Бактериальный сепсис новорожденного

• Ранний неонатальный сепсис (РНС) ─ инфицирование микроорганизмами, приобретенными во время родов (вертикальная передача) с реализацией процесса в первые 72 часа после рождения.
• Поздний неонатальный сепсис (ПНС) ─ инфицирование микрофлорой окружающей среды (горизонтальная передача) с реализацией процесса позже 72 часов после рождения ‒ внутрибольничная инфекция (ВБИ).

• Оценить факторы риска развития раннего и позднего сепсиса.
• Оценить клинические симптомы раннего и позднего сепсиса (физикальное обследование).
• Провести лабораторные и другие дополнительные исследования.

• При обнаружении у новорожденного, находящегося в родовспомогательной организации 1-го или 2-го уровней хотя бы 2-х симптомов, указанных в подпункте 2.5, следует организовать его перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня (в отделение интенсивной терапии или патологии новорожденных, по показаниям).

• Оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, привлечение матери к уходу за ребенком, уход методом кенгуру, исключительно грудное вскармливание, при его невозможности — кормление сцеженным материнским грудным молоком любым альтернативным методом (шприц, ложка, чашка, зонд).
• Мониторинг состояния жизненно важных функций новорожденного.
• Строгое соблюдение всех положений инфекционного контроля, мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

1. Поскольку сепсис может проявляться неспецифическими клиническими признаками и его последствия могут быть фатальными для ребенка, поэтому при наличии одного любого фактора риска или клинического признака из группы «Красный флаг», или двух или более факторов риска или клинических признаков, рекомендуется быстрое начало (в течение 1 часа) эмпирической антибактериальной терапии, не ожидая результатов анализов.
2. При решении вопроса о выборе антибиотиков можно использовать местные данные, адаптированные к местной эпидемиологической ситуации и профилю устойчивости патогенов.
3. При эмпирической антибактериальной терапии назначается комбинация антибиотиков узкого спектра действия, эффективных как против грамотрицательных, так и против грамположительных бактерий.
4. Не следует проводить рутинное лечение антибиотиками детям без факторов риска инфекции, или клинических и лабораторных признаков возможной инфекции.
5. При подозрении на развитие раннего неонатального сепсиса в качестве антибиотикотерапии первого выбора рекомендуется внутривенное введение бензилпенициллина/ампициллина с гентамицином, с последующей корректировкой в соответствии с чувствительностью возбудителя инфекции к антибиотикам.
6. Бензилпенициллин назначается в дозе 25 мг/кг через каждые 12 часов. Если
состояние ребенка оценивается очень тяжелым следует рассмотреть возможность сокращения интервала между дозами через каждые 8 часов.
7. Гентамицин вводится в начальной дозе 5 мг/кг, при этом следует помнить, что:
a. в перечне характеристик препарата рекомендуется дозировка от 4 до 7 мг/кг/день, вводимая в разовой дозе;
b. данные, рассмотренные для руководства, поддерживают начальную дозу 5 мг/кг каждые 36 часов, вводимую однократно;
c. вторая доза гентамицина вводится через 36 часов после первой дозы, однако возможен более короткий интервал, если ребенок выглядит очень больным и посев крови показывает грамотрицательную инфекцию.
d. при принятии решения о последующем режиме дозирования гентамицина необходимо учитывать его концентрацию в крови (при наличии возможности).
8. У детей, получающих антибиотики, рекомендуется ежедневная оценка клинических симптомов и, при необходимости, лабораторных данных, рассматривается возможность изменения режима антибиотикотерапии, принимая во внимание:
a. клиническое состояние ребенка (есть или нет улучшения);
b. результаты исследования биомаркеров;
c. результаты микробиологических исследований;
d. экспертные микробиологические рекомендации, включая данные местного эпиднадзора.
9. У детей, получающих антибиотики по наличию факторов риска или клинических признаков возможного сепсиса, следует:
a. проводить контроль уровня С-реактивного белка через 18–24 часа после начала антибактериальной терапии;
b. рассмотреть возможность проведения люмбальной пункции для получения образца спинномозговой жидкости при условии, что это не было сделано при поступлении и является безопасным, а также если:
- у ребенка при бактериологическом исследовании крови получен положительный результат или
- ребенок не отвечает удовлетворительно на лечение антибиотиками или
- у него имеются клинические симптомы или признаки, указывающие на менингит.
10. При лабораторном подтверждении роста бактерий, следует установить их грамм-принадлежность до определения чувствительности к антибиотикам, так как на это уходит более длительный период времени.
11. При бактериологическом подтверждении сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, следует бензилпенициллин заменить на антибиотик, чувствительный к выделенному возбудителю сепсиса.
12. Оценка результатов лечения антибиотиками проводится после трех дней
лечения.
13. Если состояние ребенка улучшается и результат бактериологического посева крови отрицательный, следует прекратить лечение ампициллином и гентамицином после 3-5 дней терапии.
14. Если состояние ребенка улучшается при положительном бактериологическом посеве крови, то лечение ампициллином и гентамицином продолжается10 дней.
15. Если после трех дней лечения ампициллином и гентамицином состояние не улучшилось или ухудшилось, то проводится смена антибиотика согласно выявленного возбудителя и результата теста на чувствительность.
16. Для профилактики грибковой инфекции во время лечения антибиотиками поздних неонатальных инфекций назначается перорально нистатин.
17. Если пероральное введение нистатина невозможно, назначается флуконазол внутривенно.
18. Рутинное применение иммуноглобулина для лечения и профилактики сепсиса новорожденных не рекомендуется [13].
19. Следует помнить, что, хотя незначительный конъюнктивит встречается часто и имеет доброкачественный характер, гнойные выделения могут свидетельствовать о серьезной инфекции (например, хламидиоз или гонококковая инфекция).
20. У новорожденных детей с гнойными выделениями из глаз срочно берут мазки на микробиологическое исследование методами, позволяющими выявить хламидии и гонококки.
21. При высокой вероятности гонококковой инфекции начинают лечение системного заболевания антибиотиками, ожидая результатов микробиологического исследования мазка.
22. У детей с клиническими признаками пупочной инфекции (гнойные выделения или покраснение пуповинного остатка/пупочной ранки, отек или повышение температуры кожи) выполнить:
a. забор крови на бакпосев;
b. микроскопию мазка пупочного отделяемого и бакпосев;
c. начать лечение внутривенным введением антибиотиков: флуклоксациллин* и гентамицин.
23. Если результаты микробиологического исследования показывают, что инфекция не вызвана грамотрицательной бактерией, введение гентамицина прекратить.

Продолжительность лечения сепсиса (Приложение №2)
Решения через 36 часов у новорожденных с РНС и через 48 часов у новорожденных с ПНС (далее 36/48 часов) после начала лечения антибиотиками:

• У детей, получающих антибиотики по наличию факторов риска или клинических признаков возможного сепсиса, через 36/48 часов от начала антибактериальной терапии следует рассмотреть возможность прекращения введения антибиотиков, если:

- посев крови отрицательный;
- клиническое состояние ребенка удовлетворительное, клинические признаки возможной инфекции отсутствуют;
- уровни и тенденции концентрации С-реактивного белка, ПКТ не превышают нормальные показатели.

• Следует оценить возможность прекращения эмпирической антибактериальной терапии после 36/48 часов с учетом:

- уровня первоначального риска реализации инфекции;
- динамики клинической картины и состояния новорожденного;
- уровня и динамики СРБ.

Продолжительность лечения неонатального сепсиса без менингита [17] (Приложение №3)

• Детям с положительным посевом крови и детям с отрицательным результатом посева крови, но с наличием факторов риска, свидетельствующих о высоком риске реализации неонатального сепсиса, лечение антибиотиками проводится в течение 7 дней.
• Продолжение лечения антибиотиками более 7 дней может быть рассмотрено, если:

- ребенок еще не полностью выздоровел или
- целесообразность продолжения обусловлена идентификацией возбудителя при бактериологическом исследовании крови (при необходимости следует обратиться за консультацией к специалисту-микробиологу) или
- требуется более длительное лечение из-за наличия сопутствующей патологии, такой как некротизирующий энтероколит, остеомиелит или катетер-ассоциированная инфекция, обусловленная постановкой центрального венозного катетера).

• При продолжении антибиотикотерапии более 7 дней, несмотря на отрицательный результат посева крови, следует проводить клиническое обследование ребенка не реже одного раза каждые 24 часа. При этом необходимо решить, следует ли прекратить прием антибиотиков, принимая во внимание:

- клинический прогресс и текущее состояние ребенка;
- уровни и тенденции С-реактивного белка, ПКТ.

