб чикиши нейропатик огрик деб аташ мумкин;

• органик сабабларни истисно килишни талаб килади;

• бош огриги, мушакларнинг спазми, бел огриги ва бошкаларни уз ичига олади.

3. БОЛАЛАРДА ОҒРИҚ СИНДРОМИНИ БАХОЛАШ

Болаларда огрик синдромини диккат билан бахолаш керак, огрикни тугри бахолаш - самарали огрисизлантиришнинг калитидир.
Огрик синдромини мунтазам равишда мониторинг килиб бориш зарур ахамиятга эга, сабаби огрик синдроми тез ривожланиши ва узгариб туриши мумкин.
Огрикни дастлабки бахолаш ва уни кейинчалик динамик кузатиш, тусатдан пайдо булувчи ёриб чикувчи огрикларни олдини олишга ва адекват огриксизлантиришни таъминлашда жуда хам мухим уринни эгаллайди.

Огрикни бахолаб олмасдан бартараф этиш мумкин эмас.
Беморда огрик жадаллигини ва огриксизлантириш самарадорлигини тахмин килишга ёрдам беради.
Болада мавжуд огрикка оид барча маълумотларни хужжатлаштириш зарур.
Болада огриксизлантириш буйича шубха тугилса, соглом мантик коидасини эсланг: агар касаллик ёки муолажа катталарда огрик чакирса, демак бу холат бола учун хам огрикдидир.

Оғриқни олиб боришнинг асосий тамойиллари

Учта (3) асосий тамойили мавжуд:

1. Огрикни бахолаш.

2. Огрикни улчаш.

3. Огрикни бартараф этиш.

Бемор-Бола. Стационарга ёткизиш = огрик, безовталик.

1. Огрикни бахолаш:

- Аввалги огриклардан олинган тажриба;

- Анамнези;

- Даволаш;

- Айни вактдаги огрик хисси;

- Огрикка нисбатан муносабат ва карашлар;

- Касаллик аниклангунгача шахсиятнинг куриниши;

- Таъсирланиш жавоби;

- Такрорий улчаш;

3. Симптомлар/ташхис куйиш.

4. Огрик таърифи.

5. Огрик таснифи.

6. Огрик турлари.

7. Медикаментоз/номедикаментоз даволаш.

8. Огрикни бартараф этишдаги тускинлик килувчи омиллар.

9. Хавф омиллари.

10. Индивидуал огриксизлантириш режасини ишлаб чикиш, ушбу режани бемор ва унинг каровчисига тушунтириш.

11. Огриксизлантириш самарадорлиги бахолаш ва лозим булса узгартиришларни киритиш.

Огрикни бахолашнинг максади куйидаги компонентларни уз ичига олади:

• бола нимани бошдан кечираётганини ва ушбу холатда огрик синдромининг пайдо булишига таъсир килувчи омилларни тушуниш;

• даволанмаган огрик натижасида салбий таъсирлар келиб чикишининг олдини олиш.

Огрикни улчаш максадлари йуналтирилади:

• огрикни жадаллиги ва давомийлигини аниклаш, огрикни фарклаш.

• огрикнининг жойлашишини аниклаш;

• даволаш самарадорлигини аниклаш.

Огрикни бахолаш ва улчашдаги тусиклар:

Огрикни бахрлаш ва улчашдаги баъзи тусиклар ва кийинчиликларга куйидагилар киради:

• ёш хусусиятларини хисобга оладиган огрикни улчаш воситаларининг етишмаслиги;

• ёшга караб огрикни бахолаш ва улчаш учун маълум воситалардан фойдаланишнинг узига хос хусусиятлари хакида маълумот етишмаслиги;

• огрикни улчаш воситаларидан фойдаланишга ургатишнинг етишмаслиги;

• огрик шкаласининг талкини хакида билим етишмаслиги;

• огрик ва психологик огрик хакида хавотирни киёсий ташхиси буйича билимларнинг етишмаслиги;

• болаларда огрик хиссини тушунмаслик.

Болаларда оғриқни бахолаш

Огрик субъектив омилдир, шунинг учун бола узининг огриги хакида узи гапириш керак.

Огрикни бахолашнинг стандарт воситаларидан ёки амалий тавсиялардан фойдаланиш огрик синдромининг динамикасини курит учун жуда фойдали. Бирок, болалар хар доим хам огрик хакида гапиришмайди:

- шифокор ёки хамшира билан гаплашишдан куркиши мумкин;

- касал эканликларини тан олишдан куркиши мумкин;

- парвариш килувчиларни безовта килишини истамаслик;

- инъекция килинишидан куркиш;

- касалхонага кайтиб боришни хохламаслик ёки касалхонадан чикишни хохлаш;

- дори-воситаларнинг ножуя ва салбий таъсирини уйлаб асабийлашиш.

QUESTT - бу болаларда огрикни бахолаш учун фойдали восита:

Q (Question) - Саволларга бола ёки унинг ота-онаси/парвариш килувчи шахслар жавоб беришади, агар у буни узи бажара олмаса.

U (Use) - Тегишли бахрлаш шкалаларидан фойдаланинг.

E (Evaluate) - Хулк-атвор ва психологик узгаришларни бахоланг.

S (Secure) - Оила иштирокини таъминланг.

T (Take) - Огрик сабабини хисобга олинг.

T (Take) - Чора-тадбирларни кулланг ва натижаларни бахоланг.

Болага куйидаги саволларни беринг:

1. Сенинг каеринг огрияпти?

2. Огриётган жойни курсата оласанми (кейин тананинг схематик харитасида огрикни локализациясини белгиланг)?

3. Яна каеринг огрияпти?

4. Огрик качон бошланган?

5. Огрик пайдо булишига нима таъсир килиши мумкинлигини биласанми?

6. ^анчалик кучли огрияпти (бу холатда огрикни улчаш шкалаларидан фойдаланиш мумкин)?

7. Огрикни ифодалаш учун сузлардан фойдалана оласанми?

8. Огрикни камайтириш ёки ундан кутулишга нима ёрдам беради?

Касаллик анамнези. Боладаги огрикнинг энг тулик анамнезини туплаш лозим,

бу куйидаги мухим фурсатларни уз ичига олиши керак:

1. Огрик синдромини бошкаришга эътибор каратган холда, олдинги тиббий касаллик тарихи (кандай даволаш ёрдам берди ва хк.).

2. Бола кабул килган дорилари (боланинг огригига таъсир килувчи куплаб дорилар буюрилган булиши мумкин). Бола хозир кабул киладиган дорилар.

3. Бола кандай дориларни кабул килади / кабул килган (анъанавий ёки одатда даволовчи шифокор томонидан тайинланмайдиган), улар огрикни енгиллаштирадими ёки уни кучайтирадими?

4. Огрик синдромининг мавжудлиги натижасида кандай салбий окибатлар юзага келади, масалан, иштаханинг етишмаслиги, ёмон уйку ва бошк.

5. Огрик мактабга боришга ва дустлар билан мулокотга халакит берадими)?

6. Бола ва унинг оиласи огрикни ифодалаш учун кандай сузлардан фойдаланади?

7. Бола огрикни ифодалаш учун кандай огзаки ва хулк-атвор белгилардан фойдаланади?

8. Болада огрик синдроми булганида ота-оналар ва/ёки тарбиячилар нима килишади?

9. Болада огрик синдроми булганида ота-оналар ва/ёки тарбиячилар нима килишмайди?

10. Нима огрикни энг самарали енгиллаштиради?

11. Болани каери огрийди ва огрикнинг хусусиятлари кандай (огирлик даражаси, локализацияси бола /ота-онанинг сузидан, масалан, уткир, куйдирувчи, эзувчи, тортишиш, санчилувчи, пулсацияланувчи)?

12. Х,озирда мавжуд булган огрик синдроми кандай бошланди (тусатдан ёки аста-секин)?

13. Х,озирда мавжуд булган огрик синдроми канча вакт олдин бошланган? 14Даерда огрик бор (бир жойда ёки куп жойда)?

15. Огрик боланинг уйкусига ва хиссий холатига халакит берадими?

16. Огрик боланинг одатий жисмоний фаолиятини чеклайдими (утириш, туриш, юриш, югуриш)?

17. Огрик боланинг бошкалар билан мулокот килиш ва уйнаш кобилиятини/истагини чеклайдими?

Огрик, сабабини аниклаш

Болада огрик сабабини аниклаш ва агар иложи булса уни даволаш лозим. Огрик сабабини аникдашда куйидагиларга эътибор бериш керак:

1. Огрик харакат, овкатланиш, хожатни бажариш, муолажалар ва бошкалар билан богликми?

2. Огрикнинг кайси тури, масалан, соматик, санчикли, тортишиш шаклида булади?

3. Огрик каерда жойлашган (юзаки, чукур, таркок ва бошк.)?

Оғриқни улчаш

Оғриқни улчаш - огрикни олиб боришнинг асосий тамойилларидан бири булиб, амалда кийин вазифа хисобланади. Огрикни улчашда куплаб улчов шкалалари мавжуд ва тиббиёт мутахассиси хар бир холатда болага энг мосини танлаши керак.

Янги тугилган чакалокдарда ва болаларда огрикни улчаш катталарга караганда кийинрок, бирок, бу тавсия самарали огриксизлантиришни танлашга ёрдам беради.

