Безопасное прерывание беременности
Безопасное прерывание беременности
Версия: Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Безопасное прерывание беременности
Краткая информация
Обеспечение доступа к услугам безопасного аборта
- наличие функционирующего оснащения (система подачи кислорода, инструменты для оральной оксигенации и т.д.);
- наличие необходимых лекарственных препаратов для оказания срочной медицинской помощи (утеротонические препараты, кристаллоидные растворы для внутривенного введения, антагонисты наркотических препаратов, глюкокортикоиды, адреналин и диазепам);
- наличие обученного медицинского персонала по оказанию услуг по безопасным абортам, в том числе по проведению сердечно-сосудистой и легочной реанимации оказания помощи при неотложных состояниях;
- обеспечение непрерывного повышения квалификации персонала в вопросах использования оснащения для оказания срочной медицинской помощи;
- обеспечение условий для оказания помощи при неотложных состояниях и неотложной перевозки.
Женщины могут самостоятельно обратиться за услугой прерывания беременности без дополнительных направлений и условий.
Важным фактором обеспечения доступности и своевременности услуги прерывания является время ожидания. Поэтому у ОЗ, предоставляющих услуги аборта, должны быть в наличии все необходимые ресурсы для предоставления спектра услуг с минимальной задержкой. Это означает, что проведение оценки с момента обращения женщины должно составить не более 5-ти дней и услуга аборта должна быть предоставлена в течение 1 недели.
Для женщин, которые предпочли бы дольше ждать аборт, важно предоставить информацию о последствиях, рисках и осложнениях, связанных с увеличением сроков, чтобы они могли принять обоснованное решение.
Мероприятие
КР 2020
КР 2024
Резус-изоиммунизация (введение антирезус иммуноглобулина)
Предлагается изоиммунизация после аборта со сроком гестации более 10 недель
Применение осмотических расширителей для подготовки шейки матки при хирургическом аборте до 12 недель беременности
Можно использовать в случаях, когда ожидается, что расширение шейки матки будет затруднено.
Не рекомендовано
Рекомендуемый интервал между приемами мифепристона и мизопростола
24-36 часов
24-48 часов
Другие комбинированные схемы для медикаментозного прерывания беременности до 12 недель
Не было
Предлагается комбинированная схема летрозол плюс мизопростол (летрозол в дозе 10 мг в день перорально в течение 3х дней, после чего мизопростол в дозе 800 мкг сублингвально на четвертый день) как безопасного и эффективного варианта
Рекомендуемая кратность применения мизопростола при медикаментозном прерывании беременности свыше 12 недель беременности
Повторные дозы мизопростола 400 мкг каждые 3 часа, но не более 4-х раз
Повторные дозы мизопростола 400 мкг каждые 3 часа. Кратность применения определяется при клинической оценке, индивидуально
Рекомендации при неразвивающейся беременности на сроке < 14 до недель, для лиц предпочитающих медикаментозное прерывание беременности
Не было
Рекомендации по проведению медикаментозного прерывания беременности с применением телемедицины
Не было
Предлагается
Лечение
1. Доступные методы прерывания беременности и обезболивания:
- Обзор различных методов прерывания беременности и доступных вариантов обезболивания.
- Их эффективность, безопасность и потенциальные осложнения.
2. Информированное согласие:
- Подробное объяснение о том, что означает информированное согласие и почему оно важно.
- Предоставление достаточной информации для принятия осознанного решения и прерывании беременности.
3. Процедура прерывания беременности:
- Описание того, что происходит до, во время и после процедуры прерывания беременности.
- Объяснение возможных тестов и методов обезболивания, которые могут использоваться.
- Информация о самостоятельных методах помощи или удаленной поддержке.
4. Последствия и восстановление:
- Описание того, что человек может чувствовать во время и после процедуры, включая ожидаемое время восстановления.
- Рекомендации по возобновлению обычной активности, включая половые контакты.
5. Потенциальные побочные эффекты и осложнения:
- Идентификация потенциальных побочных эффектов и симптомов, которые могут возникнуть в процессе и после прерывания беременности.
- Понимание медицинских причин для обращения за дополнительной помощью, таких как длительное кровотечение или лихорадка.
6. Доступ к дальнейшей помощи и услугам:
- Информация о том, как и где получить доступ к дополнительным услугам и поддержке после прерывания беременности, включая консультирование и постабортную контрацепцию.
Доктор обязан принять любое из этих решений и помогать в их реализации, согласно Законодательству КР.
Консультирование
Сбор анамнеза
Недель гестации
Дней гестации
Недель гестации
Дней гестации
0
0–6
8
56–62
1
7–13
9
63–69
2
14–20
10
70–76
3
21–27
11
77–83
4
28–34
12
84–90
5
35–41
13
91–97
6
42–48
14
98–104
7
49–55
С
Нижеприведенные состояния не являются противопоказанием для медикаментозного аборта:
Противопоказания к хирургическому аборту [24].
Состояния, затрудняющие проведение процедуры и требующие дополнительного или специализированного оборудования и выбора анестетика:
- нарушения свертываемости крови,
- использование антикоагулянтов и тяжелые сердечно-легочные заболевания.
- высокий индекс массы тела (ИМТ),
- деформация полости матки миомой или другой аномалией,
- предыдущая операция на шейке матки или другие операции на женских половых органах затрудняющие доступ к шейке матки.
Медицинский специалист всегда обязан спрашивать разрешения женщины на все виды манипуляций, которые возможно потребуются во время приема: визуальный общий осмотр, гинекологический осмотр, забор анализов и др. [19;]
Не все женщины (особенно подростки) знают, как подготовиться к осмотру (какую одежду снимать, как правильно ложиться на гинекологическое кресло, как и с помощью чего будет проходить гинекологический осмотр), поэтому разъясняйте все этапы осмотра и манипуляций.
Подросток может отказаться от проведения гинекологического осмотра по различным причинам [25]
НЕЛЬЗЯ настаивать и принуждать к осмотру! [23]
При отказе от гинекологического осмотра предложить альтернативные методы диагностики беременности, предупредив о возможных затратах на них [16;19]:
Рекомендуется провести оценку риска ИППП для каждого клиента [25]
Важно! При выявлении у беременной женщины острых и подострых воспалительных процессов любой локализации, а также острых инфекционных заболеваний, можно прервать беременность и начать лечение, ИЛИ отложить операцию по прерыванию беременности до их излечения, но учитывая при этом чтобы срок беременности не превысил 12 недель.
С
Если имеется острая инфекция (ВЗОМТ), необходимо назначить антибиотики перед абортом и провести обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, прервать беременность медикаментозным методом, с последующим лечением выявленных случаев инфекций [16]
Рекомендации по лабораторным и инструментальным исследованиям
Специалист может направить женщину на ультразвуковое исследование при следующих случаях [23]:
Резус-Изоиммунизация
Анти-D иммуноглобулин следует вводить в момент применения мизопростола, но не позже 72 часов после аборта.
При сроке 13 и более недель беременности иммуноглобулин назначается в дозе 300 мкг в/м [23]
Сильная рекомендация
При хирургическом прерывании беременности, независимо от риска воспалительных заболеваний органов малого таза у женщины: Рекомендуется надлежащая до- или предоперационная антибиотикопрофилактика [12].
Сильная рекомендация
При медикаментозном прерывании беременности:
Не рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков[12].
Однако при наличии клинических проявлений инфекции следует немедленно назначить антимикробные средства, до прерывания беременности.
При наличии соответствующих результатов о наличии инфекции, следует провести лечение в зависимости от формы заболевания/выявленного возбудителя по общепринятым схемам лечения.
Рекомендуемые режимы проведения профилактики с использованием антибиотиков [16]:
Обезболивание при прерывании беременности
Цель обезболивания - обеспечить условия, чтобы женщина испытывала минимум тревоги и дискомфорта при минимальном возможном риске для ее здоровья.
Принципы лечения боли [21]:
- Индивидуальная оценка потребности каждой женщины в обезболивании.
