Ведение и лечение ВИЧ-инфицированных при COVID-19

Одним из патогномоничным признаков, характеризующих тяжелое течение и плохой клинический прогноз при COVID-19, является лимфопения, которая часто встречается у пациентов. Исследования показали, что она может быть связана с повышенным уровнем смертности, особенно у людей с низким уровнем CD3+, CD4+ и CD8 - Т-лимфоцитов.

Основные механизмы, способствующие снижению количества лимфоцитов в крови:

 Вирус может непосредственно поражать лимфоциты и приводить к их гибели. Установлено, что лимфоциты экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент - 2 (АПФ-2), и клетки могут стать прямой мишенью для вирусов;

 Вирус может поражать лимфатические органы. Острое снижение лимфоцитов может быть связано с лимфоцитарной дисфункцией. Не может быть исключено и прямое повреждение новым коронавирусом таких органов, как тимус и селезенка;

 Нарушение экспрессии воспалительных цитокинов, возможно, приводит к апоптозу лимфоцитов. Фундаментальные исследования подтвердили, что фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и другие провоспалительные цитокины могут индуцировать дефицит лимфоцитов;

 Ингибирование лимфоцитов молекулами, которые продуцируются во время метаболических нарушений, таких как гиперлактическая ацидемия. У пациентов с тяжелыми вариантами клинического течения COVID-19 был отмечен повышенный уровень молочной кислоты в крови, что могло подавлять пролиферацию лимфоцитов.

Факторы и группы риска

Факторы риска ВИЧ-инфицированных

 По имеющейся информации лица в возрасте 60 лет и лица с диабетом, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или легочными заболеваниями подвергаются наибольшему риску возникновения опасного для жизни заболевания COVID-19, вызванного вирусом, известным как SARS-CoV-2.

 Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные не указывают на то, что течение болезни COVID-19 у людей с ВИЧ отличается от такового у людей без ВИЧ. До появления эффективной комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) прогрессирующая ВИЧ-инфекция (то есть количество клеток CD4 ниже 200/мм³) была фактором риска осложнений других респираторных инфекций. Верно ли это и для COVID-19, пока неизвестно.

 Некоторые люди с ВИЧ имеют другие сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания или заболевания легких), которые увеличивают риск более тяжелого течения заболевания COVID-19. Хронические курильщики также подвержены риску более серьезных заболеваний.

 Таким образом, до тех пор, пока не станет известно больше, необходима дополнительная осторожность для всех людей, живущих с ВИЧ, особенно тех, у кого есть ВИЧ-инфекция в поздних стадиях или плохо контролируемый ВИЧ.

 Необходимо приложить все усилия, чтобы помочь людям с ВИЧ поддерживать адекватный запас АРТ и всех других требуемых лекарств.

 Вакцинацию от гриппа и пневмококка следует поддерживать в актуальном состоянии.

 Люди с ВИЧ должны следовать всем рекомендациям - социальное дистанциирование и надлежащая гигиена рук. Эти рекомендации регулярно обновляются.

Лечение

Лечение COVID-19 при ВИЧ-инфекции [45-46]
В течение ряда последних лет ВОЗ и сообществами специалистов в области ВИЧ-медицины были приняты общие рекомендации с продвижением стратегии “тестировать и лечить” всех ЛЖВ, начинать АРВТ во всех выявленных случаях. Чего нельзя сказать в отношении потенциальной противовирусной терапии COVID-19.
 В основе наиболее тяжелых последствий COVID-19 (ОРДС, поражения сердца, печени, почек) лежит быстро прогрессирующий дисбаланс выработки ряда цитокинов, называемый «цитокиновым штормом». Ряд наблюдений показал, что своевременное и раннее начало АРВТ для ЛЖВ может улучшить иммунный ответ на COVID-19 и помочь предотвратить возникновение синдрома высвобождения цитокинов или прогрессирование тяжелой дыхательной недостаточности