Тамойиллари

Болаларда огрикни улчашда куйидаги тамойилларга риоя килиш керак:

- Дастлабки огрикни улчаш маълумотларининг мавжудлиги даволаш самарадорлигини аниклаш учун даволанишдан кейинги баллар билан таккослаш учун мухимдир.

- Огрикни улчаш мунтазам равишда, масалан, хар 4-6 соатда ва огир холатларда - яна хам тез-тез амалга оширилиши керак.

- Огрикни улчаш воситаларининг аксарияти боланинг безовталигини хисобга олмайди.

Оғриқни улчаш воситасини цандай танлаш керак?

Куйидаги тавсиялар огрикни улчаш учун энг мос воситани танлашга ёрдам беради.

Болаларда огрикни улчаш учун воситага талаблар:

- боланинг ёшига мос булиши;

- тасдикланган психометрик хусусиятларга эга булиши, масалан, тасдикланган самарадорлик ва ишончлилик;

- огрик интенсивлигининг турли даражаларини бахолаши;

- бола учун тегишли муддат ва форматга эга булиши;

- осон ва тушунарли шкаладан фойдаланиш;

- олинган натижаларни кандай ишлатиш ва талкин килиш буйича аник курсатмаларга эга булиши.

Оғриқни бауолаш шкалалари

Огрикни бахолаш шкалалари куйидаги вазиятларда ёрдам беради:

- болада огрик синдроми динамикасини кузатиш;

- даволашга жавобни бахолаш;

- болада унинг дардига бефарк эмасликлари ва ёрдам беришга харакат килаётганликлари хакида тушунча хосил килиш;

- болаларда огрик синдромини профессионал мухокама килишни стандартлаштириш.

Бошка томондан, шкалалар субъектив ходисани улчаш учун объектив восита эканлигини унутмаслик керак, шунинг учун улар хар доим хам боланинг огриги ёки азобини етарли даражада акс еттирмайди.

Оғриқни бахолаш шкалалари

Болаларда огрикни бахолаш учун бир катор шкалалар мавжуд. У ёки бу шкаладан фойдаланиш боланинг ёшига ва унинг когнитив холатига боглик булади.

Янги тугилган чацалоцлар ва бир ёшгача булган болалар учун:

янги тугилган чакалоклар ва 1 ёшгача булган болалар учун мулжалланган огрикни бахолаш шкаласи (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS).

Уч ёшгача булган боллар учун:

юзни бахолаш шкаласи, оёк харакатлари, фаоллик, йиглаш (FLACC scale);
огрикни тактил ва визуал бахолаш шкаласи (TVP scale).

Уч ёшдан етти ёшгача болалар учун:

физиогномик шкала (Face scale);
кул бармоклари билан бахолаш шкаласи (Hand scale);
Eland огрикни бахолаш воситаси (Eland bode tool).

Етти ёшдан юцори болалар учун:

визуал аналогли шкала;
ракамли шкала;
вербал шкала;
кул бармоклари билан бахолаш шкаласи (Hand scale);

Янги тугилган чацалоцлар ва 1 ёшгача булган болалар учун огрицни бауолаш шкаласи (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS).

Янги тугилган чакалоклар ва 1 ёшгача булган болалар учун огрикни бахолаш шкаласи, тулик етилиб тугилган ва чала тугилган болалар учун хам огрикни бахоловчи хулк-атвор шкаласидир. У куйидаги параметрларни бахолашни уз ичига олади:

1. Юз ифодаси.

2. Йиглаш.

3. Нафас олиш.

4. Кулларнинг холати.

5. Оёкларнинг холати.

6. Кузгалиш холати.

Огрик даражаси олтита параметрнинг хар бири учун баллар йигиндиси билан ифодаланади; мумкин булган минимал баллар йигиндиси 0, мумкин булган максимал
7. Учдан юкори балл йигиндиси огрик борлигини англатади.

Огрицни бауолаш баллари:

Юз ифодаси:

0- бушашган мушаклар, тинч юз, нейтрал ифода;

1- юзнинг мушаклари сикилган, пешонаси чукур, кошлар, ияк ва жаг егилган (салбий юз ифодаси - бурун, огиз, кошлар).

Йиглаш:

0- йиглаши йук, тинч;

1- инжиклик, уртача инграш;
2 - кучли йиглаш, баланд овозда, доимий.

Боланинг нафас олиши:

0- тинч ва равон. Ушбу бола учун одатий:

1- нафас олишнинг визуал узгариши. Хдвонинг тартибсиз пуфлаш, одатдагидан тезрок нафас чикариш, укчиш/кусиш олди харакатлари, нафасни ушлаб туриш.

Кулларнинг холати:

0- эркин, мушакларнинг кучланиши ва тасодифий кул харакатлар йук;

1- букилган/чузилган, таранглашган, тугриланган куллар, таранг ушлаш ва/ёки тез харакатланиш, кулларнинг йигилганлиги.

Оёклар холати:

0- эркин, мушакларнинг тортишганлиги ва оёкларнинг тасодифий харакатлари йук;

1- букилган/чузилган. таранглашган, тугри оёклар, таранг ва/ёки тез харакатланиш, оёкдарнинг егилиши.

Кузгалиш холати:

0- уйкуда/уйгок, тасодифий оёк харакатлари билан тинч, осойишта уйку;

1- нотинч холатда, безовталик ва харакатлар.

Юзни, оёқ харакатлари, фаоллик, йиглаш, хотиржамлик бахолаш шкаласи (FLACC scale);

Юзни, оёқ харакатлари, фаоллик, йиглаш, хотиржамлик бахолаш шкаласи (FLACC scale) - бу ёш болалар учун хулк-атворга асосланиб огрикди бахолаш шкаласи булиб, бешта параметрни уз ичига олади:

Хар бир параметр 0 дан 2 гача балл беради. Шунинг учун балларнинг минимал микдори 0, максимуми эса 10 балл.

Юз ифодаси:

0- одатий юз ифодаси ёки табассум йук;

1- кошларини буриш, кдзикдшнинг йуклиги;

2- иякнинг тез-тез титраши, жагларини каттик ёпиб олганлик.

Оёклари:

0- эркин ва бушашган холат;

1- нотинч, ташвишли, таранглашган;

2- оёкларнинг тусатдан харакатлари ёки чузилган оёклар

Фаолият:

0- тинч ётган, нормал холат, харакатланиши осон;

1- букилган, олдинга ва оркага харакат килиш, таранлашган;

2- йигиб олинган, таранг, калтирок.

Йиглаш:

0- йиглаши йук (уйгонганда ёки тушида);

1- инграш, инжикдик, баъзан шикоят килиш;

2- доимий йиглаш, кичкирик ёки уксиб, тез-тез шикоят килиш.

Оғриқни бауолашнинг тактил ва визуал шкаласи (TouchVisualPain, TVP cale)
Огрикни бахолашнинг тактил ва визуал шкаласи болада кузатилган безовталик ва нокулайликни бахолаш билан бирга огрикни бахолаш учун тегиниш ва кузатишдан фойдаланади. Улчов куйидаги параметрларни кузатишга асосланган:

- Бошнинг холати.

- Огрикни вербал тасвирлаш (вербализация).

- Юзнинг таранглиги.

- Кул ва оёкларнинг холати.

- Нафас олиш.

- Юрак уриш сони.

Бу ун балли шкала булиб, симптомлари мавжудларда 1 балл берилади. Балларнинг минимал микдори-0, балларнинг максимал микдори-10. У полиорган патологияси мавжуд ОИВ-билан касалланган болалар учун яратилган.

Тактил ва визуал бауолаш
Беморнинг холатини бахолаш:

1. Оёк бармоклари юкорига караб эгилган, товон ва тупик тортилган ва бирлашган.

2. Тиззалари махкам бир-бирига ёпишган ёки махкам чалишган.

3. Битта оёк таглик сохасини ёпган.

4. Нафас тартибсиз ва кукрак кафаси ёрдамида, ковургалараро мушаклар иштирокида, огиз оркали ёки бурун канотлари харакати билан нафас олади.

5. Юрак уриш тезлигининг ошиши ва/ёки пасайиши.

6. Куллар танага маркам йигилган ёки юз, кукрак ёки корин кисмида кесишган.

7. Кул бармоклари муштланган (бармок билан очиш мумкин эмас ёки кийин).

8. Буйин ассиметрик равишда елкаларда жойлашган, елкалар кутарилган.

9. Бош ассиметрик холатда.

10. Юздаги тортишган таранг (куркув ёки огрик), каттик ёпилган огиз, кузлардаги кисилган ёки ташвишли, хафа куринишда.

Физиогномик шкала

Физиогномик шкалага 6 та чизилган юзлар киради. Одатда бу стандарт юзлар, аммо дунёнинг турли бурчакларида болалар чизган юз расмлари ва фотографлар олган юз фотосуратлари билан алмаштириш мумкин. 0 дан 5 баллгача булган шкала: 0 - болада огрик йук, 5-энг каттик огрик. Болаларда доимий огрикни бошкариш буйича ЖССТ тавсияларида pdf-форматида такдим этилган физиогномик шкала чоп этилиши ва сиз амалиётингизда ишлатилишингиз мумкин.

Физиогномик шкаладан фойдаланишнинг муаммоли хусусиятларидан бири шундаки, баъзида бола огрикка нисбаттан хис-туйгуларини курсатади.