- Рассмотреть варианты как нефармакологических, так и фармакологических методов уменьшения боли, связанной с медикаментозным абортом
- Уделять пристальное внимание истории болезни человека, аллергиям и одновременному использованию лекарств, которые могут взаимодействовать с любыми доступными анальгетиками или анестетиками, с целью оптимизации безопасного использования обезболивающих средств.
Сильная рекомендация
При медикаментозном прерывании беременности на любом сроке гестации рекомендуется рутинно предлагать обезболивание (напр., нестероидными противовоспалительными препаратами [НСПВП]) и предоставлять его для индивидуального использования и по желанию [12].
При медикаментозном прерывании беременности по медицинским и социальным показаниям на сроке ≥12 недель
Сильная рекомендация
Для обезболивания при медикаментозном прерывании беременности на сроке ≥12 недель: Предлагается рассмотреть использование дополнительных методов контроля боли или дискомфорта из-за возрастания болевых ощущений с увеличением срока гестации [12].
Такие методы включают определенные противорвотные препараты и эпидуральную анестезию, если они доступны.
Нефармакологические методы обезболивания [21]:
- Уважительное, непредвзятое общение.
- Вербальная поддержка и заверения.
- Подробное объяснение того, чего ожидать
- Наличие сопровождающего лица, которое может оставаться с женщиной во время процесса (если она того пожелает).
- Бутылка с горячей водой или грелка.
Обезболивание при хирургическом прерывании беременности < 12 недель
Нефармакологическое лечение боли [21]:
Психологическая поддержка
- Уважительное, непредвзятое общение. Вербальная поддержка и заверения.
- Присутствие сопровождающего лица, которое может оставаться с ней во время процесса (если женщина этого желает)
- Музыка, акупунктура, успокаивающие слова
- Поощрение глубокого, контролируемого дыхания
- Бутылка с горячей водой или грелка
Использование анальгетических и/или седативных веществ в малых дозах
Использование седативных препаратов предполагает состояние заторможенного сознания, при котором пациентка в состоянии реагировать на физические и вербальные стимулы, не затрагивая при этом дыхательные рефлексы.
Сильная рекомендация
Рекомендуется рутинное обеспечение обезболивания (напр., нестероидными противовоспалительными препаратами [НСПВП]) и предоставление его всем желающим; и
Не рекомендуется рутинное использование общей анестезии. [12].
Сильная рекомендация
Рекомендуется применение парацервикальной блокады [12].
Сильная рекомендация
Предлагается, в условиях доступности седативных средств, предлагать для обезболивания седацию в комбинации с парацервикальной блокадой [12].
Рекомендуется применение следующих анальгетических и/или седативных средств [19]:
Ибупрофен 400 мг перорально, по 1-2 таблетки, за 20 до операции; и/или
Диазепам 5-10 мг перорально, за 30-60 минут до операции
Рекомендации по проведению местной анестезии и парацервикальной блокады
Меры предосторожности:
При проведении цервикальной блокады собрать аллергологический анамнез в отношении аллергии на местные анестетики, а также соблюдать осторожность при проведении блокады, чтобы не попасть в кровеносный сосуд
1. Использовать 0,5-1% лидокаин, 15-20 мл. Минимальная токсическая доза лидокаина составляет 200 мг (не допускается ее превышение).
2. Вводится 1-2 мл в подслизистый слой, в место, соответствующее 12 часам циферблата, куда будут наложены щипцы на шейку матки. Щипцы на шейку матки накладываются на обезболенное место.
3. Парацервикальная блокада осуществляется в месте перехода цервикального эпителия в вагинальный, в двух местах – на 4 и на 8 часов циферблата, двигаясь по направлению к внутреннему отверстию шейки матки.
4. После проведения блокады необходимо подождать 1-2 минуты до начала процедуры.
5. С целью повышения устойчивости пациентки к болевым ощущениям:
a) при введении иглы необходимо предложить женщине покашлять, чтобы маскировать боль;
b) после проведения блокады необходимо выждать 1-2 минуты до начала вмешательства.
Сравнение общей анестезии и местного обезболивания
Местная анестезия
Общая анестезия
Сопряжена с меньшими рисками, и рекомендуется ВОЗ для проведения абортов с I триместра беременности.
Общая анестезия сопровождается повышенным риском развития кровотечений, перфораций, повреждений шейки матки, а также дыхательных осложнений, вызванных системным воздействием анестетиков. Исходя из этого, ее применение возможно только в условиях стационара
Во время местной анестезии женщина может рассказывать о своих ощущениях, снижая, таким образом, риск перфорации матки, снижается длительность восстановительного периода, она в состоянии покинуть клинику в более короткие сроки и без постороннего сопровождения, она в состоянии слушать и реагировать на рекомендации врача.
Если пациентка отдает предпочтение общей анестезии, в течение всей операции по прерыванию беременности и контролируемого введения анестетических препаратов, в помещении, где проводится процедура, должен присутствовать медицинских персонал, обладающий соответствующей квалификацией в анестезиологии.
При местной анестезии намного снижается опасность легочной аспирации, если женщина принимала пищу или пила до процедуры.
На всем протяжении общей анестезии и введения седативных препаратов проводится непрерывная оксигенация, вентиляция, непрерывная оценка сердечнососудистой деятельности и температуры тела женщины (в/в доступ, вспомогательная искусственная вентиляция легких).
Местная анестезия дешевле
МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Рекомендации по подготовке шейки матки при хирургическом прерывании беременности [12]
Перед хирургическим прерыванием беременности необходимо рассмотреть возможность подготовки шейки матки, особенно полезна женщинам с аномалиями шейки матки, перенесенными хирургическими вмешательствами или подросткам, так как у всех этих категорий повышен риск травм шейки матки или перфорации матки, что может привести к кровотечению. Подготовка шейки матки также может облегчить проведение процедуры прерывания беременности, особенно для медицинских работников, которые не имеют достаточного опыта. Однако, подготовка шейки матки имеет свои недостатки, в том числе, дополнительный дискомфорт для женщины, а также увеличение стоимости и дополнительное время, необходимое для эффективного выполнения этой процедуры.
Слабая рекомендация
При подготовке шейки матки предлагается использовать следующие медикаментозные схемы [12].
Комментарии:
Применение мизопростола сублингвально более эффективно.
Необходимо обеспечить надлежащее обезболивание.
Сильная рекомендация
Не рекомендуется использование осмотических дилататоров для подготовки шейки матки [12].
Меры предосторожности при подготовке шейки матки
Расширение шейки матки может быть достигнуто с помощью твердых расширителей шейки.
Сильная рекомендация
Прерывание нежелательной беременности в сроке до 12 недель методом мануальная вакуум-аспирация (МВА) или электрическая вакуум-аспирация (ЭВА) может осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающих всеобъемлющую безопасность процедуры.
Вакуумная аспирация подразумевает эвакуацию содержимого полости матки через пластиковую или металлическую канюлю, подсоединенную к источнику вакуума
При электрической вакуумной аспирации (ЭВА) применяется электрический вакуумный насос
Необходимо следовать бесконтактной методике проведения процедуры: любые инструменты или части инструментов, водимые в шейку матки, должны быть стерильными. Не допускается их контакт с предметами и поверхностями перед введением в шейку матки. Расширение шейки матки осуществляется постепенно и аккуратно, с использованием пластиковых или металлических расширителей (см. приложение 5).
Осмотр тканей и определение частей продукта зачатия способствует предупреждению осложнений прерывания беременности, позволяет своевременно заподозрить и диагностировать эктопическую или молярную беременность (хорионаденому) и должны
Осмотр тканей осуществляется во время нахождения пациентки на гинекологическом столе в операционном зале, на случай необходимости в проведении повторной аспирации
Этапы проведения осмотра тканей [23]:
1. Высвобождение содержимого электрического вакуумного аспиратора или шприца для мануальной вакуумной аспирации через специальную цедилку.
2. Промывка содержимого цедилки холодной водой с последующим его помещением в прозрачный сосуд.
3. Оценка содержимого, удаленного из полости матки; обеспечение перетекания осматриваемых тканей с их подсветкой снизу для определения наличия продукта зачатия. Необходимо убедиться в наличии плодного яйца при сроке беременности менее 8 недель, и в наличии частей эмбриона при сроке беременности более 8 недель.