Продолжительность лечения неонатального сепсиса при подозрении или подтвержденном менингите у детей с ранним и поздним началом сепсиса:
1. Если ребенок находится в неонатальном отделении и есть подозрение на менингит, но возбудитель неизвестен (например, из-за неинформативности окраски по Граму спинномозговой жидкости), лечение проводится внутривенным введением амоксициллина и цефотаксима.
2. Если установлено (культуральное исследование спинномозговой жидкости), что менингит вызван грамотрицательной инфекцией, следует отменить амоксициллин и проводить лечение только цефотаксимом.
3. Если установлено, что менингит вызван грамположительными бактериями:
- продолжить лечение внутривенным амоксициллином и цефотаксимом, ожидая результатов посева спинномозговой жидкости и
- обратиться за консультацией к специалисту по микробиологии.
4. Если культура спинномозговой жидкости положительна на стрептококк группы B, следует рассмотреть возможность изменения лечения антибиотиками на:
- бензилпенициллин 50 мг/кг каждые 12 часов, обычно в течение не менее 14 дней и
- гентамицин, с начальной дозой 5 мг/кг каждые 36 часов; последующие дозы и интервалы при необходимости корректируются на основании клинической оценки и концентрации гентамицина в крови;
- курс лечения 5 дней.
5. Если посев крови или цереброспинальной жидкости положителен на листерии, следует рассмотреть возможность прекращения приема цефотаксима и лечить согласно чувствительности к антибиотикам или амоксициллином и гентамицином.
6. Если бакпосев спинномозговой жидкости выявил грамположительные бактерии, но не стрептококков группы В и листерии, следует обратиться за консультацией к специалисту-микробиологу по вопросам лечения.
7. При подборе антибактериальных препаратов необходимо ориентироваться на последнюю редакцию «Neofax» [18].
8. В качестве альтернативной схемы ведения новорожденного с гестационным возрастом ≥34 недели и с риском реализации раннего неонатального сепсиса и контроля правильности его диагностики используется калькулятор Kaiser Permanente [20]. Калькулятор следует использовать только в том случае, если это часть проведения проспективного мониторинга, который должен фиксировать:
- общее количество младенцев с факторами риска развития РНС, зарегистрированное с помощью калькулятора;
- число детей, правильно определенных калькулятором, у которых развилась неонатальная инфекция, подтвержденная бакпосевом крови;
- количество младенцев, неправильно идентифицированных калькулятором, у которых не развивается неонатальная инфекция, подтвержденная бакпосевом крови;
- число младенцев, пропущенных калькулятором, у которых развивается неонатальная инфекция, подтвержденная бакпосевом крови.
- Для использования онлайн калькулятора Kaiser Permanente с целью оценки риска раннего неонатального сепсиса используется классификация, данная в калькуляторе, чтобы принять правильные решения.

Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом, проводимые по показаниям:

• Обеспечение суточной потребности в жидкости согласно массе тела и возраста ребенка, используя стандартизированные (заводского производства) и индивидуализированные растворы для парентерального питания доношенных [14,15], см. КП «Парентеральное питание»).
• Респираторная поддержка (CPAP, ИВЛ, ВЧ ИВЛ, см соответствующие КП).
• Коррекция электролитных нарушений – электролитов (калия, натрия, хлоридов, кальция; см. КП «Парентеральное питание»).
• Поддержка гемодинамики: допамин, добутамин, эпинефрин, норадреналин, вазопрессин.
• Коррекция нарушений гемостаза: в соответствии с изменениями в коагулограмме.
• Медикаментозное и немедикаментозное обезболивание по показаниям
• Симптоматическая терапия.

! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

• гипотермия или гипертермия (≤35,5ОС или >37,5 ОС);
• симптомы нарушения микроциркуляции (бледность кожных покровов с мраморным рисунком, цианотичным оттенком);
• дыхательные расстройства (апноэ, тахипноэ, брадипноэ, стонущее дыхание);
• артериальная гипотония;
• тахикардия/брадикардия;
• беспокойство или сонливость;
• судороги;
• непереносимость энтерального питания;
• желтуха, геморрагическая сыпь, кровоточивость.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.