Eland оғриқни бацолаш воситаси

Eland огрикни бахолаш воситаси турли жойларда ва турли хил интенсивликдаги огрикни бахолашга ёрдам беради. Боладан огрикни ранглар ёрдамида аниклашни суралади - "огрик йук" (масалан, яшил), "енгил огрик" (масалан, сарик), "уртача огрик" (масалан, тук сарик), "каттик огрик" (масалан, кизил). Кейин уни тегишли жойларда танланган ранглардан фойдаланган холда инсон танасининг расмларини буяшга таклиф килинг. Eland шкаласи:

Кул бармоқлари холатига қараб оғриқни бақолаш

Кулларни бахолаш шкаласидан катталар хам, болалар хам фойдаланишлари мумкин. Бу улчовнинг огрик йуклигидан (бироз сикилган кул), жуда каттик огрикгача (тулик очилган, ёзилган кул) узгаришини курсатади:

- огрик йук;

- бироз огрик бор;

- енгил кучли огрик;

- уртача кучли огрик;

- кучли огрик;

- жуда хам кучли огрик.

Миқдорий бахолаш шкаласи

Микдорий рейтинг шкаласи 0 дан 10 гача булинадиган горизонтал чизик билан ифодаланади, 0 - огриксиз, 10 - жуда каттик огрик. Шкала кушимча огзаки тавсифини хам уз ичига олиши мумкин:

- огрик йук;

- уртача огрик;

- жуда каттик огрик.

Визуал-аналогли шкала

Бу огрикни микдорини аниклаш учун вертикал равишда жойлаштирилган шкаладир. Болалардан бармокларини огрик сезгиларини даражасини шкаладаги мавжуд вертикал чизиклар билан боглаган холатда бармокларини лозим топган баландлигига куйишлари суралади. Шкаланинг юкори кисми" жуда, жуда каттик огрик", асоси эса "умуман огрик йук" деган маънони англатади.

4. БОЛАЛАРДА ОҒРИҚ СИНДРОМИНИ ОЛИБ БОРИ111

Болаларда огрик колдиришда умумий тамойиллар мавжуд. Улар куйидаги вазифалардан иборат:

Кайтариб буладиган жараённи узгартириш.
Огрик патофизиологиясини аниклаш (масалан, ноцицептив ёки нейропатик), максимал самарали огриксизлантиришни танлаш учун.
Фармакологик ва нофармакологик усуллардан фойдаланиш.
Боланинг хар бир рухий-ижтимоий стрессини эътиборга олиш, масалан, айрилиш билан боглик безовталик.
Олиб борилаётган даволашда огрикди мунтазам бахолаш.

Нофармакологик усуллар

Болага хам, унинг ота-онасига хам таъсири курсатиши билан ёрдам беради, куркув хиссини камайтиради. Аслида бу усуллар “копинг-стратегия”сини намоён этади, яъни уллар огрик жадаллигини шартли равишда пасайтирмасликлари хам мумкин, аммо улар беморга кийин шароитга мослашишни ва стресс ва огрикни енгиш учун маълум воситаларни куллаш кобилиятини шакллантиришга каратилган. Мумкин кадар огриксизлантирувчи фармакологик усуллар нофармакологик усуллар билан кулланилиши лозим.

Статистик аник самарадорлиги бор усулларга куйидагиларни киритиш мумкин:

- иликлик, йургаклаш, овкатлантириш ва юпатиш;

- холати узгартирилаётганда эхтиёткорлик ва куллаб-кувватлаш;

- хаёлини чалгитиш, уйнатиш;

- релаксация ва гипнотик машклар;

- укалаш ёки мусика-терапияси.

Уларни чалгитувчи ва психологик усулларга ажратиш мумкин, масалан:

- Чалгитувчи усуллар - иссик/илик, совук, силаш/укалаш, тери оркали нервларни электр кузгатиш (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS), игна билан санчиш, вибрация, ароматерапия.

- Психологик усуллар - хаёлни чалгитиш, психотехника, образ яратиш психологик техникаси, релаксация, когнитив хулк-атвор терапияси, мусика терапияси, гипноз.

Фармакологик усуллар

Керакли огриксизлантирувчилардан тугри фойдаланиш куп холларда болаларда огрик хиссини енгиллаштиради. Болалар паллиатив ёрдамида огриксизлантирувчи воситалар кулланишининг асосий тамойиллари куйидагилардан иборат:

- “Огиз оркали” - имкон кадар огриксизлантирувчи воситалар огиз оркали кабул килиниши керак. Маълум холатларда бошка юбориш йуллари кулланилади.

- “Соатга караб” - огриксизлантирувчи воситаларни график буйича бериш керак (дори-воситани таъсир килиш муддатини хисобга олган холда), талабга кура эмас (огрикга караб эмас).

- “Болага индивидуал ёндашув” - огриксизлантириш хар бир боланинг хусусиятларини хисобга олган холда танланиши керак, чунки огрикни идрок этиш хар бир беморда индивидуалдир.

- “Юкорига караб” - ЖССТ огриксизлантириш даражасига мувофик.

Болага огрик колдирувчиларни тавсия этганда куйидагиларни эътиборга олиш керак:

- Дори-воситани танлаш: баъзи дорилар мавжуд булмаслиги, бошкалари болаларга фойдаланиш учун руйхатдан утмаган ёки курсатмалар руйхатида ушбу дори-воситани кулламокчи булган клиник холат мавжуд эмаслиги.

- Болалар организми дорилар адсорбция килиш, танага еткизиш, метаболизм ва элиминация кобилияти катталарникидан фарк килади.

- Турли дори-воситаларга болалар турлича реакция килишади.

- Дори кабул килиш тартиби хар битта бола ва унинг оиласига мос келиши керак.

- Баъзи болалар учун дори-дармонларни кабул килиш кийин, айникса уларга бир вактнинг узида мураккаб тартиб ёки куплаб дорилар буюрилган булса.

Оғриқсизлантирувчи воситаларга жавоб

Огриксизлантирувчи воситаларни тугри тайинлаш учун огрик синдромининг сабабини аниклаш керак:

1. ноцицептив огрик нонаркотик ва наркотик аналгетикларга жавоб бериши мумкин.

2. нейропатик огрик одатдаги аналгетикларга жавоб бериши мумкин, аммо адъювант воситаларни тайинлашни хам талаб килиши мумкин.

3. миянинг таламик кузгалишидан келиб чиккан таламик огрик колдирувчи ва ёрдамчи моддаларга яхши таъсир килмайди.

ЖССТнинг Oғриксизлантириш поғонаси

Болаларда огрикни олиб бориш "ЖССТ огриксизлантириш погонасимдан фойдаланишга асосланган. Погоналар 2 боскичдан иборат. "Юкорига караб" тамойили даволаш 1-боскич огриксизлантириш бошланади ва агар улар самарали булмаса, улар 2-боскичнинг кучли дориларига утадилар.

Огрик колдирувчи воситаларнинг 3 тури мавжуд:

1. нонаркотик.

2. наркотик.

3. адъювантлар, яъни хакикий огрик колдирувчи воситалар булмаган, аммо маълум шароитларда аналгетик таъсир курсатиши мумкин булган дорилар.

Илтимос, куйидагиларга эътибор беринг!

Дунёда маълум дори-дармонларни тайинлаш ва дозалаш коидалари ишлаб чикилганига карамай, узига хос хусусиятлар булиши мумкин. Болаларда огрикни йукотиш учун ЖССТ томонидан тавсия этилган дозалардан фойдаланилади.

1-кадам нонаркотик аналгетиклар +/- адъювант.
2-кадам кучли наркотик аналгетиклар + нонаркотик аналгетиклар +/- адъювант.

Оғриқнинг кучайиши ёки доимий (тухтамайдиган) оғриқ

1-кадам нонаркотик аналгетиклар +/- адъювантлар.

Болаларда 1-боскичда кенг кулланиладиган аналгетиклар:

Парацетамол (ацетаминофен)

- Огиз оркали: туйинтириш дозаси бир марта 20 мг/кг ни ташкил килади, кейин ушлаб туриш дозаси кар 4-6 соатда 10-15 мг/кг.

- Ректал: бир марта 30 мг/кг туйинтириш дозаси, кейин ушлаб туриш дозаси кар 4-6 соатда 20 мг/кг.

- Жигар ва буйрак етишмовчилигида дозани камайтириш ва интервални 8 соатгача ошириш керак.

Ибупрофен

- Огиз оркали: по 5-10 мг/кг хар 6-8 соатда.

- Максимал суткали доза 40 мг/кг.

- Ювенил ревматоидли артритда - суткали доза 60 мг/кг, 4-6 марта кабул килинади.

- Овкат макалда кабул килинади.

- Астма, тромбоцитлар микдори пастлиги, ошкозон яраси ва буйрак фаолияти бузилганда тавсия этилмайди.

1 дан 29 кунгача булган янги туғилган чакалокларда oғриқни колдириш учун нонаркотик аналгетикларнинг дозалари:

Парацетамол

5-10 мг/кг хар 6-8 соатда; максимум 4 доза/суткасига.

30 кун - 3 ойгача булган чакалоклар:

Парацетамол

10 мг/кг хар 4-6 соатда; максимум 4 доза суткасига.

3-12 ойлик ва 1-12 ёшгача булган болалар:

Парацетамол

10-15 мг/кг хар 4-6 соатда; бир кабулида 1 граммдан ошмаган холда максимум 4 доза суткасига.