4. После осмотра, полученные во время аборта ткани уничтожаются в соответствии с процедурой утилизации отходов.
5. При необходимости – передача образцов тканей на патологоанатомический анализ, с целью исключения диагноза молярной беременности или хорионэпителиомы
b) повторная аспирация;
c) проведение ультразвукового исследования.
b) если полость матки оценивается как пустая, необходимо проведение количественного определения ХГЧ в сыворотке крови. Количественное определение ХГЧ в сыворотке крови осуществляется спустя 48 часов после операции. При наличии снижения более чем на 50% нет необходимости в проведении повторного обследования для выявления эктопической беременности;
c) в случаях, когда количественное серологическое определение ХГЧ не указывает на какие-либо изменения либо указывает на недостаточный рост показателей, необходимо проведение и документирование оценки наличия эктопической беременности и ее полное излечение, либо необходимо провести и документировать направление пациентки в медицинское учреждение с более высоким уровнем оказания медицинской помощи.
Женщина остается под наблюдением до исключения диагноза эктопической беременности либо до документированного оформления соответствующего направления.
Рекомендуемые пути введения мизопростола для медикаментозного прерывания беременности:
• Трансбуккальный –таблетка помещается между щекой и десной и проглатывается через 20-30 минут
• Сублингвальный – таблетка помещается под языком и проглатывается через 30 минут
• Вагинальный – таблетка помещается во влагалище.
Хотя предоставление всего пакета помощи по медикаментозному прерыванию беременности может обеспечить один медицинский работник, подзадачи могут также выполняться разными медицинскими работниками в разных местах, в том числе и удаленно. Кроме этого, характер процесса медикаментозного прерывания беременности дает женщине возможность самостоятельно выполнить процесс вне медицинского учреждения (напр., дома), с поддержкой при необходимости. Такие подходы к самооценке и самопомощи могут расширить возможности женщин и помочь в распределении потоков помощи, что приводит к более оптимальному распределению ресурсов сектора здравоохранения с учетом нужд женщин.
Серьезные осложнения, требующие оказания медицинской помощи или переливания крови, возникают крайне редко
Для оказания неотложной помощи персонал, оказывающий услуги аборта должен знать и быть обучен как обеспечить неотложную помощь или возможность экстренного направления в специализированные медицинские клиники с сопровождением
Посещение клиники для контрольного обследования после проведения медикаментозного аборта не является обязательным, если женщина чувствует себя хорошо и других показаний для визита (например: продолжение лечения обнаруженной инфекции и т.п.) не было
Условия для выполнения медикаментозного аборта
Критерии использования метода медикаментозного аборта
Показания к использованию медицинского аборта [23;26]:
Рекомендации по безопасности и особенностям медикаментозного аборта
Медикаментозный аборт с помощью мифепристона и мизопростола является весьма безопасным методом прерывания беременности. Ни один из этих препаратов не имеет отдаленных последствий для здоровья женщин.
Описано тератогенное действие мизопростола. Необходимо проконсультировать женщину о величине риска и предложить качественную пренатальную диагностику, при этом не обязательно прерывать беременность.
B
Абсолютный риск тератогенного действия не высок (2-4% в общей популяции) [28]
B
Мифепристон и мизопростол не прерывают внематочную беременность и не влияют на течение внематочной беременности [28].
C
Медикаментозный аборт не влияет на последующую возможность забеременеть [28]
Мизопростол попадает в небольших количествах в грудное молоко и лактацию следует прекратить на короткое время (до 5 часов).
C
Рекомендуется сцедить молока на одно кормление до процедуры и не кормить грудью 5 часов после приема мизопростола [19].
Особенности применения мифепристона у отдельных групп пациенток
Курение не является ограничением в применении мифепристона. Если женщина старше 35 лет (при использовании в сочетании с простагландинами) курит более 10 сигарет в сутки, эффективность действия препарата снижается или развиваются более выраженные метроррагии [24].
- пациенты принимающие антикоагулянты: При приеме антикоагулянтов может потребоваться временное прекращение их приема перед использованием препаратов для прерывания беременности, а затем возобновление приема после аборта.
- пациенты с нарушением свертываемости крови: требуется медицинская помощь в условиях стационара, а не дома, особенно если возникают осложнения или требуется специализированная терапия.
Кроме предоставления информации (включая объяснение причин, по которым женщина срочно должна обратиться за медицинской помощью на любом этапе процесса), медикаментозное прерывание беременности включает в себя такие компоненты или подзадачи:
Сильная рекомендация
МИФЕПРИСТОН в дозе 200 мг перорально, после чего через 1-2 дня (Минимальный рекомендованный интервал между приемом мифепристона и мизопростола должен составлять 24 часа)
МИЗОПРОСТОЛ в дозе 800 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально*
Сильная рекомендация
При использовании только мизопростола: Рекомендуется использование МИЗОПРОСТОЛа в дозе 800 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально*.
ВОЗ рекомендует прием мизопростола дома, нет смысла ждать долго в клинике кровотечения и изгнания, так как изгнание в малые сроки может произойти и позже, без риска для женщины [27]
Согласно, результатам проведенных клинических исследований для медикаментозного прерывания беременности предлагается использование комбинированной схемы летрозол плюс мизопростол как безопасного и эффективного варианта (слабая рекомендация).
Важно знать, что длительное менструальноподобное кровотечение - ожидаемое следствие медикаментозного аборта. Как правило, кровянистые выделения уменьшаются в течение двух недель, но в отдельных случаях могут сохраняться до 45 дней [24].
После приема МИФЕПРИСТОНА 200 мг перорально, через 1-2 дня (24-48 часов) вводится МИЗОПРОСТОЛ 400 мкг вагинально, сублингвально или трансбуккально, с повтором дозы - МИЗОПРОСТОЛА 400 мкг каждые 3 часа*.
Медикаментозное прерывание беременности при неразвивающейся беременности < 14 недель
Медикаментозное прерывание беременности при внутриутробной гибели плода (≥ 14 и ≤28 недель)
Комбинированный режим мифепристона и мизопростола более эффективен, чем монотерапия мизопростолом. Мизопростол можно повторять с указанными интервалами по мере необходимости для достижения успеха в процессе аборта. В рекомендациях ВОЗ не указано максимальное количество доз мизопростола. Медицинские работники должны проявлять осторожность и клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола беременным женщинам с предшествующим рубцом на матке. Разрыв матки является редким осложнением; клиническая оценка и готовность системы здравоохранения к неотложной помощи при разрыве матки должны учитываться при поздних сроках беременности [22].
- Пост-абортное отслеживание и консультирование,
- услуги контрацепции
- ведение остаточных побочных эффектов или осложнений
Если аборт выполнен безопасно, осложнения встречаются редко, но могут включать в себя неполный аборт, кровотечение, инфекцию, перфорацию матки, осложнения, связанные с анестезией, а также разрыв матки [12].
пост-абортное отслеживание
Рекомендации по оценке успешности хирургического и медикаментозного прерывания беременности см. в разделе 2.1 и 2.2.
Рекомендации по наблюдению после медикаментозного аборта во II триместре
При наблюдении за женщинами после прерывания беременности медикаментозным путем во II триместре необходимо обеспечить им условия для отдыха, оказать поддержку и следить за их общим состоянием. Уделять особое внимание жалобам женщин на боль, так как болевой синдром может быть обусловлен острой гематометрой (скоплением крови в полости матки), которая поддается лечению препаратами, вызывающими маточные сокращения.
Рекомендации по личной гигиене: Объяснение основных принципов личной гигиены после процедуры аборта для предотвращения инфекций и других осложнений.
Индивидуальный план действий для безопасности и предотвращения повторных абортов: Разработка с клиенткой плана действий, который может включать использование контрацепции для предотвращения нежелательной беременности, а также другие меры для обеспечения ее безопасности и благополучия.
Профилактика пост-абортной депрессии: Предоставление информации о возможных психологических реакциях после аборта и консультации с психологом при необходимости.