Можно ли использовать антиретровирусные препараты для лечения COVID-19? [45-46]
 Несколько исследований показали, что у пациентов, инфицированных вирусом, вызывающим COVID-19, и связанными с ним коронавирусными инфекциями (SARS-CoV и MERS-CoV), были хорошие клинические результаты, причем почти во всех случаях выздоровление происходило полностью. В некоторых случаях пациентам давали антиретровирусный препарат: лопинавир, усиленный ритонавиром (ЛП/Р). Эти исследования в основном проводились на ВИЧ-отрицательных людях.
 Важно отметить, что эти исследования с использованием ЛП/Р имели важные ограничения. Исследования были небольшими, сроки, длительность и дозировка для лечения были различными, и большинство пациентов получали совместные вмешательства / совместное лечение, которые, возможно, способствовали сообщенным результатам.
 Хотя доказательства пользы от использования антиретровирусных препаратов для лечения коронавирусных инфекций очень низки, серьезные побочные эффекты встречаются редко. Среди людей, живущих с ВИЧ, обычное использование ЛП/Р в качестве лечения ВИЧ связано с несколькими побочными эффектами средней степени тяжести. Однако, поскольку продолжительность лечения пациентов с коронавирусными инфекциями, как правило, была ограничена несколькими неделями, можно ожидать, что эти случаи будут низкими или меньшими, чем при обычном использовании.

 Поддерживайте как минимум 30-дневный запас, в идеале 90-дневный запас, антиретровирусных (АРВ) препаратов и других лекарств.
 Поговорите со своим фармацевтом и/или лечащим врачом о возможности доставки лекарств по почте.
 Лицам, для которых запланирована смена схемы, следует подумать о том, чтобы отложить замену до тех пор, пока не станет возможным тщательное наблюдение и мониторинг.
 Лопинавир/ритонавир (ЛП/Р) использовался в качестве нецелевого лечения для пациентов с COVID-19, и клинические испытания проводятся во всем мире.
 Если ингибиторы протеазы (ИП) еще не являются частью схемы АРВ-терапии человека, её не следует менять, чтобы включить ИП для профилактики или лечения COVID-19, за исключением случаев клинического испытания или назначения специалистом по ВИЧ.
 Рекомендуется назначение патогенетической и симптоматической терапии: дезинтокационной, антикоагулянтной и др.
 Во избежание последствий нежелательных межлекарственных взаимодействий различных групп препаратов с АРВП были разработаны вспомогательные ресурсы: HIV Drug Interactions (https://www.hiv-druginteractions.org/checker), COVID19 Drug Interactions (https://www.covid19-druginteractions.org/)

 Схемы АРТ при COVID-19 не следует менять, если в этом нет медицинской необходимости (при хорошей приверженности и отсутствии побочных эффектов)  Лопинавир / ритонавир не рекомендуется использовать в качестве средства для лечения COVID-19.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией, имеющим низкое количество CD4 (<200/мл) или испытывающим дефицит CD4 на фоне COVID-19, требуется профилактика оппортунистических инфекций (ОИ).

Обеспечение ухода за ВИЧ-инфицированными во время пандемии COVID-19 [45-46] АРТ надлежит принимать неперерывно.
 Снизить до минимума вероятность изменения схемы АРТ до окончания периода COVID-19, если это не является критически важным (при хорошей приверженности и отсутствии побочных эффектов).
 Мониторинг CD4 и тесты на вирусную нагрузку следует отложить, за исключением тех случаев, когда это клинически необходимо (например, для начала АРТ или изменения схемы лечения).
 Предоставление запаса антиретровирусных препаратов для ЛЖВ, получающих АРТ
 Особая защита (изоляция) в период COVID-19 рекомендуется людям, живущим с ВИЧ, у которых количество CD4 < 200 клеток/мм³, есть иные серьезные сопутствующие заболевания или определяемая вирусная нагрузка.

Организации помощи при ВИЧ-инфекции [65, 66]

 Пациенты со стабильным течением ВИЧ-инфекции, т.е. люди со стабильным состоянием здоровья, принимающие АРВТ, имеющие нормальное количество CD4-лимфоцитов и подавленную вирусную нагрузку ВИЧ.