Ибупрофен

Огиз оркали: 5-10 мг/кг хар 6-8 соатда. Максимал суткали дозаси 40 мг/кг

2-кадам наркотик аналгетиклар + нонаркотик аналгетиклар +/- адъювантлар

2-кадамда энг куп кулланиладиган аналгетиклар:

Морфин сульфати

Турли дозировкалари мавжуд, масалан: 5 мг/5 мл, 10 мг/5 мл, 20 мг/5 мл и 100 мг/5 мл.
1-12 ойлик болага: 0,08-0,2 мг/кг огиз оркали хар 4 соатда.
12 ойдан катта болага: 0,2-0,4 мг/кг огиз оркали хар 4 соатда.

MST (таблеткада секин ажралиб чикадиган морфин)

Узок таъсир этувчи Морфин дозаси кунлик эхтиёж асосида аникланади (кейинги булимга каранг).

Диаморфин

янги тугилган чакалокдар ва 1 ёшгача булган болалар-суткалик дозаси 0,15 мг/кг, хар 4 соатда тенг булинган дозада.
1 ёшдан катта болаларга - суткали дозаси 0,3 мг /кг, хар 4 соатда тенг булинган дозада.

Бошқа кучли таъсир этувчи наркотик аналгетиклар:

Гидроморфон - морфиндан 7 баробар кучли.

Фентанил

Пластир куринишида мавжуд - максимал терапевтик дозага етгунча 24-48 соат керак булади.
Пластирнинг "хажми" (ёки дозаси) морфиннинг аналгетик суткалик дозаси экви асосида хисобланади.
Болалар учун энг "кичик" фентанил пластири 12 микрограммдан иборат булиб, огиз оркали кабул килинадиган морфиннинг суткали 45 мгга эквивалент (тенг). Пластирни ёпиштиргандан сунг, конда самарали дозага эришиш учун тахминан 12 соат керак булади, шунинг учун морфин каби бошка аналгетиклар (хар 4 соатда огиз оркали) пластирни биринчи марта ёпиштиргандан кейин 12 соат ичида кабул килиниб туриши керак. Кучсиз наркотик аналгетик кодеин фосфат болаларда фойдаланиш учун тавсия этилмайди ва морфин каби кучли дорилар билан бирга кулланилмаслиги керак.

Адъювант аналгетиклар

Адъювант аналгетиклар - бу хакикий огрик колдирувчи воситалар булмаган дорилар, аммо огрик билан боглик баъзи холатларда аналгетик таъсир курсатиши мумкин. Улар наркотик ва нонаркотик аналгетиклар билан биргаликда буюрилиши мумкин. Улардан самарали фойдаланиш нонаркотик аналгетикларнинг паст дозаларини куллашга ёрдам беради.

Кенг қулланиладиган адъювант аналгетиклар:

Кортикостероидлар (масалан, дексаметазон, преднизолон) орка мия нерв илдизлари босилиш/кисилишида.
Антидепрессантлар (масалан, амитриптилин) нервлар зарарланиши билан боглик огриклар.
Эпилепсияга карши препаратлар (масалан, габапентин, карбамазепин). Антидепрессантлар билан биргаликда.
Спазмолитиклар (масалан, гиосцин)
Висцерал огрик, чузилиш, санчиклар билан боглик
Мушак релаксантлари (масалан, диазепам, клонидин). Дистониялар/мушак спазмларида.

Дозалар

Амитриптилин

- 2 - 12 ёш: 0,2-0,5 мг/кг (максимум 25 мг) кечасига. Зарурат булганда 1 мг/кг кунига 2 махалга ошириш мумкин

- 12-18 ёш: 10-25 мг кечасига, зарурат булганда 75 мг максимум ошириш мумкин

- Ножуя таъсири юкори булиши мумкинлигини хисобга олиб, каттарок ёшдаги болаларда кулланилиши афзалрок.

Карбамазепин

- 5-20 мг/кг суткасига 2-3 махал. Дозасини секин аста ошириш даркор (ножуя таъсирини олдини олиш максадида).

- Антиретровирус препаратлари билан узаро таъсирга киради.

- Панцитопения чакириши мумкин.

Габапентин

- 2-12 ёш: 1-куни - 10мг/кг бир марта, 2-куни -10мг/кг кунига 2 махал, 3- куни -10мг/кг кунига 3 махал. Ушлаб турувчи доза - 10-20 мг/кг кунига 3 махал.

- 12-18 ёш: 1-куни - 300 мг бир марта, 2-куни - по 300 мг кунига 2 махал, 3-куни - по 300 мг кунига 3 махал. Максимал доза - 800 мг кунига 3 махал.

- Препаратни кескин тухтатилишидан эхтиёт булинг.

- Анамнезида рухий касалликлар булган болаларда кулланилмайди.

Диазепам

- 1-6 ёш: 1 мг в суткасига 2-3 мартада.

- 6-14 ёш: 2-10 мг в суткасига 2-3 мартада.

- Куркув билан ассоциялашган огрикда кулланилади.

Гиосцин бутилбромид (бускопан)

- 1 ойдан 2 ёшгача: 0,5 мг/кг огиз оркали хар 8 соатда.

- 2-5 ёшда: 5 мг огиз оркали хар 8 соатда.

- 6-12 ёшда: 10 мг огиз оркали хар 8 соатда.

- Кунгил айниши, огиз куриши, кабзият чакириши мумкин.

Преднизолон

- 1 -2 мг/кг кунига.

- Нейропатик, суякдаги огриклар ва IRIS да самарали (Immune reconstitution inflammatory syndrome).

Нейропатик оғриқ

Болаларда нейропатик огриқни даволаш кийин иш булиши мумкин.

Куйида келтирилган усуллардан бирини танлаш мумкин:

- наркотик аналгетик + кортикостероид ёки наркотик аналгетик + ностероидли яллигланишга карши препарат.

агар ёрдам бермаса қушиш мумкин:

- учциклик антидепрессант ёки эпилепсияга карши препарат.
агар ёрдам бермаса қушиш мумкин:

- учциклик антидепрессант ва эпилепсияга карши препарат.
агар ёрдам бермаса қушиш мумкин:

- кетамин; мауаллий анестетик.

Даволашнинг бошқа усуллари

Аналгетикларга жавоб булмаганда, болаларда огрикни даволаш учун курсатмаларга мувофик ишлатилиши мумкин булган бошка даволаш усуллари:

- мехнат билан даволаш;

- нервлар блокадаси;

- малаллий анестетик аппликацияси.

МОРФИН ҚУЛЛАНИЛИШИ

Болаларда морфиннинг қулланилиши.

Тугри кулланилганда, морфин универсал дори булиб, леч кандай юкори (максимал) дозаси ва тупланиш хавфи (иккинчиси, факат буйрак этишмовчилигида кузатилиши мумкин) йук.
Сурункали огрикни даволаш учун препаратни буюришда морфинни куллашда максимал дозаси мавжуд эмас; боскичма-боскич берилган доза канчалик катта булса, огрик колдирувчи таъсири шунчалик кучаяди.
Морфин касалликнинг исталган боскичида огрикка карши курашиш учун ишлатилиши мумкин ва агар бемор болага керак булмаса, уни тухтатиб туриш мумкин. Шунинг учун морфин нафакат лаётнинг охирида, балки курсатма мавжуд булганда лам кулланилиши мумкин.
Ота-оналар фарзандининг морфинга карам булиб колиши мумкинлигидан хавотирда. Аммо огрикка карши курашиш учун морфин буюрилганда лакикий карамлик ривожланмайди.
Шифокорлар нафас олиш депрессиясидан хавотирланишади, аммо морфинни дозани тугри танланганда, бу асорат жуда камдан-кам ривожланади, чунки огрикнинг узи нафас олиш депрессиясининг физиологик антагонисти лисобланади.

Болаларга огиз орцали морфинни буюришда, аввал курсатилгандек, морфин сульфат сиропининг бошлангич дозасидан (огиз оркали) бошланг. Куйидаги хусусиятларни ёдда тутинг:

1 ёшгача булган болаларда 5 мл дан 5 мг концентрациядан фойдаланиш кулай, чунки жуда кичик дозалар, масалан, 0,2 мг инсулин шприц ёрдамида болага берилиши мумкин.
Морфин хар 4 соатда берилиши керак, чунки ярим емирилиш даври 2-3 соат.
Морфин узок вакт давомида чикарилиши (масалан, янги тугилган чакалоклар ёки буйрак ёки жигар этишмовчилиги) булган болаларга хар 6-8 соатда берилиши мумкин.
Морфинни “талаб буйича” эмас, “соатига караб” бериш керак. Мунтазам фойдаланиш огрикни йукотиш учун яхширокдир ва натижада болалар морфиннинг талаб буйича (касал булганидан кейин) морфинга нисбатан камрок дозаларини олади.

Кескин оғриқда морфиннинг қулланинилиши

Агар "соат буйича" режалаштирилган морфин дозалари орасида огрик мунтазам равишда пайдо булса, болага кескин огрикни тухтатиш учун морфин дозасини беришингиз мумкин.
Уткир огриклар учун доза хар 4 соатда бериладиган дозанинг 50-100% ни ташкил килади. Ёки хозирда кабул килинаётган суткалик морфиннинг умумий дозасининг 1/6 кисми нисбатида хисобланади.
Морфин кабул килинганидан кейин 30 дакикадан кейин таъсир кила бошлайди, шунинг учун кескин огрикни йукотиш учун дозани препаратнинг олдинги дозасидан 30 минутдан кечиктирмасдан бериш керак.