Категория 1
Состояния, при которых не существует никаких ограничений для использования данного метода контрацепции
Категория 2
Состояния, при которых преимущества использования метода в целом превосходят теоретические или доказанные риски
Категория 3
Состояния, при которых теоретические или доказанные риски, как правило, перевешивают преимущества использования метода
Категория 4
Состояния, которые представляют собой неприемлемый риск для здоровья при использовании метода
Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции после аборта [28].
Метод контрацепции
Состояние после аборта
Первый триместр
Второй триместр
Сразу после септического аборта
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
1
1
1
Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК)
1
1
1
Комбинированное контрацептивное влагалищное кольцо (КВК)
1
1
1
Только прогестаген-содержащие таблетки (ПСТ)
1
1
1
Только прогестаген-содержащие инъекционные контрацептивы (ПСИК)
1
1
1
Левоноргестрел и этоногестрел (имплантаты) ЛНГ/ЭТГ
1
1
1
Медь-содержащие ВМК (Cu- ВМК)
1
2
4
Левоноргестрел-содержащие ВМК (20 мкг/сутки) (ЛНГ-ВМК)
1
2
4
Презервативы
1
1
1
Диафрагмы и колпачок
1
1*
1
Спермициды
1
1
1
Выжидательное ведение неполного аборта может быть так же эффективно, как и применение мизопростола; его можно предложить в качестве выбора при условии, если клиент информирован о более длительном процессе экспульсии эмбриональных тканей и повышенном риске неполного опорожнения матки [12].
или
МИЗОПРОСТОЛА в дозе 400 мкг сублингвально.
Хирургическое удаление содержимого полости матки может выполняться по требованию женщины, при длительном или обильном кровотечении, вызывающем анемию, либо при признаках инфекционного осложнения [23].
На сроке гестации ≥ 13 недель медицинские работники должны соблюдать осторожность и применять клиническую оценку при определении максимального количества доз мизопростола для назначения беременным с рубцом на матке. Разрыв матки является редким осложнением; клиническое суждение и готовность системы здравоохранения к неотложной помощи при разрыве матки должны учитываться на позднем сроке беременности.
Кровотечение
Одним из самых грозных осложнений процедуры прерывания беременности является кровотечение.
Кровотечение в предоперационном периоде:
- Незамедлительное распознавание источника кровотечения может снизить заболеваемость и смертность.
- При предоперационном кровотечении необходимо принимать во внимание вероятность эктопической, истмико-цервикальной беременности или спонтанного прерывания беременности.
- В случае чрезмерного кровотечения врач обязан принять меры для установления причины кровотечения и его прекращения.
- При развитии у женщины чрезмерного кровотечения (наполнение в течение часа более чем одной внешней прокладки в течение двух и более часов подряд) после процедуры, она должна находиться под наблюдением в том же медицинском учреждении, либо должна быть направлена в медучреждение больничного типа.
- Как правило, чрезмерное кровотечение в предоперационный и послеоперационный период вызвано гипотонией матки, что является результатом неполного опорожнения полости матки.
- Предпринимаемые усилия должны быть направлены на полное опорожнение полости матки и проведение обследования удаленной ткани, а также назначение утеротоников. Алгоритм оказания первой помощи при чрезмерном вагинальном кровотечении см. Приложение 10.
Острая гематометра [16]
При проведении медикаментозного аборта может наблюдаться острая гематометра (постабортный синдром) через нескольких часов и в течение 3 дней после аборта. При этом матка становится чрезмерно напряженной, переполняется кровью и оказывает давление на прямую кишку. При этом наблюдается полное отсутствие кровянистых выделений из влагалища или же минимальное их количество.
Перфорация матки является одним из осложнений прерывания беременности, которое может привести к повышенной заболеваемости и смертности.
- При наличии подозрений на перфорацию матки, и если канюля введена в полость матки, аспирацию необходимо немедленно прекратить до выведения канюли.
- Подозрение на перфорацию матки является основанием госпитализации женщины в специализированное отделение.
- При подозрении на перфорацию матки, рекомендуется проведение лапароскопии с целью установки диагноза.
- При подозрении на перфорацию, но с отсутствием у пациентки соответствующих симптомов, женщина подлежит наблюдению в условиях стационара как минимум в течение 48 часов.
- Если перфорация произошла в амбулаторных условиях, пациентка подлежит обязательной госпитализации.
Открытый канал шейки матки после аборта или родов способствует восходящей инфекции половых органов, но после МА инфекции наблюдаются очень редко.
- лихорадка температура выше 37,5°С или озноб,
- выделения из влагалища или канала шейки матки с неприятным запахом,
- локализованная или общая болезненность в животе, в том числе внизу живота,
- болезненность матки при пальпации матки и/или лейкоцитоз.
При подтверждении диагноза показана антимикробная терапия, при подозрении на задержку остатков плодного яйца в полости матки - аспирация ее содержимого.
К признакам, указывающим на сепсис и указывающим на необходимость срочного вмешательства, относятся:
- гипотония
- тахикардия
- увеличение частоты дыхания.
При проведении медикаментозного аборта наблюдаются спастические сокращения, которые могут сопровождаться симптомами раздражения блуждающего нерва (nervus vagus), например, склонность к обморокам, бледность, брадикардия, понижение АД, редкое дыхание, потоотделение. Необходимо провести процедуру удаления продуктов зачатия из цервикального канала. [16].
- Анафилаксия
- Астматические реакции
- Захват
- Обморок/вазовагальная реакция
- Обструкция верхних дыхательных путей (удушье)
- Венозная тромбоэмболия.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГИ БЕЗОПАСНОГО АБОРТА
Сильная рекомендация
Комментарии:
• Упомянутая выше рекомендация касается оценки допустимости медикаментозного прерывания беременности, консультирования и/или инструктирования по вопросам процедуры прерывания беременности, предоставления инструкций по употреблению медикаментов и активное содействие, а также дальнейшей помощи после прерывания беременности с применением телемедицины.
• Анализ доказательной базы для этой рекомендации не включал горячие линии, цифровые приложения и односторонние способы коммуникации (напр., текстовые сообщения), служащие просто для предоставления информации.
Проведение аборта с использованием телемедицинских технологий, также известное как телемедицинский аборт, предполагает осуществление консультации и предоставление медицинских услуг удаленно, обычно с использованием видеосвязи или других средств связи. Т.е. телемедицинская консультация позволяет людям сделать медикаментозный аборт (в зависимости от срока беременности) у себя дома при удаленной поддержке со стороны поставщика услуг по аборту. Им не нужно лично посещать врача или клинику для абортов, за исключением случаев, когда для этого есть причина (например, неуверенность в дате ПМП, риск внематочной беременности, экстрагенитальные заболевания) или они предпочитают личный визит [24].
Синхронное – когда взаимодействие происходить в режиме реального времени (синхронизированно), например, по телефону или посредством видеоконференции.
Основные аспекты при проведении телемедицинского аборта
При принятии решения проведения прерывания беременности при помощи телемедицины важно учесть такие факторы как:
- Анамнез клиентки
- Предпочтения относительно типа и места получения услуги
- Оценка безопасности
- Возможность полностью дистанционного оказания услуги
Информирование и консультирование
- Во вступлении медицинский работник должен сообщить свое имя и роль, а если другие медицинские работники присутствуют при беседе или слушают консультацию в рамках обучения проведению аборта, то следует получить на это разрешение от клиентки, а также назвать имя и роль этих медицинских работников.
- Во время телемедицинской консультации медицинский работник должен сначала убедиться, что он разговаривает с нужным человеком, что клиентка находится в уединенном месте одна и может свободно разговаривать.
- Медицинский работник должен обращаться с клиенткой в дружелюбной и открытой манере после подтверждения ее желания и возможности продолжать разговор.
- Медицинский работник также должен объяснить, как будет проходить консультация, включая ее предполагаемую продолжительность.
- Клиентке следует предложить задавать вопросы и запрашивать дополнительные разъяснения, если это необходимо.
При определении срока беременности по дате последней менструации медицинский работник должен также уточнить, являются ли менструации регулярными (каждые 25-35 дней), и была ли последняя менструация нормальной с точки зрения даты начала, продолжительности и обильности кровотечения.
