Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь)

Общепризнанной классификации ВБ в мире и России не имеется. Ранее в нашей стране применялись различные варианты классификации вибрационной болезни всегда с учетом способа передачи вибрации [17, 19, 23,72-76].
 

В «Перечне профессиональных заболеваний», предложенным МОТ, указаны заболевания, связанные с воздействием вибрации, без подразделения их возникновения от способа передачи вибрации (локальной, общей или их сочетание), но отсутствует термин «Вибрационная болезнь» [68,312]. Вместе с тем в зарубежной практической медицине широко пользуются терминами: 1) hand-arm vibration (HAV), т.е. вибрация, воздействующая на кисти и руки, к проявлениям которой относят «синдром белых пальцев, вызванных вибрацией» (vibration induced white fingers - VWF), покалывание и/или онемение пальцев, скелетно-мышечные нарушения верхних конечностей, симптоматику синдрома карпального канала (carpal tunnel syndrome - CTS), нейросенсорные нарушения [17,77-99]; 2) whole body vibration syndrome (WBV), т.е. синдром воздействия общей вибрации, к проявлениям которой относят клинические проявления ее воздействия на пояснично-крестцовый отдел позвоночника [100 - 122]. В нашей стране термин «Вибрационная болезнь» (ВБ) с 1961 года прочно вошел в отечественную клиническую практику, показав обоснованность и удобство его для применения.
 

В 2019 году опубликован международный консенсус критериев и стадий синдрома HAV [76]. В нем помимо нейросенсорных нарушений предложены критерии феномена Рейно от локальной вибрации, не соответствующие в полной мере консенсусу по международным критериям феномена Рейно (ФР) от 2014 года [14], в том числе вторичного ФР от воздействия локальной вибрации, которые давно применяются в отечественной клинической практике [16, 20, 23,71,130-136].

В нашей стране согласно п. 2.6 «Заболевания, связанные с воздействием производственной вибрации», действующего «Перечня профессиональных заболеваний» [69], и многолетней клинической практики выделяют три варианта клинических проявлений ВБ в зависимости от способа передачи вибрации:

2.6.1 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации (проявления: полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (в том числе синдром Рейно), синдром карпального канала (компрессионная нейропатия срединного нерва), миофиброз предплечий, периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов);

2.6.2 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации (проявления: периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно), полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями, радикулопатия пояснично-крестцового уровня);
 

2.6.3 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации (проявления: см. указанные в подпунктах 2.6.1 и 2.6.2).
 

Исходя из реальной клинической практики в нашей стране в настоящее время при оценке степени выраженности клинических проявлений заболевания выделяют следующие степени ВБ (обсуждено 28.09.2017 на VI Всероссийском съезде врачей-профпатологов) [130,132,134]:

Выделение трех степеней выраженности ВБ основано на наличии поражения основных систем-мишеней (периферическая сосудистая система, ПНС, скелетно-мышечная система и др.) и клинической практике. Введение доклинических проявлений ВБ (нулевая степень) определяется необходимостью приведения документа в соответствие с международной практикой [76] и своевременного проведения профилактических мероприятий. Отсутствие 3 (третьей) степени (выраженные проявления ВБ) определяется невозможностью ее развития в нашей стране ввиду законодательно определяемых мер профилактики формирования и прогрессирования тяжелых форм ВБ [3,137,138].

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 1 степени являются:

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 2 степени являются:

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 1 степени являются:

Клиническими синдромами Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 2 степени являются:

Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации, 1 степени протекает в виде следующих клинических синдромов:

Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации, 2 степени протекает в виде следующих клинических синдромов:

У длительно работающих в контакте с вибрацией выше ПДУ могут наблюдаться отдельные патологические изменения, патогномоничные воздействию вибрации, без формирования четко очерченного клинического синдрома, что недостаточно для установления клинического диагноза ВБ [20,134,135]. Такое обращение за медицинской помощью (ПМО, самостоятельное обращение в медицинскую организацию) в соответствии с классом XXI МКБ-10 рекомендуется расценивать как «Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ)» (соответствует в МКБ-10 кодировке «Неблагоприятное воздействие производственной вибрации») с целью последующего динамического наблюдения работника в группе риска с проведением лечебно-профилактических мероприятий.