Узоқ муддатли (пролонглаштирилган) морфин

Огрик киска муддатли (турт соатлик) морфин билан назорат килингандан сунг, бемор хар 12 соатда секин чикариладиган морфинга утишга кулай хисобланади.
Узок муддатли морфиннинг бир марталик дозасини хисоблаш учун хозирда кабул килинган киска таъсирли морфиннинг кунлик дозасини 2 га булинади.
Узок муддатли морфин 5 мг, 10мг, 30мг, 60мг ва 100мг таблеткаларда мавжуд булиб, уларни майдалаш мумкин эмас.
Уткир огрикни тухтатиш учун тез таъсир килувчи морфинни, яхшиси сиропда ишлатишингиз керак.

Морфин дозасининг оширилишида, агар огрик назорат килинмаса, морфин дозасини оширишнинг икки йули мавжуд:

Оддий морфиннинг бир марталик дозасини аввалги дозадан 30-50% га оширинг, масалан:

1. Х,ар 4 соатда 5 мг морфин кабул килаётган болага кар 4 соатда 6,5 мг (+30%) ёки кар 4 соатда 7,5 мг (+50%) морфин дозаси берилиши мумкин.

2. Охирги 24 соат ичида кабул килинган барча кескин огрик учун ишлатилган морфин дозаларини кушинг ва 6 га булинг. Х,ар 4 соатда кабул килинган кар бир оддий дозани бу ракамга оширинг.

Эсингизда булсин: мунтазам дозалар купайганлиги сабабли кескин огриклар учун дозани оширишингиз керак булади, масалан:

- кар 4 соатда 5 мг морфин кабул киладиган бола сунги 24 соат ичида кескин огрикдар учун кушимча 4 доза 2,5 мг кабул килди;

- 24 соат ичида ажралиш дозасини тухтатиш учун морфиннинг умумий микдори 4 х 2,5 мг = 10 мг;

- 10 мг: 6 = 1,67 мг;

- 5 мг + 1,67 мг = 6,67 мг 7 мг гача яхлитланган;

- мунтазам кабул килиш - кар 4 соатда 7 мг. Огрикли огриклар учун 3,5-7 мг ишлатилади.

Болаларда морфинни тухтатиш

Болаларда морфинни бекор килиш кийин эмас. Препаратни тухтатиш аста- секин булиши мукимдир, айникса уни 7 кундан ортик кабул килган болаларда, тухтатиш синдроми (синдром отмены) ривожланишининг олдини олишга имкон беради. морфин дозасини кар 3 кунда 1/3 га камайтиринг.

Морфиннинг ножуя таъсири

Морфинни кабул килган болалар куйидаги ножуя таъсирларни бошдан кечириши мумкин:

- седацион - 2-3 кундан кейин йуколади;

- кунгил айниши ва кайт килиш. Г алоперидол опиоид аналгетиклар билан боглик кунгил айниш/кусишни даволаш учун дори воситаси хисобланади. Шунингдек, серотонин рецепторлари блокаторлари (ондонсетрон, палоносетрон) кулланилиши мумкин;

- ич котиши. Унинг ривожланишини профилактик ич юмшатувчи дори воситаларини куллаш оркали олдини олиш мумкин;

- кичишиш;

- сийдикни ушлаб туриш (жуда камдан-кам колларда сийдик пуфагини катетеризация килиш талаб килиниши мумкин);

- нафас олиш депрессияси.

Морфиндан фойдаланиш хақидаги ёлгон тушунча

Болаларда морфиндан фойдаланиш билан боглик куплаб ёлгон тушунча ва куркувлар мавжуд. Ушбу ёлгон тушунчалар болаларнинг тегишли огрик колдирувчиларни олмаслиги ва огриуни давом этишига олиб келиши мумкин.

Болалар морфинга жисмонан қарам булиб қолишадими?

Жисмоний карамлик - бу нормал физиологик реакция

Наркотик огрик колдирувчиларни узок муддатли куллаш, бу препаратни тусатдан тухтатилганда олиб ташлаш синдромининг ривожланишига олиб келади.

Жисмоний карамлик нафакат гиёуванд моддаларни, балки бошка дориларни кабул килишда уам ривожланиши мумкин.

Ушбу муаммони уал килиш - дозани аста-секин камайтириш оркали препаратни боскичма-боскич олиб ташлаш хисобланади.

Морфин болаларда нафас олиш депрессиясига олиб келадими?

Огрикни йукотиш учун морфинни куллашда нафас олиш депрессияси камдан- кам ривожланади, чунки. огрикнинг узи нафас олиш депрессиясининг физиологик антагонистидир.

Тугри доза, уз вактида ва тугри кулланилса, нафас олиш депрессияси ривожланмайди. морфиннинг паст дозалари уатто огир нафас олиш этишмовчилиги булган болаларда уам хавфсиз ишлатилиши мумкин.

Болаларда морфинга нисбатан толерантлик ривожланадими?

Крида тарикасида, морфин дозасини ошириш зарурати касалликнинг ривожланиши ва натижада огрик синдроми билан боглик, морфинга нисбатан бардошлик ривожланиши билан эмас.

Бола ва якинларини огрик синдроми кучайиши билан морфин дозаси ошишига ишонтириш керак. Морфиннинг максимал дозаси йук.

Болалар психологик жихатдан морфинга қарам булиб қолиши мумкинми?

Гиёуванд моддаларга карамлик (психологик карамлик) опиоид огрик колдирувчиларни узок муддат куллашга нормал физиологик жавоб булган жисмоний карамликдан фарк килади.

Г иёуванд моддаларга психологик карамлик - бу патологик психологик реакция булиб, у хулк-атворнинг бузилиши, шу жумладан гиёуванд моддаларга булган иштиёк ва уни доимий излаш билан тавсифланади. Бу паллиатив ёрдамда камдан-кам уолларда кузатилади, чунки морфинни терапевтик куллаш психологик карамликка олиб келмайди.

Морфин болаларда улимни тезлаштирадими?

Морфинни куп ойлар ва йиллар давомида ишлатиш мумкин, бу оддий турмуш тарзига мос келади.

Тугри ишлатилса, морфин улимни якинлаштирмайди.

Хар хил турдаги оғриқларни бартараф этиш

Оғриқнинг куп турлари ва сабаблари мавжуд:

Уткир огрик;
Дисфагия билан боглик булган огрик;
Травмадан сунг булган огрик;
Болаларда куйиш билан боглик булган огрик;
Муолажадан сунг пайдо булган огрик;
Операциядан сунг пайдо булган огрик;
Сурункали огрик;
Янги тугилган чакалоклардаги огрик;
ОИВ билан касалланган болалардаги огрик;
Болалар онкологияси билан боглик булган огрик;
Хаёт охирида юзага келадиган огрик.

Тиббиёт муолажалари билан боғлиқ булган оғриқ

Огрик колдиришнинг максади - психологик дискомфорт ва хис-туйгуларни камайтириш.

Узингизга савол беринг - болага хакикатан хам ушбу муолажа керакми? Боланинг олдинги булган тажрибалари, куркувлари ва умидлари хакида билиб олинг.

Бола муолажани качон, каерда ва кандай килиш хохиш ва истакларини куриб чикинг.

Болага муолажа хакида айтиб беришнинг энг яхши вакти качон эканлигини куриб чикинг.

Ота-онадан болага ёрдам беришга ва куллаб-кувватлашга харакат килинг. Жараённи болалар учун кулай мухитда ва иложи булса, ётокдан узокда бажаринг.

Огрик ва хавотирни фармакологик ва фармакологик булмаган даволаш усулларидан фойдаланинг.

Жараён/муолажа давомида беморни куллаб кувватланг.

Жараёнлар/тиббий муолажалар билан боғлиқ оғриқни олдини олиш учун дорилар қуйидагиларни уз ичига олади:

- махаллий огриксизлантирувчи воситаларни куллаш: масалан, ЭМЛА креми (5% лидокаин ва 5% прилокаин аралашмаси)

- огрикни самарали бартараф этиш учун муолажадан камида 1 соат олдин кулланилади (масалан, периферик катетерни куйишда ва хоказо);

- махаллий огриксизлантириш: масалан, кукрак дренажини урнатишдан олдин терини лидокаин билан инфилтрация килиш, тикув ва бошкалар;

- таблеткали огрик колдирувчи воситалар:

- морфин - муолажадан 1 соат олдин олинади;

- кетамин - муолажадан 30-60 дакика олдин 10 мг / кг;

- Бензодиазепинлар бола жуда хавотирда булганда буюрилади, лекин улар огрик колдирувчи таъсирга эга эмас, шунинг учун хам огрик колдирувчи воситалар билан биргаликда кабул килиниши керак:

- мидазолам: 0,5 мг/кг (максимал 20 мг) огиз оркали процедурадан 1 соат олдин ва морфинни огиз оркали кабул килгандан кейин 30 минут утгач; - ёки тримепразин: 2-4 мг/кг.

Болалар онкологиясида оғриқ

Болалар онкологиясида огриклар тез-тез учрайдиган холатхисобланади ва уни куйидагиларга ажратиш мумкин:

- касаллик туфайли огрик;

- касалликни даволашнинг асорати билан боглик огрик;

- тиббий муолажалар билан боглик огриклар;

- болалар бошдан кечирадиган бошка сабабларга кура огрик.