Опрос и анамнез
Сбор анамнеза во время консультации по поводу аборта должен включать в себя соматический, акушерский и гинекологический анамнез.
Важно определить признаки, симптомы или риск развития внематочной беременности.
- Оценка риска ИППП,
- Болях в животе,
- Аномальных кровотечениях,
- Наличии воспалительных заболеваний половых органов,
- Предыдущей внематочной беременности,
- О грудном вскармливании (при необходимости).
Предоставление клиенткам доступной и понятной информации о процедуре медикаментозного аборта в домашних условиях через телемедицину является ключевым аспектом обеспечения их безопасности, уверенности и удобства.
через 24-48 часа, ударная доза МИЗОПРОСТОЛА 800 мкг сублингвально, вагинально или трансбуккально
Если прерывание беременности не произошло в течение 4 часов после приема ударной дозы, следует принять 400 мкг МИЗОПРОСТОЛА сублингвально, вагинально или трансбуккально.
Ожидания от процедуры: Клиентки должны быть осведомлены о том, что ожидать от процесса медикаментозного аборта, включая возможные физические и эмоциональные изменения, которые могут возникнуть во время и после процедуры.
Определение успешного аборта: Клиентки должны быть информированы о том, как определить, была ли беременность успешно прервана, в том числе об основных признаках, указывающих на успешный аборт, а также о том, когда следует обратиться за дополнительной медицинской помощью.
Пост-абортный период
Оценка завершения аборта в домашних условиях может быть установлена по количеству и продолжительности кровотечения и исчезновению симптомов беременности.
Клиентка должна получить информацию о признаках и симптомах, требующих неотложной медицинской помощи, а также о симптомах, которые могут указывать на продолжающуюся беременность или невыявленную внематочную беременность.
- наполнение двух или более гигиенических прокладок максимального размера в час в течение 2 часов подряд,
- появление необычных неприятно пахнущих выделений из влагалища,
- повышение температуры или гриппоподобных симптомов через 24 часа,
- возникновение усиливающейся боли, которая может свидетельствовать о разрыве внематочной беременности (например, если боль внизу живота односторонняя, под ребрами или доходит до плеч).
- наличие симптомов, которые могут указывать на продолжающуюся беременность отсутствие кровотечения или наличие только пятен или мазков крови на гигиенической прокладке или нижнем белье в течение 24 часов после приема мизопростола для медикаментозного аборта
Также, после аборта женщины могут испытывать различные эмоции. Медицинские работники должны предоставить информацию о том, как получить доступ к эмоциональной поддержке после аборта, если это необходимо.
По структуре оценочная карта состоит из 3 категорий или разделов:
1 – качество управления и ресурсов (индикаторы №1-10)
2 – информированность и удовлетворенность пациентов (индикатор №11)
3 – оценка качества по медикаментозному аборту (индикаторы №12-13).
Индикаторы в категориях разработаны на основе анализа существующих приоритетных проблем в ЦСМ и опыта проекта ФОР Всемирного банка в Кыргызской Республике. Каждый раздел в зависимости от поставленной задачи имеет разное количество индикаторов, которое оценивается суммарно или дифференцированно, в том числе разными методами. Необходимая информация может собираться с помощью разнообразных инструментов (анализ медицинских карт женщин, анализ протоколов встреч или заседаний, аттестация или экзамен случайно выбранного специалиста, наблюдение за процессом консультирования или манипуляции, структурированный опрос пациента и др.)
Во время мониторинга рекомендуется использовать различные источники информации, собранной при помощи как количественных, так и качественных методов. Если количественные методы применяются для численной оценки определенных показателей, то качественные предназначаются преимущественно для детального исследования отдельных моментов посредством сбора сведений о предпочтениях, ощущениях и личных оценках людей в отношении вопросов охраны здоровья и планирования семьи.
Категория
Название
ЦСМ\ТБ
(%)
Классификация
Категория 1-индикаторы №1-10
Качество управления и ресурсов
50
50%
Структура
Категория 2-индикаторы №11
Информированность пациентов
10
10%
Результат
Категория 3-индикаторы№12-13
Качество Фармаборта
40
40%
Процессы
Всего
100 баллов
100%
1 индикатор – самооценка с использованием оценочной карты.
2 индикатор – встреча АУП по вопросам медицинского аборта (МА), ПС.
Правило принятия решения: все или ничего по протоколу встречи, если все критерии выполнены присваивается 5 баллов.
3 индикатор – управление информационной системой.
4 индикатор – обучение по МА, планированию семьи
Индикатор композитный имеет несколько критериев, при этом правило оценки все или ничего, если «да» присваивается 5 баллов.
5 индикатор – Работа комитета качества и безопасности по МА и ПС.46
6 индикатор – Управление запасами контрацептивных средств для ЖРВ медико-социальной группы риска.
7 индикатор для ПМСП (стационар получает 5 баллов) - Выписка рецептов по Дополнительной программе ОМС лекарственного обеспечения застрахованных граждан (ДП ОМС)
Правило оценки: не менее 10% застрахованных по ОМС женщинам репродуктивного возраста выписаны рецепты по ДП ОМС на контрацептивные средства.
8 индикатор – Управление медицинским оборудованием и необходимым инструментарием (гинекологические кресла, инструменты и ИМН).
9 индикатор - Гигиена пациентов и медперсонала ЦСМ/ТБ/ООБ (5б).
10 индикатор - Безопасность процедур, дезинфекция, стерилизация, утилизация (5б).
11 индикатор - удовлетворенность и информированность женщин по МА и ПС
Для проведения опроса по изучению информированности и удовлетворенности пациента проводиться выборка по базе данных «КИФ Амбулаторный» или информационная система (ИС) «Амбулаторная карта» 5 медицинских карт, которые выбираются методом системной случайной выборки среди женщин репродуктивного возраста за предыдущий квартал.
Опрашивается 2 пациента по 5 вопросам:
Вопрос 1
Какие виды прерывания беременности, их недостатки и преимущества вы знаете? (при указании не менее 2-х видов и признаков.
1 балл
Вопрос 2
Получили ли Вы весь пакет медицинских услуг по МА (консультирование по выбору метода аборта, описание выбранного метода, консультирование по контролю за болью и по опасным признакам, консультирование по выбору метода контрацепции, бесплатная выдача контрацептивного средства или льготного рецепта, повторное консультирование по индивидуальной переносимости\совместимости контрацептивного средства).
Если да - 1 балл
Вопрос 3
Какие побочные признаки от лекарственных средств для ФА знаете (головная боль, рвота, кровотечение, боли внизу живота, температура).
Если не менее 3 признаков -1 балл
Вопрос 4
«Как Вы знаете, в Кыргызстане некоторые медики просят деньги за предоставленные услуги. Было ли такое в Вашем случае? Если да, то сколько?
Если нет, спасибо». При наличии факта неформальных платежей все интервью получает 0 баллов, при отсутствии 1 балл
Вопрос 5
по шкале удовлетворенности:
Если удовлетворенность оценена: от 0 до 3 баллов ставим 0 баллов; от 4 до 5 баллов ставим 1 балл. Всегда задавайте качественный вопрос -«Чтобы Вы порекомендовали для получения более высокой оценки?»
12 индикатор – Оценка знаний специалистов по оказанию услуги по медикаментозному аборту (см. Приложение 12).