Этиологическим фактором ВБ является производственная вибрация выше ПДУ, которая в зависимости от способа передачи на человека подразделяется на два вида [4,21]:

Источниками локальной вибрации являются ручные механизированные инструменты (с двигателями), органы управления машинами и оборудованием, ручные немеханизированные инструменты (без двигателя), приспособления и обрабатываемые детали или изделия, которые работник удерживает в руках.

Источниками общей вибрации в зависимости от категории являются транспортные средства (категория 1), транспортно-технологическое (категория 2) и технологическое оборудование (категории 3а, 3б, 3в).
 

В производственных условиях нередко имеет место одновременное воздействие локальной (местной) и общей вибрации, что ранее в нашей стране рассматривалось как комбинированная вибрация [17, 18].
 

Нормируемым показателем вибрации на рабочем месте является эквивалентное корректированное виброускорение за рабочую смену, A (8) <9>, м · с-2 (эквивалентный корректированный уровень виброускорения за рабочую смену, LA (8), дБ). Требования к количественным параметрам предельно допустимых значений и уровней производственной вибрации в зависимости от вида вибрации, направления ее воздействия и категории в России установлены санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН) [21].
 

На протяжении многих лет в России по результатам обследования различных предприятий отмечается значительный удельный вес рабочих мест, не соответствующих по уровню воздействия вибрации (общей и локальной) СанПиН, с тенденцией к их сокращению в целом по стране в период с 2013 г. по 2022 г. в 2,3 раза [22].
 

Воздействие вибрации нередко сочетается с другими вредными производственными факторами [19, 23 - 28]:

Из перечисленных факторов пониженная температура воздуха и физические перегрузки сокращают сроки развития ВБ, а также определяют некоторую специфику клинических проявлений заболевания [29 - 34].
 

Отмечается неодинаковая чувствительность органов и тканей человека к повреждению вибрацией разных частот, что обусловлено явлениями резонанса, при котором возникает резкое возрастание амплитуды колебаний какого-либо тела или его частей при совпадении частоты внешнего периодического воздействия с частотой их собственных колебаний [23,24,27,35]. Наиболее значимым повреждающим воздействием на организм человека обладает вибрация в частотном интервале 35 – 250 Гц [17,18, 23,24,35].
 

Перенос колебательной энергии вибрации от работающего инструмента/оборудования на тело работающего человека и ее дальнейшее распространение имеет обратно пропорциональную зависимость от частоты: низкочастотная вибрация распространяется по структурам тела на большие расстояния; с увеличением частоты вибрации нарастает её гашение мягкими тканями с уменьшением зоны распространения при одновременном повышении плотности колебательного процесса вибрации вследствие отражения от плотных костных структур, расположенных наиболее близко к области воздействия [23,35-38].
 

Знание характеристик производственной вибрации необходимо клиницистам для понимания патогенетических механизмов ее влияния на организм человека, особенностей развития клинических проявлений ВБ при экспертизе связи заболевания с профессией, подбора тактики лечения, реабилитации и разработки мер профилактики ВБ.
 

Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования ВБ являются [35, 39 - 62]: 

Достоверных эпидемиологических сведений о заболеваемости ВБ в Российской Федерации и мире не имеется в связи с отсутствием ведения Единого регистра профессиональных заболеваний в нашей стране и за рубежом. Данные о профессиональной заболеваемости в России за период с 2013 года по настоящее время, основанные на сведениях государственных докладов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор РФ) по регистрации и учету впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний позволяют заключить, что в структуре профессиональной патологии от воздействия физических факторов ВБ занимает стабильно второе место последние 10 лет (по данным 2022 года - 42,64%) [22].