Саратондан келиб чиққан оғриқлар қуйидагилар булиши мумкин:

- уткир, сурункали ёки такрорий;

- ноцицептив, нейропатик ёки комбинацияланган (нейропатик компонент билан ноцицептив);

- симпатик асаб тизимининг усимта инфилтрацияси туфайли симпатик огрик пайдо булиши мумкин.

Огрикни умумий бахолаш ва бошкариш юкорида мухокама килинган умумий

тамойилларга асосланади.

Эсда тутингки:

- Огрик бола ва уларнинг ота-оналари/тарбиячилари учун алохида ахамиятга эга булиши мумкин. Улар буни, масалан, усманинг кайталанишининг мумкин булган ривожланиши билан боглашлари мумкин;

- Саратон касаллигига чалинган болалар кейинги даволанишдан куркиб, огрик хакида хабар бермаслиги мумкин.

Болалар онкологиясида оғриқ турлари
Суяклардаги оғриқлар

ностероид яллигланишга карши дорилар, кортикостероидлар, наркотик аналгезиклар, радиация, ёрдамчи моддалар (масалан, карбамазепин), бифосфонатлар билан даволанади.

Нейропатик оғриқ

усимта инвазияси ёки нурланиш билан боглик махаллий нейропатик огрикдар учун наркотик огрик колдирувчилар, аджувантлар (масалан, карбамазепин), минтакавий нерв блоклари билан даволаш хисобланади.

Висцерал оғриқ

наркотик ва нонаркотик огрик колдирувчилар, адъювантлар билан даволаш курсатилиши мумкин.

ОИВ билан касалланган болаларда оғриқ

ОИВ/ОИТСга чалинган болаларда огрик куп омилли, биологик жихатдан мураккаб жараён булиб, хаёт сифатининг пасайиши ва улимнинг ошиши билан боглик (PACTG 219).

ОИВнинг охирги боскичидаги огрик, малигн неоплазмаларда огрикдан кура мураккаброк булиши мумкин.

ОИВдаги огрик одатда касалликнинг узи ва унинг асоратлари билан боглик.

ОИВ билан касалланган болаларда огриқни даволашнинг умумий тамойиллари:

- Асосий сабабни аникдаш ва даволаш.

- ЖССТнинг огрикни бошкариш нарвонидан фойдаланган холда огрикни огирлигига караб бахолаш ва даволаш жоиз.

- Антиретровирус терапия ва сиз кабул килаётган хар кандай бошка дорилар, масалан, карбамазепин уртасида дори воситаларининг узаро таъсиридан хабардор булинг.

- Сунгги тадкикотлар шуни курсатдики, ОИВ-мусбат болалар ОИВ- манфий болаларга караганда морфинга нисбатан сезгиррок булиши мумкин.

Шунинг учун морфин дозасини ошириш аста-секин булиши керак.

ОИВда периферик нейропатияни бошқариш

Периферик нейропатия катталарда купрок учрайди, лекин у болаларда хам пайдо булиши мумкин. Огрикнинг сабаблари орасида ОИВнинг узи, постгерпетик невралгия, антиретровирус терапия ва бошка даволаш усуллари мавжуд.

Даволаш:

- иложи булса, огрикни келтириб чикарувчи омилларни, масалан, антиретровирус терапияни бартараф этиш;

- постгерпетик невралгия куринишларини камайтириш учун, агар мавжуд булса, ацикловир ёрдамида дастлабки боскичларда Herpes 7ов1егни даволаш;

- ЖССТнинг огрик колдирувчи нарвонларини куллаш - стероид булмаган яллигланишга карши дорилар ва гиёхванд аналгезикларни ёрдамчи моддалар билан биргаликда куллаш (карбамазепин - ёш болалар учун, амитриптилин - катта ёшдаги болалар учун).

ОИВда мушакларнинг спазми

Мушакларнинг спазмларидан келиб чикадиган огриклар ОИВ билан касалланган болаларда кенг таркалган. антиретровируслар, леводопа, ностероид яллигланишга карши дорилар, баклофен ёки адювантлар билан даволанади.

ОИВда огрик сабаблари:

- ОИВ;

- гликопротеин Гп120: кузгатувчи нейронларга НМДА (Н-метил- Даспартат рецепторлари) таъсирини фаоллаштиради;

- ОИВ-мусбат болаларда томила ривожланиши ва марказий асаб тизимининг доимий стимуляцияси пайтида нейронларнинг шикастланиши натижасида огрикка юкори сезувчанлик;

- ОИВ инфекцияси билан боглик касаллик холатлари - периферик нейропатия, кардиомиопатия, миозит, артрит, сон суяги бошининг остеонекрозлари.

ОИВнинг иккиламчи ва оппортунистик инфекциялари:

- менингитнинг хдр хил турлари (бактериал, сил, криптококк);

- синусит;

- афтоз стоматит;

- стоматит ва эзофагит;

- корин бушлиги туберкулёзи;

- МАС;

- остеомиелит;

- огир бези тошмаси;

- сийдик йуллари инфекцияси;

Бемор хаётининг охиридаги оғриқ

Огрик синдроми касалликнинг терминал боскичида / бемор хаётининг охирида тухтатилган булиши керак. Касалликнинг ривожланиши билан болаларда огрик ва бошка аломатлар кучайиши мумкин, бу эса даволаниш схемасига узгартириш киритишни талаб килади.

Хдётнинг охирида кенг таркалган муаммо, - бу онгнинг прогрессив бузилиши ва огиз оркали наркотик моддаларни истеъмол килиш кобилиятининг пасайиши, бу эса огиз оркали аналгетиклардан воз кечишга олиб келади. Огрикни колдиришнинг мукобил усуллари - ректал, томир ичига, назогастрал найча, трансдермал ямоклар ва тери ости.

Тери ости аналгетикларини куллаш учун портатив шприцли насослардан фойдаланиш хавфсиз ва нисбатан огриксиз усул булиб, купинча хосписларда ва иложи булса уйда кулланилади.

Бошка дориларни хам шприц насос оркали киритиш мумкин, шу жумладан антиэметиклар ва антиконвулсантлар.

Фентанил пластирлари бемор умрининг охиригача парвариш килишда хам кулланилади. Бирок, улар факат морфин олган болалар учун ишлатилиши керак. Пластирнинг мумкин булган энг кичик "улчами" 12 микрограмни ташкил килади, бу огиз оркали морфиннинг суткалик 45 мг дозасига тенг.

Болаларда оғриқни қолдириш муаммолари

Болаларда огрик колдириш билан боглик куплаб муаммолар мавжуд. Баъзида болалар турли сабабларга кура керакли ёрдам ололмайди:

- тиббий ёрдам курсатувчи муассасага даволаниш ёки йул хакини тулаш учун маблаг йуклиги;

- боланинг яшаш жойидан тиббий ёрдам курсатувчи муассасагача булган узок масофа;

- болани етказиб бериш учун хамрохнинг йуклиги;

- болалар учун кулай тиббий ёрдамнинг етишмаслиги;

- болаларни тиббиёт ходимларига эмас, балки ноанъанавий тиббиёт мутахассисларига (масалан, шифокорлар) олиб борилиши.

Малакали тиббий ходимларнинг етишмаслиги

Куп жойларда болалар билан ишлаш ва паллиатив ёрдам курсатиш учун укитилган малакали тиббиёт ходимлари етишмайди. Шунинг учун болаларда огрик синдромининг хусусиятларини тушуниш, уни бахолаш ва бартараф этиш билан муаммолар мавжуд. Бундан ташкари, тиббиёт ходимлари болалар билан ишлашдан куркишади ва кандай дозаларда дори-дармонларни буюришни билишмайди.

Мууим дори воситаларининг етишмаслиги

Куп мамлакатларда наркотик аналгетикларини ва педиатрия амалиётида куллаш учун зарур булган бошка дори воситаларининг дозалаш шаклларини буюришда катта муаммолар мавжуд. Огиз оркали кабул килинадиган морфин мамлакатда умуман мавжуд булмаслиги ёки чекланган микдорда, чекланган микдордаги жойларда ва чекланган микдордаги рецепт буйича мавжуд булиши мумкин.

Норматив-хуқуқий базанинг йуқлиги

Куплаб согликни саклаш мутахассислари огрикни бошкариш учун меъёрий- уукукий база мавжуд булмаган ёки етарли даражада булмаган ва огрикни бошкариш буйича миллий ёки мауаллий курсатмалар мавжуд булмаган шароитларда ишлайди.

Таълим дастурларининг етишмаслиги

Болаларда паллиатив ёрдам ва огрикни колдириш учун етарли дастурлар мавжуд эмас. Бинобарин, тиббиёт ходимлари учун зарур билимларни эгаллаш ва тегишли куникмаларни шакллантириш анча кийин.

Дори воситаларини бошқариш

Куйидагилар тавсия этилади:

- Дори-дармонларни болаларга энг оддий, энг самарали ва огриксиз тарзда бериш керак. Огиз оркали юборишнинг афзал усули - бу жуда кулайлиги ва арзонлиги туфайли таблеткалар ёки суюкликлар шаклида. Бошка усуллардан фойдаланиш клиник курсаткичларга, мавжудлигига ва беморнинг хоуишига асосланиши керак.

- Агар огрик доимо мавжуд булса, аналгетиклар керак булганда эмас, балки мунтазам равишда (маълум бир вактда) берилиши керак.