13 индикатор - Качество заполнения медицинской документации по медикаментозному аборту
Проводится системная случайная выборка 5 медкарт пациенток репродуктивного возраста из журнала регистрации, получивших услугу аборта в отчетном квартале. Каждая выбранная медкарта должна соответствовать следующим критериям:
Информация
Источники и литература
Информация
Список сокращений
БА Безопасный аборт
ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
ГГБ Городская Гинекологическая Больница
ДЗ Департамент Здравоохранения
ИППП Инфекции, передающиеся половым путем
КААН Кыргызская Ассоциация Акушеров-гинекологов и Неонатологов
ОО КАПС Общественное объединение «Кыргызский альянс планирования семьи»
КГМА Кыргызская Государственная Медицинская Академия
КГМИПиПК Кыргызский Государственный Медицинский Институт Переподготовки и Повышения Кадров
КНЦРЧ Кыргызский Научный Центр Репродукции Человека
КС Контрацептивные средства
УОМПиЛП Управление Организации Медицинской Помощи и Лекарственных Препаратов
МА Медикаментозный аборт
МВА Мануальная вакуумная аспирация
МЗ КР Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики
МФПР/IPPF Международная Федерация Планированного Родительства
НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты
НЦОМиД Национальный Центр Охраны Материнства и Детства
НХЦ Национальный Хирургический Центр
ОО АРЗ Общественное объединение «Альянс по репродуктивному здоровью»
ОЗ Организации здравоохранения
ОПВ Объем околоплодных вод
ПМСП Первичная медико-санитарная помощь
ПС Планирование семьи
РМИЦ (ЦЭЗ) Республиканский Медико-Информационный Центр (Центр электронного здравоохранения)
ЧД Частота давления
ЧООБ Чуйская Областная Объединённая Больница
ЦПС Центр Планирования Семьи
Gynuity Неправительственная организация по научным исследованиям по медикаментозному аборту
ФИГО/FIGO Международная Федерация Акушеров-Гинекологов
ДМПА-ВМ Депо-медроксипрогестерона ацетат для внутримышечных инъекций
ДМПА-ПК Депо-медроксипрогестерона ацетат для подкожных инъекций
КВК Комбинированное вагинальное кольцо
КГК Комбинированная гормональная контрацепция
КИК Комбинированный инъекционный контрацептив
КОК Комбинированный оральный контрацептив (таблетка)
КП Комбинированный пластырь
ЛНГ-ВМК Левоноргестрел-содержащий внутриматочный контрацептив
ПСИК Только прогестаген-содержащий инъекционный контрацептив
ПСК Только прогестаген-содержащий контрацептив
ПСТ Только прогестаген-содержащие таблетки
Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ): Обеспечение всеобщего доступа к необходимым услугам по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, лечению, реабилитации и паллиативной помощи достаточного для эффективности качества, а также гарантии того, что использование этих услуг не приведет пользователей к финансовым трудностям [1].
Гестационный срок (длительность беременности): Количество дней или недель с первого дня последней обычной менструации у женщин с регулярным менструальным циклом (см. Таблицу 1). У женщин с нерегулярным менструальным циклом или у которых неизвестна дата начала последней менструации, срок гестации определяется по размеру матки и оценивается в неделях, исходя из данных ультразвукового исследования, соответствующих размерам беременной матки на таких сроках гестации, определенных по дате начала последней менструации [4].
Качество помощи: Качество помощи включает в себя шесть компонентов качества, требующих, чтобы медицинская помощь была:
эффективной - помощь должна основываться на научных доказательствах и приводить к улучшению медицинских исходов для отдельных лиц и общин, исходя из их нужд;
действенной - помощь должна быть организована таким образом, чтобы оптимизировать использование ресурсов и избежать их ненужных трат;
доступной - медицинская помощь должна быть своевременной, географически доступной и предоставляться там, где навыки персонала и имеющиеся ресурсы соответствуют медицинским потребностям;
приемлемой / ориентированной на нужды людей - при предоставлении медицинской помощи необходимо учитывать предпочтения и ожидания отдельных пользователей услуг и культуры их общин;
равноправной – качество медицинской помощи не должно зависеть от личных характеристик обратившегося за помощью лица, таких как гендер, принадлежность к определенной расе или этнической группе, географическое расположение или социально-экономическое положение;
безопасной - при предоставлении медицинской помощи необходимо минимизировать риски и вред для пользователей услуг [6].
Медикаментозные методы прерывания беременности (медикаментозный аборт): Использование фармакологических веществ для прерывания беременности [7].
Неполный аборт: Клинические признаки открытой шейки матки и кровотечения при не полном изгнании из матки всех продуктов зачатия или в случае, если изгнанные продукты зачатия не соответствуют оценке срока беременности. Наиболее распространенные симптомы включают в себя вагинальное кровотечение и боль в животе. К неосложненному неполному аборту могут привести искусственный или спонтанный аборт (т. е., выкидыш).
Осмотические дилататоры: Короткие, тонкие прутики из морских водорослей (ламинарии) или из синтетического материала. После размещения в шейке матки, дилататор впитывает в себя влагу и разбухает, постепенно раскрывая шейку матки [7].
Психическое здоровье: состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество [11].
Самопомощь: Способность лиц, семей и общин укреплять здоровье, предупреждать заболевания, поддерживать здоровье и справляться с заболеваниями и инвалидностью с поддержкой медицинского работника или без нее. Таким образом, самопомощь охватывает укрепление здоровья, профилактику и контроль заболеваний, самостоятельный прием медикаментов, осуществление ухода за несамостоятельными людьми, обращение за помощью в стационар / к специалисту / в учреждения первичного звена, при необходимости, а также реабилитацию и паллиативный уход. Сюда входит ряд практик и подходов самопомощи [13].
Телемедицина (или Telehealth): Режим предоставления медицинских услуг, при котором поставщики услуг и получатели или поставщики услуг и консультанты разделены расстоянием [14].
Хирургические методы прерывания беременности (хирургический аборт): Применение трансцервикальных процедур для прерывания беременности, а именно, процедур вакуум- аспирации и дилатации и эвакуации (D&E). (См. определения этих терминов в списке) [7].
1. Внедрить в практику научно-обоснованные рекомендации по безопасному аборту.
2. Применить алгоритм действий при проведении безопасного аборта на всех уровнях оказания медицинской помощи для:
- Снижения материнской смертности и заболеваемости от небезопасных абортов;
- Снижение влияния аборта на здоровье женщин;
- Улучшение доступа к безопасному аборту;
- Улучшение качества и доступа к уходу после аборта (включая обеспечение контрацепцией после аборта);
- Повышение уровня удовлетворенности пациентов.
Целевая группа. Клиническое руководство предназначено для специалистов, вовлеченных в предоставление услуг по аборту (непосредственные поставщики услуг -гинеколог, врач общей практики, акушерка, средний медицинский персонал, не медицинский обслуживающий персонал).
Рекомендуется использовать для прерывания беременности по желанию женщин, по медицинским и социальным показаниям.
Ожидаемые результаты применения клинического руководства: внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов по безопасному аборту будет способствовать улучшению качества и доступа к уходу после аборта, снижению материнской заболеваемости и смертности от небезопасных абортов.
Руководитель рабочей группы по пересмотру руководства:
Асылбашева Р.Б. главный специалист Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР
Ответственные исполнители:
Аскеров А.А. Президент КМА, КААН, профессор кафедры акушерства и гинекологии КРСУ, д.м.н.
Максутова Э.М. НЦОМиД, заведующая ЦПС “Брак и семья”, к.м.н.
Байжанова Э. Врач генетик НЦОМиД
Чиркина Г.Э. ОО «Альянс по репродуктивному здоровью», исполнительный директор, международный эксперт по вопросам СРЗП и БА
Бозгорпоева Б.Б. ОО “Кыргызский альянс планирования семьи”, директор, PhD
Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и обновление ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.
Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинических протоколов велись на базе кафедр акушерства и гинекологии КГМИПиПК, КРСУ. Все члены группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов.
Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по разработке клинического руководства, на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 2 марта 2024г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для безопасного прерывания беременности.
Экспертами-методологами оказывалась методологическая поддержка по систематизированному поиску имеющихся международных клинических руководств, критическая оценка найденных руководств инструментом AGREE GRS, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.
Оценка клинического содержания клинического руководства
Родика Комендант Директор НПО «Обучающий Центр по Репродуктивному Здоровью Республики Молдова», доцент Департамента Акушерства и Гинекологии, Государственный Университет Медицины и Фармации «Николае Тестемицану», международный эксперт ВОЗ
Процесс обсуждения клинического руководства
Клинический протокол по МВА был утвержден МЗ КР в 2009 году и практически использовался всеми ОЗ первичного и вторичного звена, где предоставлялись услуги прерывания беременности. С 2011 года по 2020 год во всех организациях здравоохранения клинический протокол по медикаментозному аборту был внедрен и по настоящее время используется обученными специалистами.
