Врожденная косолапость

3. Необходимое обследование больного для операции.
3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенография стоп и голеностопных суставов в двух проекциях (стандартные укладки) необходима у детей старше 3 лет, а также при час­тичном или полном рецидиве деформации после консервативного или оперативного лечения.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование: общий анализ крови;

общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АЛаТ), аспаспартатаминотранс- фераза (далее-АСаТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ);
анализ крови на реакцию Вассермана (далее-RW); электрокардиография (далее-ЭКГ);
электромиография конечностей (далее-ЭМГ) (по показаниям).

3.3. Клиническое консультирование и обследование врачей: педиат­ра, невролога, кардиолога и других специалистов по показаниям.
3.4. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного общеклинического обследования. По показаниям согла­совывается проведение дополнительного обследования, консультации смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных ме­роприятий.

1. Обоснование выбора методики лечения.
Врожденная косолапость относится к группе врожденных заболева­ний опорно-двигательного аппарата и характеризуется стойкой эквинополо-варусной деформацией стопы. В раннем возрасте возможна коррек­ция деформации консервативными методами, в возрасте свыше 6-7 меся­цев консервативное лечение неэффективно. После 3,5-4 лет развивается деформация скелета стопы, что резко повышает вероятность рецидива де­формации с ростом ребенка; оперативная коррекция деформаций скелета стопы целесообразна после завершения костного роста. Деформация стоп при врожденной косолапости и раннее развитие деформирующего артроза в суставах стопы значительно затрудняют возможности самостоятельного передвижения больных и являются причиной их инвалидизации, что при­дает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Основной метод лечения врожденной косолапости на первом году жизни - консервативный (с помощью этапных гипсовых повязок). Наи­большие проблемы при этом возникают при коррекции эквинусного по­ложения пяточной кости. При неэффективности консервативного лечения косолапости показано оперативное вмешательство - лигаментокапсулотенотомия стопы. Оперативные вмешательства на скелете стопы показаны только после завершения костного роста для коррекции остаточных эле­ментов косолапости (рецидивов) после проводимого ранее лечения.

2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
2.1. Показанием к операции по международной статистической клас­сификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):

Конско - варусная косолапость (Q66.0).
Показанием к операции при врожденной косолапости является со­хранение одного или нескольких элементов деформации после проводи­мого консервативного лечения (или при отсутствии лечения) в возрасте 6 месяцев.

2.2. Противопоказания к оперативному вмешательству подразделя­ются на абсолютные и относительные.

Абсолютные:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; психические заболевания в стадии обострения; острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии обострения, суб- и декомпенсации.
Относительные:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии; грубые анатомические изменения стоп и голеней, грубое нарушение функции мышц голеней и стоп, связанное с сопутствующей (например, неврологической) патологией.

4. Хирургическое лечение.
4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по данным клинического и инструментального об­следования (рентгенограммы, данные селективной ЭМГ) - определяются ведущие компоненты деформации (эквинус, приведение, варус стопы в целом и ее отделов) и возможный объем лигаментокапсулотенотомии, не­обходимый и достаточный для коррекции всех компонентов деформации.

4.2. Предоперационная подготовка больного.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом за 2-3 дня до операции (по показаниям повторяется лабораторное и функ­циональное обследование, назначаются консультации смежных специали­стов), накануне и в день проведения вмешательства.

4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

4.4. Схема выполнения операции.

Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью с противоположной стороны. Конечность обрабатывается антисептиками по стандартной методике, обкладывается стерильными простынями. Кровь из конечности отжимается резиновым бинтом, после чего накладывается кровоостанавливающий жгут (резиновый бинт) в верхней трети бедра. Конечность укладывается стопой на валик в положении наружной рота­ции. Оперативное вмешательство осуществляется из медиального доступа и состоит из следующих этапов:

4.4.1. послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност­ной фасции полуовальным разрезом от нижней трети голени по задне­медиальной поверхности с переходом на внутренний край стопы до осно­вания 1 плюсневой кости;
4.4.2. выделение и мобилизация на протяжении от пяточной кости до н/3 голени заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка;
4.4.3. выделение, мобилизация и Z-образное пересечение (удлине­ние) сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия и сухожилия длинного сгибателя 1 пальца;
4.4.4. лигаментокапсулотомия голеностопного и подтаранного сус­тавов (задне-медиальная), таранно-ладьевидного (при необходимости - и ладьевидно-клиновидного) сустава (дорзальная, вентральная и медиаль­ная), рассечение подошвенного апоневроза;
4.4.5. устранение всех компонентов деформации, восстановление взаимоотношений в голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах, при необходимости - трансартикулярная фиксация стопы в по­ложении достигнутой коррекции спицами Киршнера: одна - через пяточ­ную и таранную кости в большеберцовую, вторая - через ладьевидную в головку таранной кости, концы спиц загибаются над кожей;
4.4.6. восстановление непрерывности пересеченных сухожилий (с удлинением, в соответствии с достигнутым взаиморасположением костей стопы), восстановление связки, удерживающей сухожилия задней боль­шеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев;
4.4.7. наложение узлового шва на подкожную клетчатку и кожу, сня­тие жгута;
4.4.8. наложение асептической повязки;
4.4.9. наложение съемной гипсовой (или пластиковой - ”scotchcast”) шины на стопу и голень (до средней трети бедра) в положении достигну­той коррекции.

Операция завершена.
Длительность операции составляет от 1,5 до 2 часов, в зависимости от объема и особенностей оперативного вмешательства.

5. Послеоперационный период.
5.1. Послеоперационный период в отделении реанимации и интен­сивной терапии.

После завершения операции больной в зависимости от анестезиоло­гической ситуации может быть переведен в отделение реанимации и ин­тенсивной терапии до полного выведения из наркоза и посленаркозной депрессии (от 30 минут до 2,5-3 часов). В этот период проводятся необхо­димые мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену
повязок, проводится через 24 часа после операции, а в дальнейшем - по мере необходимости. После перевода в ортопедическое отделение паци­ент находится под постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 4-5 суток, до спадения послеоперационного отека, когда опасность сдавления конечности в гипсовой повязке и развитие ишемиче­ского некроза минует.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалос- порины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефо- таксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и со­стояния пациента) не менее 4-5 дней.
Анальгетики назначаются с учетом выраженности болевого синдро­ма (50% раствор метамизола, тримеперидин 1% в/м) в возрастных дози­ровках.
Швы снимают на 12-14 сутки после операции, после чего конечность фиксируется в корригированном положении циркулярной гипсовой по­вязкой до средней трети бедра.
Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям): кислота аскорбиновая 5% в возрастной дозировке в/в вместе с инфу­зионной терапией (растворы электролитов, 0,9% раствор хлорида натрия, декстран/натрия хлорид) 7 дней - объем и кратность зависит от клиниче­ской ситуации и состояния пациента.
Занятия лечебной физкультуры (далее-ЛФК) (со 2-3 дня после опе­рации - дыхательная гимнастика, активные движения в суставах конечно­стей, с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей).
В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:
оформление (если не была предварительно оформлена) или пере­оформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболева­ния, выраженностью и необратимостью изменений в суставах стопы, ог­раничением функции конечности;
для учащихся - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее чем на 4 месяца.
Общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 суток.

6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

Больному назначается амбулаторный контроль в следующие сроки: через 5-6 недель после операции - производится смена гипсовой по­вязки (до средней трети бедра), удаляются фиксирующие спицы;
через 12 недель после операции - повторная смена гипсовой повязки (до верхней трети голени), снятие мерки на протезно-ортопедическом предприятии для изготовления ортезов;
через 18-20 недель после операции, после изготовления ортезов - снятие гипсовых повязок, контроль качества изготовления ортезов. Боль­ному рекомендуется режим постоянного ношения ортезов, проведение консервативно-восстановительного лечения: ЛФК, массаж, физиотерапев­тическое лечение (электромагнитное поле сверхвысоких и ультравысоких частот, амплипульс, магнитотерапия, фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью, электрофорез с 1% раствором прокаина в течение 10 дней) амбула­торно по месту жительства;
через 9-12 месяцев после операции - определение целесообразности дальнейшего пользования ортезами, направление на протезно­ортопедическое предприятие для изготовления ортопедической обуви.
Последующие амбулаторные контрольные осмотры 1 раз в год - для своевременного выявления возможного рецидива элементов деформации и определения тактики их коррекции - до завершения формирования ске­лета стопы (костного роста).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.