- Доимий огриги булган болалар нафакат огрик колдирувчи воситаларнинг мунтазам дозаларини кабул киладилар, балки эпизодик ёки кескин огрикни бошкариш буйича шифокорларидан маслауат оладилар.

Оғриқни қолдиришни индивидуаллаштириш

Куйидагилар тавсия этилади:

- Огрикни бошкариш муайян болага индивидуал ёндашувга асосланган булиттти керак.

- Наркотик аналгетиклар боланинг индивидуал эутиёжларига караб дозаланиши керак. Хар бир уолат учун прогноз килиш мумкин булган опиатларнинг стандарт ёки максимал дозаси йук. Тугри дозани бемор билан маслауатлашган уолда аниклаш керак, шунда келиб чикиши мумкин булган ножуя таъсирлар инобатга олиши керак.

Кучли наркотик аналгетиклардан фойдаланиш

- Турли касалликларга чалинган болаларда уртача ва кучли доимий огрикдар учун кучли наркотик аналгетикларини куллаш тавсия этилади.

- Морфин кучли 1 -чи катор наркотик аналжезик сифатида тавсия этилади. Огриуни колдириш учун бошка мукобил дори воситаларидан фойдаланиш далилларга асосланган тадкикотлар томонидан куллаб- кувватланмайди, шунинг учун морфин танлов дори воситаси булиб колади.

- Морфинга мукобил наркотик аналгетикини танлаш унинг хавфсизлиги, мавжудлиги, нархи ва боланинг индивидуал хусусиятларини уисобга олган уолда рецептлашнинг максадга мувофиклигини уисобга олган уолда амалга оширилади.

- Иложи булса, морфиннинг киска таъсирли (тез чикариладиган) таблетка/сироп шакллари, шунингдек, болалар учун мос булган узок муддатли (секин ажралиб чикадиган) таблетка/сироп морфинлари мавжудлиги катъий тавсия этилади.

- Огрик колдирувчи таъсир етарли булмаган ёки чидаб булмайдиган ножуя таъсирлар мавжуд булгандагина наркотик аналгетикларини куллаш йулларини ёки бошка наркотик дори воситаларига узгартириш тавсия этилади. Шу билан бирга, наркотик аналгетикларини ротация килиш тавсия этилмайди.

- Тавсия этилган куллаш усули - огиз оркали булиб, мушак орасига булган йули кулланмаслиги керак.

Ёрдамчи воситалардан фойдаланиш.

Болаларда доимий огрикни даволаш учун куйидаги тавсиялар мавжуд:

- кортикостероидлардан фойдаланиш тавсия этилмайди;

- суяк огригини даволашда бифосфонатлардан фойдаланиш тавсия этилмайди.

Қуйидаги масалалар буйича тавсиялар ишлаб чиқилмаган:

- нейропатик огрикли болаларда учциклик антидепрессантлар ва селектив серотонинни кайтариб олиш ингибиторларини куллаш;

- нейропатик огрикни даволаш учун антиконвулсантлардан фойдаланиш;

- кетаминни нейропатик огрикдар учун ёрдамчи восита сифатида куллаш;

- нейропатик огриклар учун локал анестезиядан фойдаланиш;

- мушакларнинг спазмлари булган болаларда огрикни колдириш учун бензодиазепинлар ва баклофенлардан фойдаланиш.

Маълумот

Фойдаланилган адабиётлар

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. 1. U.S. Department of Veterans Affairs, U.S. Department of Defense. Management of Opioid Ther- apy (OT) for Chronic Pain — VA/DoD Clinical Practice Guidelines. Washington DC: VA/DoD; 2017. 2. U.S. Department of Health and Human Services. Pain Management Best Practices Inter- Agen- cy Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies, and Recommendations. Washington DC: HHS; 2019. 3. World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision. Geneva: World Health Organization; 2019. 4. Gobina I, Villberg J, Valimaa R, Tynjala J, Whitehead R, Cosma A et al. Prevalence of selfreported chronic pain among adolescents: Evidence from 42 countries and regions. Eur J Pain. 2019;23(2): 316-326. 5. Tutelman PR, Chambers CT, Stinson JN, Parker JA, Fernandez CV, Witteman HO et al. Pain in chil- dren with cancer. Clin J Pain. 2018; 34(3): 198-206. 6. Walters CB, Kynes JM, Sobey J, Chimhundu-Sithole T, McQueen KAK. Chronic Pediatric Pain in Low- and Middle-Income Countries. Children (Basel). 2018; 5(9). 7. Tumin D, Drees D, Miller R, Wrona S, Hayes Jr D, Tobias JD et al. Health care utilization and costs associated with pediatric chronic pain. J Pain. 2018; 19(9): 973-982. 8. Wager J, Brown D, Kupitz A, Rosenthal N, Zernikow B. Prevalence and associated psychosocial and health factors of chronic pain in adolescents: Differences by sex and age. Eur J Pain. 2020; 24(4): 761-772. 9. Tardif H, Blanchard M, Bryce M, White J. Normative data for children and adolescents referred for spe- cialist pain management in Australia; EPPOC Information Series no. 2. Woollongong; AHSRI: 2018. 10. Grimby-Ekman A, Aberg M, Toren K, Brisman J, Hagberg M, Kim J-L. Pain could negatively affect school grades — Swedish middle school students with low school grades most affected. PLOS ONE. 2018; 13(12): e0208435. 11. Eccleston C, Fisher E, Howard RF, Slater R, Forgeron P, Palermo TM et al. Delivering transformative action in paediatric pain: a Lancet Child & Adolescent Health Commission. Lancet Child Adolesc Health. 2020. https://doi.org/10.1016/ S2352-4642(20)30277-7. 12. Sillanpaa M, Saarinen MM. Long term outcome of childhood onset headache: A prospective com- munity study. Cephalalgia. 2018; 38(6): 1159-1166. 13. Fisher E, Law E, Dudeney J, Palermo TM, Stewart G, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018; 9: CD003968. DOI: 10.1002/14651858.CD003968.pub5. 14. Yamato TP, Kamper SJ, O'Connell NE, Michale ZA, Fisher E, Viana Silva P et al. Physical activity and edu- cation about physical activity for chronic musculoskeletal pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020; 2: CD013527. DOI: 10.1002/14651858.CD013527. 15. Eccleston C, Fisher E, Cooper TE, Gregoire MC, Heathcote LC, Krane E et al. Pharmacological in- terventions for chronic pain in children: an overview of systematic reviews. Pain. 2019; 160(8): 1698-1707. 16. Gmuca S, Xiao R, Weiss PF, Sherry DD, Knight AM, Gerber JS. Opioid Prescribing and Polypharmacy in Children with Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Med. 2018; 20(3): 495503. 17. Jordan AE, Blackburn NA, Des Jarlais DC, Hagan H. Past-year prevalence of prescription opioid misuse among those 11 to 30 years of age in the United States: A systematic review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2017; 77: 31-37. 18. SAMSA. Key substance use and mental health indicators in the United States: Results from the 2019 National Survey on Drug Use and Health. Rockville, MD: Center for Behavioral Health Sta- tistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2020. 19. Kelley-Quon LI, Cho J, Strong DR, Miech RA, Barrington-Trimis JL, Kechter A et al. Association of Nonmedical Prescription Opioid Use With Subsequent Heroin Use Initiation in Adolescents. JAMA Pediatr. 2019; 173(9): e191750. 20. Romberg AR, Rath JM, Miller Lo EJ, Mayo A, Liu M, Vallone DM et al. Young Adults' Opioid Prescrip- tion History and Opioid Misuse Perceptions. Am J Health Behav. 2019; 43(2): 361372. 38. World Health Organization. World Drug Report 2019. Vienna: UN Office on Drugs Crime; 2019. 21. Knaul FM, Farmer PE, Krakauer EL, De Lima L, Bhadelia A, Jiang Kwete X et al. Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief-an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet. 2017; 391(10128): 1391-1454. 22. Brennan F, Lohman D, Gwyther L. Access to Pain Management as a Human Right. Am J Public Health. 2019; 109(1): 61-65. 23. IHME. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Demographics 1950-2019. Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle: IHME;2020. (Accessed 19 November, 2020). 24. Higgins JPT Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, editors. Cochrane Hand- book for Systematic Reviews of Interventions, 2nd edition. Chichester: Cochrane and John Wiley & Sons; 2020. 25. Lewin S, Booth A, Glenton C, Munthe-Kaas H, Rashidian A, Wainwright M et al. Applying GRADE-CER- Qual to qualitative evidence synthesis findings: introduction to the series. Implement Sci. 2018; 13(Suppl 1): 2. 26. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (led by E Fisher). A systematic review on effectiveness and safety of pharmacological, physical and psychological interventions for the management of chronic pain in children. September 2020. 27. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (led by E France). A qualitative evidence synthesis of the management of chronic pain in children. September 2020. (Web annex). 53. Hawkins J. Economic Analysis For The Management Of Chronic Pain In Children. September 2020. 28. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016; 353: i2016. 29. Palermo TM, Slack K, Loren D, Eccleston C, Jamison RN. Measuring and reporting adverse events in clinical trials of psychological treatments for chronic pain. Pain. 2020; 161(4): 713717. 30. Evans JR, Benore E, Banez GA. The Cost-Effectiveness of Intensive Interdisciplinary Pediatric Chron- ic Pain Rehabilitation. J Pediatr Psychol. 2016; 41(8): 849-856. 31. Lalouni M, Ljotsson B, Bonnert M, Ssegonja R, Benninga M, Bjureberg J et al. Clinical and Cost Ef- fectiveness of Online Cognitive Behavioral Therapy in Children With Functiona Abdominal Pain Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019; 17(11): 2236-2244.e2211. 32. Law EF, Groenewald CB, Zhou C, Palermo TM. Effect on Health Care Costs for Adolescents Re- ceiving Adjunctive Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Pain. 2018; 19(8): 910-919. 33. Office of the High Commissioner for Human Rights. Convention on the Rights of the Child. Office of the High Commissioner for Human Rights. New York: OHCHR; 2020. https://www.ohchr.org/ en/professionalinterest/pages/crc. aspx. (Accessed 27 September 2020.) 34. UN Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR), General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. https://www.refworld. org/docid/4538838d0.html (Accessed 3 December 2020.)

Маълумотлар

Ёзишмалар учун:

Тошкент ш., Яшнобод тумани, С.Машхадий кучаси, 197.

Тел.: 71 267 77 27 E-mail: Info@uzhealth.uz

Хоспис булимига болаларни жойлаштириш ТАРТИБИ

I. У мумий коидалар

1. Хоспис булимига 0-18 ёшгача булган болаларни жойлаштириш тартиби (кейинчалик-тартиб) Узбекистон Республикаси Вазирлар Махкамасининг 2019 йил 24 октябрдаги “Онкологик хизматни янада ривожлантириш ва онкологик касалликларнинг кечки боскичларини бошидан утказаётган беморларга тиббий-психологик ёрдам курсатишни такомиллаштириш буйича кушимча чора-тадбирлар тугрисида”ги 892-сонли карори ва Узбекистон Республикаси Согликни сакдаш вазирлигининг 2022 йил 30 июлдаги “Коронавирус инфекцияси билан касалланган беморларни даволашга мулжалланган махсус “2-сон Зангиота” шифохонасида болалар хоспис булимини таттткил килиш тугрисида”ги 222-сонли буйруги ижросини таъминлаш максадида ишлаб чикилди.

2. Тартиб Республика 2-сон махсус Зангиота шифохонаси (бундан кейин матнда Зангиота-2 шифохонаси) хоспис булимига кай си болаларни жойлаштириш ва уларни кандай жойлаштириш мумкинлигини белгилайди.

3. Хоспис булимига болаларни жойлаштириш ва чикариш жараёни ушбу тартиб иловасида келтирилган “Хоспис булимига болаларни жойлаштириш ва чикариш схемаси” оркали амалга оширилади.

II. Болаларни хоспис булимига йуналтириш тартиби

4. Зангиота-2 шифохонаси хоспис булимига куйидаги тиббий муасассалар болаларни юбориши мумкин:

- Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий амалий тиббиёт маркази ва унинг филиаллари;

- Болалар гематология, онкология ва клиник иммунология маркази;

- Республика болалар миллий тиббиёт маркази.

5. Юкорида курсатилган тиббиёт муассасалари боланинг касаллик тарихидан кучирма асосида хосписга йуллайди.

6. Хоспис булимида болалар хафтанинг душанбадан шайба кунларига кадар соат 8.00 дан 14.00 гача кабул килинади.

III. Болаларни хоспис булимига йуналтириш мезонлари

7. Абсолют курсатмалар:

- онкологик касалликнинг IV (инкурабел) боскичи, кутилаётган хаёт давомийлиги 6 ой дан кам булган;

- агония, преагонал холат;

- онкологик касаллик билан боглик огрик шоки;

- ноопиоид огрик; колдирувчи дори-воситалар кулланилгандан сунг, огрик; визуал аналог шкаласи (ВАШ) ёки неонатал накалок; огрик шкаласи (NIPS) буйича баллар йигиндиси 5 дан юкори булиши;

- назорат килиб булмайдиган кунгил айниши ёки кусиш синдроми;

- 3 ва ундан куп кун давом этаётган уйкусизлик.

8. Нисбий курсатмалар:

- бола яшаш жойида парвариш килиш шароити мавжуд булмаслиги;

- олдинги сафардаги уйга берилган амбулатор даво самарасизлиги.

IV. Хоспис булимига кабул килиш тартиби

9. Хоспис булимига йуналтирилган бола биринчи навбатда мутахассис куригидан утади ва дастлабки курик - консультатив ёрдам олади.

10. Курикдан сунг, болага амбулатор ёки стационар даво, тор мутахассислар куриги (психолог/психотерапевт, реаниматолог, ижтимоий ходим ва бопщ.) таклиф килиииттти мумкин.

V. Хоспис булими томонидан амалга ошириладиган вазифалар

11. Госпитализация давомийлиги коида тарикасида 10 кун килиб белгиланади. Бу вакт ичида шифокорларнинг куриги утказилади ва куйидаги муолажалар амалга оширилади:

- огрикка ва бошка симптомларга карши тиббий аралашув;

- психолог/психотерапевтнинг маслахати;

- болага ва унинг битта каровчисига камида 3 махал рацион асосида овкат билан таъминлаш;

- ижтимоий ишчи маслахати ва ёрдами;

- каровчилар учун парвариш буйича маслахат.

12. 10 кун ичида боланинг холати баркарорлашгандан сунг тавсиялар берилади ва уйга чикарилади.

13. Бола 10 кундан ортик госпитализация талаб кцлинса, бу консилиум асосида куриб чикилади.

14. Бола вафот этса, уРнатилган тартибда удим тугрисидаги тиббий маълумотнома расмийлаштирилади.

Хоспис булимига болаларни жойлаштириш ва чикариш схемаси

Паллиатив ёрдам буйича ихтисослаштирилган тиббий ёрдам курсатиш стандарти*

Диагностик ва даволаш тиббий тадбирлар

q.s. - quantum santis - талаб килинганча

* Мазкур стандартда белгиланган муолажалар/аралашувлардан тапщарига чикиш холатларда тиббий хизматлар, му стажа ва дори-воситалари шифокорлар консилиуми асосида белгиланади.

** Стандартни ишлаб чик;иш вактида дори воситаси Узбекистонда руйхатдан утказилмаган.

ИШЧИ ГУРУХ ТАРКИБИ:

Ишчи гурух рахбарлари:

Тилляшайхов М.Н. т.ф.д. профессор РИОваРИАТМ директори

Миразимов Д.Б. т.ф.н. Республика махсус 2-сон Зангиота шифохонаси директори

Турсунов Х.М. т.ф.д. Республика махсус 2-сон Зангиота шифохонаси бош шифокори

Масъул ижрочилар:

Зияев Я.Ф. РИОваРИАТМ

Норбаев Р.Я. Республика махсус 2-сон Зангиота шифохонаси

Зияева И.Д. Республика махсус 2-сон Зангиота шифохонаси

Иброхимова Б.Ф. Республика махсус 2-сон Зангиота шифохонаси

Тен Я.В. РИОваРИАТМ

Методологик ёрдам:

Ядгарова К.Т., т.ф.н. Инновацион соғик,ни саклаш миллий палатаси тиббий стандартлар ва баённомаларни ишлаб чикиш булими бошли™

Усмонов С.К. Инновацион сотликни саклаш миллий палатаси тиббий стандартлар ва баённомаларни ишлаб чикиш булими бош мутахассиси

Нурматуллаев С.Х. Инновацион со^икни саклаш миллий палатаси тиббий стандартлар ва баённомаларни ишлаб чикиш булими бош мутахассиси

Такризчилар:

Ходжаев А.В. РИОваРИАТМ маслахдтчи-профессори

Рим Джей Сук Гачон университети профессори, РИОваРИАТМ директорининг халкаро маслахдтчиси

Қискартмалар руйхати

ЖССВ - Жахон СоFликни сакдаш ташкилоти

КХТ - Когнитив хулк-атвор терапияси

НЯКВ - Ностероид ялл^ланишга карши дори-воситалар

РНТ - Рандомизацияланган назоратли тадкикотлар

ККЖТ - Кабул килиш ва жавобгарлик терапияси

ЖР - Жисмоний реабилитация

CERQual - Сифатли тадкикотларга асосланган ишончлилик даражаси

GRADE - Тавсияларни таснифлаш, бауолаш, ишлаб чикиш ва экспертизадан утказиш

QALY - Сифатга мослаштирилган хдёт давомийлиги

Бириктирилган файл

1. ( 5.09_.2022_йилдаги_№_252_Буйруғи_Хоспис_бўлимига_болаларни_жойлаштириш_тартиби_ҳамда_паллиатив_ёрдам_кўрсатишстандарти_ва_клиник_баённомасини_тасдиқлаш_тўғрисида_.pdf )

Диққат!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

болезни_диагнозы

Валюта	рублей
доллар сша евро китайский юань гривня	84.3798 99.3304 11.8263 20.4390

Топливо	рублей
СУГ КПГ ДГ АИ 92 АИ 95 АИ 98 АИ 100	28.99 28.72 71.34 60.07 66.15 88.82 88.17

Показатель	%
Цель по инфл Инфляция Ключевая ставка Ставка RUONIA	4,0% 8,1% 17,00% 18,00% 17,05%

Лучший опыт

Болаларда сурункали ОҒРИК синдромини олиб ориш буйича клиник баённома. Хоспис булимига болаларни жойлаштириш

Умумий маълумот

Қисқача маълумот

Паллиатив ёрдам

Маълумот

Фойдаланилган адабиётлар

Маълумотлар

Бириктирилган файл

Диққат!