Клиническое руководство по безопасному прерыванию беременности в организациях здравоохранения всех уровней Кыргызской Республики принят утвержден Приказом МЗ КР №--- от ------------ 2024г.53
Приложение 2 . СТРАТЕГИЯ ПОИСКА МЕЖДУНАРОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО БЕЗОПАСНОМУ АБОРТУ
Рабочей группой были изучены международные клинические руководства высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины и обновленные рекомендации ВОЗ, которые были адаптированы для применения медицинскими работниками всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.
24 января 2022 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам клинического руководства, которые необходимо было пересмотреть. В качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние годы – 2019-2024 года и посвящены вопросам безопасного аборта.
Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.
Основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).
Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы.
Данное национальное клиническое руководство дополнено краткими клиническими алгоритмами для ОЗ (Приложения 3-12).56
Приложение 3.КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДО АБОРТА
- Убедиться, что человек хочет получить консультацию и понимает, что это необязательно. Нельзя навязывать консультацию.
- Обеспечить приватность и конфиденциальность. Необходимо обеспечить уединенную обстановку для консультации, равно как и для проведения процедуры аборта. Конфиденциальность и недоступность информации о клиенте третьим лицам, один из важных факторов качественной услуги по безопасному аборту.
- Спрашивать консультируемых об их потребностях, о том, что их беспокоит, выделить для них необходимое им время и активно выслушивать их потребности и предпочтения.
- Сообщать информацию в уважительной манере, без осуждения и так, чтобы информация была понятна /приспособлена для нужд консультируемого.
- Поддерживать консультируемого и удостовериться, что адекватные ответы на вопросы консультируемого были получены, а предоставленная информация – понятна.
- Предоставить все подходящие варианты, адаптированные под нужды консультируемого, избегая при этом навязывания консультируемому своих личных ценностей и убеждений.
- Консультант должен дать консультируемому понять, что решение о выборе предоставляемых услуг остается за ним.57
Соблюдение этих принципов способствует эффективной и этичной организации консультации и поддерживает потребности и предпочтения консультируемого.
Информируя о методах прерывания нежелательной беременности, специалист должен обратить внимание женщины на некоторые особенности каждого метода:
Следует обратить внимание и тщательнее консультировать женщин с повторными абортами, поскольку вероятно, что она не была адекватно проконсультирована раньше. Консультант должен помочь женщине разобраться в трудностях использования контрацепции и работать с ней до тех пор, пока эти проблемы не разрешаться:
Так же особое внимание должно уделяться девочкам-подросткам, поскольку они:
Провайдер должен быть внимателен, чтобы не позволить грубых/резких/оценочных высказываний относительно сексуальной активности подростка, чтобы не вызвать у него обратную реакцию. Консультанту необходимо договориться с подростком о поддержке со стороны взрослых членов семьи. Но обеспечьте конфиденциальность девочке-подростку, она нуждается в независимом консультировании, без участия родителей, если она того не желает.
Необходимо подробнее рассказать о контрацептивных методах и убедиться в том, что подростку все понятно. Для подростков рекомендуется использование двойного метода контрацепции: презерватива для защиты от ИППП/ВИЧ и другого метода для дополнительной защиты от нежелательной беременности. Важно объяснить какая существует экстренная контрацепция и где ее можно приобрести или получить.59
Приложение 4. КАРТА ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
Я понимаю, что при выборе медикаментозного аборта в клинике мне дадут Мифепристон, который я должна буду принять там же. И я знаю, что после приема этого препарата у меня может появиться тошнота, рвота и кровянистые выделения из влагалища (не превышающие более одной прокладки в час).
Через не менее 24 часов после приема Мифепристона я должна принять Мизопростол. После приема препарата, возможно, я буду испытывать боли внизу живота как при болезненных менструациях. Кровотечение может быть более сильным, чем во время обычной менструации. Я понимаю, что все эти побочные эффекты являются лишь временным явлением.
Аборт произойдет в течение 4-6 часов. Я буду находиться под наблюдением врача или дома, выполняя все его рекомендации. Возможно, что период аборта будет более продолжительным до 24-х часов.
Я понимаю, что при выборе хирургического прерывания беременности, т.е. мануальной вакуумной аспирации в день прерывания мне придется находиться в клинике несколько часов.
Я знаю, что это инвазивный метод и, возможно, понадобиться специальная подготовка шейки матки. Так же при МВА предоставляется обезболивание, я выбрала метод _________________ (необходимо вписать выбранный метод обезболивания). Хирургический аборт производится в течении нескольких минут, но после него необходимо оставаться под наблюдением специалистов какое-то время в клинике. В это время мне замерят давление и сердечные ритмы.
Я знаю, что сразу после хирургического аборта у меня какое-то время (не более 2-3 часов) буду скудные мажущие кровянистые выделения.
Я ознакомлена с тревожными признаками, в связи с которыми мне необходимо стразу обратиться к врачу (см Приложение к карте)
Я могу прийти в клинику в любое другое время, если у меня появятся какие-либо вопросы или проблемы связанные с абортом.
Я также понимаю, что метод медикаментозного аборта не всегда эффективен.
Мне объяснили, что это происходит приблизительно в 5 из 100 случаев. Меня проинформировали о случаях рождения детей с врожденными пороками развития у женщин, которые принимали Мифепристон –Мизопростол, и после неудачного аборта решили сохранить беременность. И я понимаю, что в случае отсутствия эффекта от приема таблеток, мне рекомендуют прибегнуть к хирургическому методу прерывания беременности.
Я _________________________________ (Ф.И.О), хочу прервать беременность медикаментозным / хирургическим методо (необходимое подчеркнуть). Я прочитала данное информированное согласие и понимаю все, о чем в нем говорится. На все свои вопросы я получила ответы, и мне дали номер телефона врача/медработника, к которому я могу обратиться в случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.
В ходе консультации я выбрала в качестве пост-абортной контрацепции ___________________________________________ (впишите выбранный метод контрацепции)
Подпись клиентки:_______________ Дата:_________________
ПРИЛОЖЕНИЕ К КАРТЕ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
ПАМЯТКА ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ
1. После прерывания беременности на протяжении 2 недель ощущаются спазмообразные боли в низу живота и незначительное кровотечение – это нормально.
2. Большинство женщин обычно могут возобновить обычную деятельность практически сразу после аспирации.
3. Вы можете забеременеть сразу после аборта, даже если менструальный цикл еще не возобновился. По этой причине очень важно применять эффективный метод контрацепции.
4. Вы можете вернуться к врачу на плановый осмотр через 2-3 недели после аборта, однако это посещение не обязательно.
5. Осложнением аборта может стать инфекция.
При проведении процедуры прерывания беременности очень редки осложнения, но они возможны.
- Риск развития урогенитальной инфекции (боли внизу живота, повышение температуры тела и обильные гноевидными выделениями).
- Существует риск скопления крови (возникновение гематометры) в полости матки после аборта.
- При наличии любых вышеперечисленных симптомов Вам следует поставить в известность Вашего врача немедленно.
- При ознакомлении с методикой данной процедуры и существующим риском осложнений Вам необходимо внимательно прочитать еще раз и подписать документ об информированном согласии.
Приложение 5. СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ВАКУУМ АСПИРАЦИИ НА СРОКЕ < 12 НЕДЕЛЬ
Медицинская документация:
Мануальная вакуум-аспирация должна осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающей всеобъемлющую безопасность процедуры на сроке < 12 недель беременности.
Необходимый перечень оснащения для проведения мануальной вакуум аспирации
ВАЖНО: На каждом этапе следует обеспечивать пациентку словесной поддержкой и поощрением, а также давать разъяснения о предпринимаемых действиях и возможных ощущениях, которые она может испытывать.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6. СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА СРОКЕ < 12 НЕДЕЛЬ
Медикаментозное прерывание беременности должно осуществляться в условиях ОЗ ПМСП и стационара обученным медицинским специалистом в условиях, обеспечивающей всеобъемлющую безопасность процедуры на сроке < 12 недель беременности.
На уровне стационара – при установленной маточной беременности сроком не более 12 недель.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА ≥ 12 И < 22 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРИЛОЖЕНИЕ 9. СРОКИ НАЧАЛА ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ АБОРТА
- В течение 5 дней от начала приема Мизопростола
- В случае начала использования через 5 дней после приема мизопростола или позже, допускается начинать применение контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом в течение первых 7 дней рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции.
- КВК необходимо начать применять на следующий день после приема мифепристона или, в случае обильного кровотечения, через 2-3 дня. Данных о том, что длительные и обильные кровотечения после медикаментозного аборта снижают эффективность влагалищного кольца, нет.
- В течение 7 дней после аборта
- В случае начала использования через 7 дней после аборта или позже, допускается начинать применение контрацептива в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом в течение первых 7 дней рекомендуется пользоваться вспомогательным методом контрацепции.
- Сразу после неинфицированного хирургического аборта и подтверждения успешного завершения аборта путем осмотра аспирированных тканей;
- В течение 12 дней после аборта;
- Через 12 дней после аборта, если есть уверенность, что нет беременности и инфекционных осложнений. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
- Введение ВМС после аборта имевшего место во втором триместре беременности, требует специальных навыков. При отсутствии таковых, введение ВМС должно быть отложено до того момента, когда после аборта пройдет не менее 4 недель.
- Сразу или в течение 7 дней после аборта при условии отсутствия инфекционного осложнения. Нет необходимости во вспомогательной контрацепции.
- Если прошло более 7 дней, и признаки инфекции отсутствуют, то в этом случае ЛНГ-ВМС может быть введено в любое время, если имеются достаточные основания полагать, что женщина не беременна. При этом рекомендуется применять вспомогательный метод контрацепции в течение последующих 7 дней.
- Введение ЛНГ-ВМС после аборта, имевшего место в первом или во втором триместре беременности, требует специальных навыков. При отсутствии таковых введение ВМС должно быть отложено до того момента, когда после аборта пройдет не менее 4 недель.
- Барьерные методы могут также использоваться в случае, когда применение какого-либо метода откладывается.
- Необходимо помнить о том, что указанные средства относят к малоэффективным методам контрацепции.
- Применение метода календарных ритмов возможна после восстановления регулярного менструального цикла. Перед тем, как приступить к применению данного метода, женщине следует фиксировать длительность каждого менструального цикла (в днях) на протяжении минимум 6 месяцев.
- Женщина может приступить к применению симптоматических методов сразу после аборта (при этом женщина нуждается в индивидуальных консультациях и поддержке), при условии, что у нее отсутствуют выделения инфекционного генеза или кровотечения, вызванного травмой половых органов.
Дополнительно женщинам, перенесшим аборт, нужно знать следующее.
ПРИЛОЖЕНИЕ 10. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И УСТРАНЕНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
• Поддержка друзей/семьи
• Успокаивающая музыка, телевизор, чай (при наличии)
• Парацетамол/ацетаминофен
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие, как ибупрофен
• Дать четкие указания относительно того, как оценивать массивность кровотечения и куда обратиться за дополнительной помощью
- реанимация (кислород и внутривенное введение жидкости по показаниям)
- тщательный осмотр на предмет повреждений шейки матки или влагалища
- реэвакуация матки с использованием вакуумной аспирации (без дилатации и выскабливания)
- массаж матки
- прием утеротонических препаратов
- компрессия матки с помощью тампона или большого катетера с баллоном Фолея
• переливание крови
• замена факторов свертывания крови
• лапароскопия
• диагностическая операция (лапароскопия или лапаротомия) с пластикой или гистерэктомией.
• Если имеются признаки нарушения гемодинамики, требуется провести внутривенное вливание жидкостей
• При очень сильном и длительном кровотечении может понадобится хирургическое вмешательство
• Переливание крови проводится только по четким медицинским показаниям
• Амбулаторная организация здравоохранения должна иметь договор со стационаром о перенаправлении пациента в случаях сильного или длительного кровотечения
• Необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует позвонить в клинику, если высокая температура держится более 4-х часов или появляется позже, чем через сутки после приема мизопростола
• При выраженных симптомах дать средство против тошноты или рвоты, если имеется
• При признаках эндометрита и незавершенном аборте требуется хирургическое вмешательство и назначение антибиотиков
• При тяжелой инфекции может понадобится госпитализация и парентеральное введение антибиотиков
• Однако назначение антибиотиков не во всех ситуациях является целесообразным, и сами антибиотики иногда вызывают побочные явления и серьезные нежелательные последствия, такие как тяжелая или смертельная форма аллергии.
ПРИЛОЖЕНИЕ 11. ЧЕК-ЛИСТ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАЛИЧИЯ ОБОРУДОВАНИЯ В ОЗ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ КАЧЕСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ПЛАНИРОВАНИЮ СЕМЬИ
Ф.И.О. ответственного лица ________________________
Дата проведения__________________________________
Проверил эксперт:
Ответственный мед.персонал: ________________________
Дата проверки: ________________________
Мидазолам 10 мг перорально Диазепам
Анксиолитики, например один из следующих опиоидов:
фентанил 50-100 мкг в\в
петидин 25-100 мг в/в, в/м
трамадол 50-100 мг в/в, в/м
морфин 0,1-0,2 мг/кг в/в
Анксиолитики, дайте начальную дозу одного из следующих препаратов:
Мидазолам 1-2мг в/в
Диазепам 5-10 мг в/в
Лоразепам 1 мг в/в
Важно: поставщик услуг должен разработать протоколы, обеспечивающие адекватный контроль боли, избегая при этом передозировки.
Пропофол с фентанилом (наиболее часто используемая комбинация)
Кетамин с петидином/фентанилом
Анксиолитики, дайте начальную дозу одного из следующих препаратов:
Мидазолам 1-2мг в/в
Диазепам 5-10 мг в/в
Лоразепам 1 мг в/в
Важно: состояние общей анастезии может стать осложнением глубокой седации, и в этом случае потребуется дополнительная респираторная поддержка и сердечно-сосудистая поддержка
Примечание:
-необходима преданестетическая оценка.
-прозрачные жидкости (вода, прозрачный сок, кофе) можно употреблять за 2 часа до процедуры, при этом должно пройти не менее 6 часов после последнего легкого приема пищи или 8 часов после употребления жареной/жирной пищи или мяса перед процедурой.
Пропофол
Закись азота(NO)
Нервно-мышечные блокады (только если предполагается интубация)
-необходима преданестетическая оценка
-прозрачные жидкости(вода, прозрачный сок, кофе) можно употреблять за 2 часа до процедуры, при этом должно пройти не менее 6 часов после последнего легкого приема пищи или 8 часов после употребления жареной/жирной пищи или мяса перед процедурой.
-нет прямого влияния на боль
-Нормальный ответ на словесную стимуляции
-не влияет на дыхательные пути, вентиляцию легких или сердечно-сосудистую систему
-уменьшение боли
-снотворный эффект, но человек при этом может реагировать на вербальные и тактильные раздражители
-не влияет на дыхательные пути
-поддерживается достаточная вентиляция легких
-поддерживается функционирование сердечно-сосудистой системы
-есть реакция пациента при повторной стимуляции и на болевой раздражитель
-сонливость без рефлекса век
-Для поддержания проходимости дыхательных путей может потребоваться вмешательство/позиционирование
-может потребоваться поддержка вентиляции
-функция сердечно-сосудистой системы обычно сохраняется
-амнезия, аналгезия, мышечная релаксация
-нарушается функционирование дыхательных путей и вентиляция легких
-сердечно-сосудистой системе может потребоваться поддержка
-должен осуществляться обученным медицинским персоналом, который может оказать базовую или расширенную поддержку жизни(BLS/ALS)
- у хорошо отобранных пациентов и в соответствующих условиях глубокая седация не увеличивает риск легочной аспирации или осложнений, связанных с анестезией.
-более высокий риск осложнений, связанных с анестезией, чем при седации.
-требуется междисциплинарная команда специалистов с участием анестиолога или обученного медицинского персонала, который может обеспечить общую анестезию.
Прикреплённые файлы
Внимание!