Повышенный риск развития ВБ отмечен у работников предприятий по добыче полезных ископаемых, тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, на транспорте, где широко используются механизированные инструменты, оборудование и машины, служащие источниками вибрации [16,18,22,23, 24,26,31].

Наибольшему риску развития ВБ подвержены мужчины, работающие проходчиками, горнорабочими очистного забоя (ГРОЗ), обрубщиками литья, наждачниками, вальщиками леса, заточниками, шлифовщиками, слесарями механо-сборочных работ/слесарями-сборщиками, водителями грузовых машин, машинистами экскаватора, машинистами бульдозера, механизаторами сельского хозяйства, машинистами горных выемочных машин. Среди женщин такому риску наиболее подвержены машинисты крана (крановщики) [22,63 - 66].
 

ВБ регистрируется впервые чаще в возрастных группах работников старше 50 лет и при стаже работы в контакте с вибрацией свыше 20 лет без достоверных различий в распределении по половому признаку. Продолжается снижение удельного веса пострадавших с исходом в инвалидность как одного из показателей тяжести течения профессионального заболевания и степени утраты профессиональной пригодности вследствие профессионального заболевания ВБ.

Впервые в 2022 году основной причиной развития хронической профессиональной патологии, включая ВБ, был определен длительный стаж работы с производственным фактором (46,36%), реже несовершенство технологических процессов (22,03%), конструктивных недостатков средств труда (11,32%) [22].

1. Консервативное лечение
 

2. Хирургическое лечение
 

3. Иные методы лечения
 

Медицинская помощь при Вибрационной болезни (ВБ), которая является хроническим профессиональным заболеванием, оказывается пациентам согласно Порядка оказания медицинской помощи при хронических профессиональных заболеваниях [276].
 

МП может быть оказана на амбулаторном этапе (кабинет врача-профпатолога, предварительный и периодический медицинский осмотр - ПМО) и госпитальном этапе (центр профессиональной патологии, профпатологическое отделение).
 

На амбулаторном этапе (медицинские организации любой формы собственности, включая кабинеты врача-профпатолога) врач-профпатолог при наличии у пациента характерных жалоб, типичной клинической картины, сведений о трудовой деятельности и условиях труда может установить диагноз «подозрение на вибрационную болезнь, связанную с воздействием локальной и/или общей вибрации» с обязательным указанием ведущего/их клинических синдромов в двух случаях: 1) при предварительном и/или периодическом медицинском осмотре; 2) самостоятельном обращении пациента за МП в медицинскую организацию. В обоих случаях врач-профпатолог оформляет и направляет в установленном порядке извещение об установлении предварительного диагноза хронического профессионального заболевания ВБ (код по МКБ-10: Т75.2) по установленной форме согласно приложению №1 к приказу МЗ РФ от 28.05.2001 №176 для составления СГХ УТ. Указанное извещение высылается в территориальный орган федеральных органов исполнительной власти, уполномоченных на осуществление государственного контроля и надзора в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло хроническое профессиональное заболевание ВБ.
 

После составления СГХ УТ пациент с подозрением на ВБ направляется профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации) в территориальный центр профессиональной патологии с представлением следующих документов пациента: копия трудовой книжки или иные документы, подтверждающих трудовые отношения между гражданином и работодателем; СГХ УТ; сведения о результатах СОУТ рабочего места работника по оценке локальной и общей вибрации (при наличии); сведения о результатах обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров с данными осмотра врачами - специалистами, результатов паллестезиометрии; выписку из медицинской документации гражданина, содержащую клинические данные состояния здоровья гражданина (выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; выписка/и из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях - при наличии); рентгенография кистей с захватом лучезапястных суставов, локтевых суставов (проводится строго по показаниям).
 