 В данном случае можно рассматривать данную группу людей, аналогичную тем, кто имеет отрицательный статус по ВИЧ, и, возможно, не подвергается повышенному риску серьезных заболеваний.

 Для таких пациентов, которые обычно обращаются в клинику каждые 3 месяца, можно рекомендовать отложить регулярные визиты в амбулаторное медицинское учреждение для плановых консультаций в рамках диспансерного наблюдения.

 Если предусмотрена такая возможность, консультирование осуществлять на дистанционной основе, по телефону, с привлечением средств телемедицины, интернета и других видов связи.

 Таким пациентам следует обеспечить необходимый запас лекарственных препаратов для АРВТ и сопутствующей терапии на 1-6 месяцев, что позволит предотвратить возможные перебои в лечении ВИЧ и поможет пациентам избежать ненужных посещений аптек.

Пациенты с тяжелой ВИЧ-обусловленной иммуносупрессией [45-46]

 На сегодняшний день нет убедительных свидетельств того, что у пациентов с тяжелой иммуносупрессией, связанной с ВИЧ, имеются риски тяжелого течения COVID-19.

 Вместе с тем, предполагается, что низкое количество CD4-лимфоцитов или или отсутствие АРВТ связаны с повышенным риском инфицирования SARS-CoV-2, как и любой другой инфекцией (на примере гриппа), а пациенты с низким содержанием CD4-лимфоцитов потенциально подвержены более высокому риску тяжелого заболевания.

 Как правило, эта группа ЛЖВ включает людей, которые не получают АРВТ либо потому, что у них не диагностирована ВИЧ-инфекция, либо потому, что они испытывают препятствия или затруднения для получения и/или соблюдения режима эффективной терапии (низкая приверженность к лечению и диспансерному наблюдению, употребление психоактивных веществ и др.).

 Напротив, существует одна гипотеза, предполагающая, что люди с ослабленным иммунитетом могут быть защищены от некоторых иммунно-опосредованных аспектов болезни COVID-19. Однако это строго гипотеза, и большинство из нас склонны думать, что люди с ослабленным иммунитетом, вероятно, подвергаются более высокому риску

Посещение СПИД-центра или СПИД-лаборатории [45-46]

 Вместе со своим лечащим врачом люди с ВИЧ должны взвесить все за и против посещения СПИД-центра. Факторы, которые следует учитывать, включают в себя степень локальной передачи COVID-19, объем требуемой медицинской помощи и ВИЧ-статус человека (например, количество клеток CD4, вирусная нагрузка ВИЧ) и общее состояние здоровья.

 Телефонные или виртуальные визиты для повседневного или несрочной медицинской помощи и консультирования по вопросам приверженности могут заменить личные встречи.

 Для лиц с подавленной вирусной нагрузкой ВИЧ и стабильным состоянием здоровья, обычные посещения клиники и лаборатории следует отложить, насколько это возможно.

 В настоящее время имеется ограниченная информация о беременности и исходах у женщин c COVID-19.

 Иммунологические и физиологические изменения во время беременности обычно усиливают восприимчивость беременной к вирусным респираторным инфекциям, возможно, включая COVID-19. Как отмечается при других коронавирусных инфекциях, риск развития тяжелой болезни, заболеваемости или смертности при COVID-19 может быть выше среди беременных, чем среди населения в целом.

 Несмотря на ограниченность, имеющиеся в настоящее время данные не указывают на то, что беременные женщины более восприимчивы к инфекции COVID-19 или что беременные женщины с COVID-19 имеют более тяжелые заболевания. Были отмечены неблагоприятные исходы беременности, такие как дистресс плода (происходит, если плод получает недостаточное количество кислорода) и преждевременные роды. В небольшой серии беременных женщин с инфекцией COVID-19 и были зарегистрированы с инфекциями SARS и MERS во время беременности.

 Результаты, полученные от небольшой группы беременных женщин с COVID-19, не нашли доказательств вертикальной передачи COVID-19, хотя был описан как минимум один случай неонатального COVID-19

 По имеющимся ограниченным данным, вероятность того, что дети заболеют тяжелой формой COVID-19, меньше, чем у пожилых людей. Однако могут быть субпопуляции детей с повышенным риском развития более тяжелой болезни COVID-19; в исследованиях инфицирования коронавирусами без COVID-19 у детей, более молодого возраста, патологии легких и иммунокомпрометирующих состояний были связаны с более тяжелыми исходами.

 Младенцы и дети с ВИЧ должны быть вакцинированы согласно календарю прививок, включая вакцины против гриппа и пневмококка.

Тактика ведения людей с ВИЧ у которых развивается COVID-19 [45-46]

Детали АРВТ во время пандемии другого инфекционного заболевания, в частности COVID-19 [45-46]

 Если рассматривается вопрос об изменении схемы АРВТ, следует подумать об отсрочке принятия такого решения.

 Если это возможно, следует подождать более безопасного времени для тщательного мониторинга состояния здоровья, переносимости препаратов, количества CD4-лимфоцитов, что может потребовать более частых визитов в медицинское учреждение и посещения врача, которые необходимы во время смены схемы АРВТ.

 Для пациентов с низким уровнем виремии (РНК ВИЧ 50-200 копий/мл), основным практическим пособием следует считать консультирование по поддержанию приверженности, текущему приему препаратов, в таких случаях необходимо настоятельно воздерживаться от смены терапии.

 Для пациентов с вирусологическим прогрессированием или неудачей (РНК ВИЧ ≥ 200 копий/мл), вероятно, следует рекомендовать быстрое и эпидемиологически безопасное обследование для определения уровня CD4-лимфоцитов, возможно, забор крови для 7 тестирования на устойчивость ВИЧ к АРВТ, с последующим очным или, еще лучше, удаленным / заочным обсуждением вариантов продолжения терапии, при условии, что по остальным медицинским вопросам пациент остается стабильным.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. 1. Карта по распространению COVID-19 в мире. Ссылка - https://coronavirus.jhu.edu/map.html. 2. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) BMJ Best Practice, 04.02.2021. 3. COVID-19: Clinical management, WHO, 25.01.2021, https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1. 4. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19, NICE, 18.12.2020 5. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19, NICE, 20.11.2021. 6. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults, NICE, update 12.02.2021. 7. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital, NICE, 09.10.2020. 8. Assessment of COVID-19 in primary care, SIGN, 3 February, 2021. 9. Managing the long-term effects of COVID-19, SIGN, 18.12.2020. 10. COVID-19 position statement: The prevention and management of thromboembolism in hospitalised patients with COVID-19-related disease, SIGN, 20.07.2020. 11. Guideline: Management of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, INPATIENT, 11.12.2020. 12. Clinical Guidance for Pediatric Patients with Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in COVID-19. Version 1., 17.06.2020. 13. Management of coexisting conditions in the context of COVID-19, BMJ Best Practice. 14. COVID-19 rapid guideline: arranging planned care in hospitals and diagnostic services, NICE, 27.07.2020. 15. COVID-19 rapid guideline: chronic kidney disease, NICE, 15.05.2020. 16. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), NICE, 09.04.2020. 17. COVID-19 rapid guideline: rheumatological autoimmune, inflammatory and metabolic bone disorders, NICE, 02.07.2020. 18. COVID-19 rapid guideline: severe asthma, NICE, 03.04.2020. 19. Antithrombotic Therapy in Patients With COVID-19, NIH, 11.02.2021. 20. COVID-19 position statement: Maternal critical care provision SIGN, 25.11.2020. 21. Definitions of patients at high risk of COVID-19 infection, for shielding lung disease, SIGN, 30.04.2020. 22. Becker RC. COVID-19 update: COVID-19-associated coagulopathy [published online ahead of print, 2020 May 15]. J. Thromb. Throbolysis. 2020; 1-14. Doi:10.1007/s11239-020-02134-3. - https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02134-3. 23. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability, UpToDate, February, 2021, https://www.uptodate.com/home/covid-19-access 24. Рекомендации МГНОТ по диагностике и интенсивной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при вирусном поражении легких. Под редакцией проф. Воробьева П.А. и проф. Елыкомова В.А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 5-6: https://doi.org/10.26347/1607-2502202005-06099-111. 25. Ayesha Mirza, MD; Chief Editor: David J Cennimo, MD, What are the risk factors for severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children?, Oct 30, 2020. - https://www.medscape.com/answers/2500132-197628/what-are-the-risk-factors-for-severe-coronavirus-disease-2019-covid-19-in-children. 26. COVID-19: Management in children, UpToDate, 23.03.2021. - https://www.uptodate.com/home/covid-19-access. 27. National Early Warning Score, https://www.cebm.net/covid-19/should-we-use-the-news-or-news2-score-when-assessing-patients-with-possible-covid-19-in-primary-care/ 28. Pediatric Early Warning System, https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-paediatric-clinical-guidelines/nhsggc-guidelines/surgery/paediatric-early-warning-score-pews/ 29. Крюков А.В., Отделенов В.А., Сычев Д.А. Алгоритм депрескрайбинга антикоагулянтов у пациентов с COVID-19 после выписки из стационара. - https://rmapo.ru/pharmacovid.html 30. Оценка риска ВТЭО и кровотечений при COVID-19, https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/resources/department-of-health-vte-risk-assessment-tool-pdf-4787149213. 31. Risk assessment for Venous thromboembolism (VTE) – http://www.nice.org.uk/Guidance/CG92. 32. Раимжанов А.Р., Джакыпбаев О.А. Геморрагический васкулит и современная антитромботическая терапия. Бишкек. 2008. С. 44 – 64. 33. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. Москва. Ньюдиамед. 2000. 148 С. 34. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to gastrointestinal disease in adults UpToDate, 05.08.2020. - https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-issues-related-to-gastrointestinal-disease-in-adults 35. Возможность применения прямых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с COVID-19. Информационный центр по вопросам фармакотерапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 «ФармаCOVID» на базе ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. - https://rmapo.ru/pharmacovid.html 36. A guideline for the prevention and treatment of thromboembolism in COVID-19 patients (http://www.jept.ir/article_91468_c1fad8fb6917668d7db749727e288c16.pdf) 37. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, Carrier M, Collen JF, Doerschug K, Holley AB, Jimenez D, LeGal G, Rali P, Wells P, Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report, CHEST (2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.559. 38. https://thrombosisuk.org/covid-19-thrombosis.php#Guidance 39. https://guidelines.ash.gradepro.org/profile/phJkOBz3JEQ 40. COVID-19: Information and guidance for renal professionals. The Renal Association - https://renal.org/covid-19/ 41. COVID-19: Issues related to acute kidney injury, glomerular disease, and hypertension, UpToDate, 29.03.2021. - https://www.uptodate.com/home/covid-19-access. 42. COVID_19 and diabetes. American Diabetic Association - https://www.diabetes.org/covid-19-faq 43. Пандемия COVID-19 и эндокринопатии/рекомендации (ФГБУ НМИЦ Эндокринология МЗ РФ/2020. 44. Davenport L., Nainggolan L. Obesity Link to Severe COVID-19, Especially in the Under 60s // Medscape's Coronavirus Resource Center. 45. Interim Guidance for COVID-19 and Persons with HIV. US. Department of Health and Human Services - https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/8/covid-19-and-persons-with-hiv--interim-guidance-/554/interim-guidance-for-covid-19-and-persons-with-hiv 46. COVID-19 and HIV. IAS- https://www.iasociety.org/covid-19-hiv 47. COVID-19: Risks for infection, clinical presentation, testing, and approach to infected patients with cancer, UpToDate, 17.03.2021. - https://www.uptodate.com/home/covid-19-access. 48. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), 09.04.2020 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 49. GOLD - https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/ 50. Asthma and COVID-19: risks and management considerations - https://www.cebm.net/covid-19/asthma-and-covid-19-risks-and-management-considerations/ 51. COVID-19 rapid guideline: severe asthma, NICE - https://www.guidelines.co.uk/covid-19-rapid-guideline-severe-asthma/455275.article 52. COVID-19: Pregnancy issues and antenatal care, UpToDate, 26.03.2021 - https://www.uptodate.com/home/covid-19-access. 53. Alfaraj SH, Al-Tawfiq JA, Memish ZA. Middle East respiratory syndrome coronavirus-MERSCoV infection during pregnancy: report of two cases & review of the literature. J Microbiol Immunol Infect 2019; 52:501–3. 5; Lancet Respir Med 2020, Apr;8 (4); 54. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJM. 55. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Prenatal issues and care. Vincenzo Berghella, MD, Brenna Hughes, MD, MSc/ 56. Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 370:m3320. 57. Moro F, Buonsenso D, Moruzzi MC, et al. How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55:593; Buonsenso D, Raffaelli F, Tamburrini E, et al. Clinical role of lung ultrasound for diagnosis and monitoring of COVID-19 pneumonia in pregnant women. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56:106/ 58. Futterman I, Toaff M, Navi L, Clare CA. COVID-19 and HELLP: Overlapping Clinical Pictures in Two Gravid Patients. AJP Rep 2020; 10:e179; 59. Mendoza M, Garcia-Ruiz I, Maiz N, et al. Pre-eclampsia-like syndrome induced by severe COVID-19: a prospective observational study. BJOG 2020; 127:1374; 60. Zitiello A, Grant GE, Ben Ali N, Feki A. Thrombocytopaenia in pregnancy: the importance of differential diagnosis during the COVID-19 pandemic. J Matern Fetal Neonatal Med 2020;:1 61. Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: A Clinical Management Protocol and Considerations for Practice. 62. Marta Lópeza, Anna Goncea, Eva Melera, Ana Plazab, Sandra Hernándeza. Fetal Diagn. Ther. 2020;47:519–528. DOI: 10.1159/000508487. Received: April 21, 2020. Accepted: May 7, 2020. Published online: June 12, 2020. 63. MEDSCAPE. How is acute respiratory distress syndrome (ARDS) managed in patients with critical coronavirus disease 2019 (COVID-19)? 01/07/2020. - https://www.medscape.com/answers/2500122-197478/how-is-acute-respiratory-distress-syndrome-ards-managed-in-patients-with-critical-coronavirus-disease-2019-covid-19 64. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), McMaster University, Canada. 65. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), - https://www.yalemedicine.org/conditions/ards/ 66. Eddy Fan, Jeremy R Beitler, Laurent Brochard, Carolyn S Calfee, Niall D Ferguson, Arthur S Slutsky, Daniel Brodie. COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: is a different approach to management warranted? – August, 2020. - https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30304-0/fulltext 67. Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P. et al., COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?. Intensive Care Med. 2020; (published online April 14.). DOI:10.1007/s00134-020-06033-2 68. Джон Дж. Марини (John J.Marini), врач;Лучиано Гаттиони (Luciano Gattinoni), Оказание медицинской помощи пациентам с респираторным дистресс-синдромом при COVID-19. JAMA Insights | CLINICAL UPDATE, перевод с немецкого. doi:10.1001/jama.2020.6825

Прикреплённые файлы

1. ( Приложение_1_к_приказу_424_Клиническое_руководство_по_диагностике_и_лечению_коронавирусной_инфекции_(COVID-19),_Версия_5.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

болезни_диагнозы

Валюта	рублей
доллар сша евро китайский юань гривня	84.3798 99.3304 11.8263 20.4390

Топливо	рублей
СУГ КПГ ДГ АИ 92 АИ 95 АИ 98 АИ 100	28.99 28.62 71.34 60.02 66.10 88.46 88.10

Показатель	%
Цель по инфл Инфляция Ключевая ставка Ставка RUONIA	4,0% 8,1% 17,00% 18,00% 17,05%

Лучший опыт