В центре профессиональной патологии проводится дообследование пациента (паллестезиометрия на 3х частотах, кожная термометрия, холодовая проба) вначале амбулаторно, в дальнейшем в условиях стационара (при наличии профпатологического отделения). По результатам детального обследования в случае установления диагноза ВБ составляется Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания – ВБ.
 

В последующем пациент с ВБ нуждается в амбулаторном диспансерном наблюдении у врача–профпатолога и врача-невролога, при необходимости в консультации других врачей специалистов: врача-травматолога-ортопеда (при отсутствии – врача-хирурга), врача-терапевта, врача-оториноларинголога, врача-физиотерапевта и других. Курсы амбулаторного лечения при ВБ проводят не реже 1 раза в год при ВБ 1 степени, и 2 раза в год при ВБ 2 степени.
 

Не реже 1 раза в год пациенты с ВБ должны проходить динамическое наблюдение и лечение в центре профессиональной патологии, профпатологическом отделении или иной медицинской организации, имеющей право на оказание специализированной медицинской профпатологической помощи в амбулаторных/стационарных условиях.
 

Каждый уровень оказания МП при ВБ должен включать сбор жалоб, анамнеза, ознакомление (для первого уровня – частичное) с документацией (профессия, стаж, данные СГХ УТ и/или специальной оценки условий труда), стандартный физикальный неврологический и терапевтический осмотр, инструментальные методы (применение спектра методов определяется уровнем оказания МП).
 

После установления заключительного диагноза ВБ специализированная медицинская организация, проводящая экспертизу связи заболевания с профессией, составляет «Медицинское заключение о наличии или об отсутствии у пациента профессионального заболевания» по утвержденной форме [277], а также «Извещение об установлении заключительного диагноза хронического профессионального заболевания – ВБ, его изменении, уточнении или отмене» по утвержденной форме [278].
 

Впоследствии пациент, которому был установлен диагноз профессионального заболевания ВБ, направляется медицинской организацией, в которой он наблюдается на постоянной основе, на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы для оценки степени утраты трудоспособности и утверждения программы реабилитации пострадавшего (ПРП) вследствие профессионального заболевания.
 

Вопросы экспертизы трудоспособности при ВБ решаются с учетом ведущего клинического синдрома, степени выраженности заболевания, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, с учетом эффекта от проводимого лечения и реабилитационного потенциала пациента.
 

Как правило, основными причинами снижения трудоспособности больных ВБ является стойкий болевой синдром, сенсорные расстройства различной модальности, в первую очередь, вибрационной чувствительности, нарушение функции передвижения, а также частые, длительные по времени приступы побеления пальцев (синдром Рейно), выраженные периферические сосудистые и трофические изменения.
 

Вопросы экспертизы профпригодности для работников с установленным диагнозом ВБ решаются с учетом ряда факторов.
 

В соответствии с п.52 Перечня медицинских противопоказаний к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (приложение №2 к приказу МЗ РФ от 29.01.2021 № 29н), наличие ВБ является противопоказанием к работе с вибрацией (локальной и общей).
 

При формировании ВБ 1 степени выраженности работники нуждаются в динамическом врачебном наблюдении и проведении ежегодных курсов лечения, направленных на коррекцию развившихся вибрационных нарушений, с частотой не менее 1 раза в год.
 

При прогрессировании ВБ до 2 (умеренной) степени выраженности пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении у врача-профпатолога и врача-невролога с проведением курсов лечения с частотой не менее 2 раз в год. В последующем возвращение на работу с производственной вибрацией лиц, ранее страдавших ВБ, не целесообразно.
 

Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию:

Основания выписки пациента из медицинской организации:

Для пациентов, направленных на госпитализацию с целью проведения экспертизы связи заболевания с профессией и/или экспертизы профпригодности:

Для пациентов, направленных на госпитализацию с целью обследования и лечения, проведения лечебно-реабилитационных мероприятий: