Лучший опыт

Ведение больных сахарным диабетом 2 типа в операционном периоде

Ведение больных сахарным диабетом 2 типа в операционном периоде

Ведение больных сахарным диабетом 2 типа в операционном периоде

острые и хронические осложения сахарного диабета 2 типа

Версия: Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (E11.8)
Анестезиология, Реаниматология, Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ И ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КЫРГЫЗСТАНА
КЫРГЫЗСКО – РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕЖДУНАРОДНАЯ ВЫСШАЯ ШКОЛА МЕДИЦИНЫ

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Клиническое руководство для врачей на всех уровнях оказания медицинской помощи
 
Клиническое руководство по диагностике и лечению осложнений сахарного диабета 2 типа принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/ протоколов и утверждено Приказом МЗ КР №542 от 11.05.2023 года

Клиническая проблема
Сахарный диабет 2 типа
 
Название документа
Клиническое руководство по диагностике и лечению осложнений сахарного диабета 2 типа

Этапы оказания помощи
Первичный, вторичный, третичный уровень оказания медицинской помощи

Цель создания клинического руководства
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике осложнений сахарного диабета 2 типа, основанной на принципах доказательной медицины, и отражение последних достижений мировой медицинской науки и практики

Целевые группы
Семейные врачи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, а также врачи всех других специальностей, принимающие участие в лечении больных сахарным диабетом.

Клиническое руководство применимо к пациентам с сахарным диабетом 2 типа старше 18 лет

Дата создания
Создано в 2023 г.

Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2026 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати.

ВВЕДЕНИЕ
 
Предисловие к выпуску и обновлению клинического руководства
Сахарный диабет (СД) является мировой медико-социальной проблемой и приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Распространенность СД в настоящее время достигла катастрофических масштабов, удваиваясь каждые 10-15 лет и приобретая характер неинфекционной эпидемии. Большая часть случаев СД (90%) приходится на 2 тип. По данным экспертов Международной Диабетической Федерации (International Diabetes Federation, IDF) в настоящее время на нашей планете насчитывается 537 млн. больных СД, у половины из них СД не диагностирован. Учитывая темпы распространения этого заболевания, эксперты IDF прогнозируют, что количество больных СД к 2045 г. достигнет 784 млн. человек, т.е. увеличится на 46% (Atlas IDF, 2021). Еще более стремительно увеличивается доля населения с предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе), их численность в 2021 году составило 541млн. человек или 10,6% взрослых во всем мире, а к 2045 г. этот показатель увеличится до 730 млн. человек.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Во всем мире СД был и остается основной причиной слепоты и почечной недостаточности. Риск возникновения инсульта и инфаркта миокарда у больных СД выше в 2–3, а по данным некоторых исследований в 6 раз. Увеличение заболеваемости СД 2 типа, соответственно, сопровождается ростом смертности из-за сосудистых осложнений, которые являются труд- ноизлечимыми и дорогостоящими. В 2021 г. примерно 6,7 миллиона взрослых (20–79 лет) в мире умерли в результате диабета или его осложнений [1].

Как и во всех странах мира, в Кыргызстане отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. Если по ЦЭЗ при МЗ КР в 2000 г. было зарегистрировано 19230 больных СД, то на 1-ое января 2010 г. - 33190 человека, а на 1-ое января 2021 г. - уже более 70,0 тыс. больных. Однако, истинная численность больных СД в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет примерно 256400 человек. Хронические осложнения также являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД в Кыргызстане.
 
СД тяжелым финансовым бременем ложится на плечи больных людей и их семей, систему здравоохранения и экономику. Прямые затраты на СД составляют от 2,5 до 15% ежегодного бюджета здравоохранения во всем мире. По данным IDF, если стоимость лечения и профилактики СД по всему миру в 2007 году составила 232 млрд. долларов США, то в 2015 году эта цифра увеличилась до 673 млрд., а к 2021 году до 966 миллиардов в 2021 году для взрослых в возрасте 20–79 лет (IDF, 2021). По оценкам IDF, общее количество связанных с диабетом расходы достигнут 1,03 трлн долларов США к 2030 году и 1,05 трлн к 2045 году [1]. Особенно высока стоимость лечения, при возникновении и прогрессировании осложнений. Только раннее выявление, эффективное лечение и профилактика осложнений улучшают долгосрочные перспективы больных СД и уменьшают бремя СД.
 
Общеизвестно, что диабетология является одним из самых динамично развивающихся направлений современной медицины. Знания о СД постоянно изменяются, расширяются и совершенствуются. За последние годы достигнут значительный прогресс в диагностике, лечении и профилактике СД и его осложнений, в мире появились новые подходы по ведению больных. Поэтому возникла необходимость обновления клинического руководства по диагностике и лечению СД 2 типа для врачей всех специальностей, принимающие участие в лечении больных СД, в соответствии с новыми данными и рекомендациями на основе доказательной медицины.

Лечение


ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ [2]

СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операциям.

В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:

Таблица 6.1. Риск осложнений в операционном периоде
Осложнение
Причины и провоцирующие факторы
Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА
Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса
Раневые и системные инфекции
Снижение иммунитета при гипергликемии
Инфаркт миокарда
Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония
Застойная сердечная недостаточность
Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью
Тромбоэмболии
Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции
Артериальная гипотония
Диабетическая вегетативная нейропатия
Почечная недостаточность
Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота
Диабетическая вегетативная нейропатия
Атония мочевого пузыря
Диабетическая вегетативная нейропатия
Гемофтальм
Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов
Гипогликемия
Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

1. Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями

2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+,

3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):
  • ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму;
  • Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы.

4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря.

5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).

6. Офтальмоскопия с расширением зрачка.

7. Коагулограмма.

Выбор метода анестезии: при диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана.

Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии
  • У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7.8–10 ммоль/л.
  • У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий. гать.
  • Поддержание ГП на уровне меньше 6.1 ммоль/л не рекомендуется.
  • Гипогликемии и превышения уровня 12 ммоль/л следует максимально избегать
  • В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии.

Управление гликемией в периоперационном периоде

Экстренные операции: при исходной декомпенсации – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и РН (раздел 3.1.).

Плановые операции
1. накануне операции при исходно хорошей компенсации:
а) Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
б) Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):

Таблица 6.2. Режимы терапии при различных видах оперативных вмешательств
Терапия до операции
Если ужинать можно
Если ужинать нельзя
Вечером ИКД + ИПД
Обычная доза ИКД + ИПД
Обычная доза ИПД
Вечером только ИПД
Обычная доза ИПД
Дозу ИПД уменьшают на 20–50 %
Препараты сульфонилмочевины или глиниды
Прием в обычной дозе
Уменьшение дозы вдвое
Другие ПССП
Отменяют, при необходимости назначают инсулин
Отменяют, при необходимости назначают инсулин

2. в день операции и в послеоперационном периоде, при исходно хорошей компен

Таблица 6.3. Контроль гликемии во время операции
Терапия до операции
Терапия в периоперационном периоде
Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры
Диета
Определять гликемию каждые 3–4 часа
ПССП
Определять гликемию каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи
Инсулин
До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции – инфузия 5 % глюкозы, определять гликемию ежечасно
Средние оперативные вмешательства
Диета
В/в инфузия 5 % глюкозы до первого приема пищи, определять гликемию каждые 2–3 ч
ПССП
В/в инфузия 5 % глюкозы до первого приема пищи, определять гликемию ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи
Инсулин
До и во время операции – инфузия 5–10 % глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия: – вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % – вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина, определять гликемию ежечасно
Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием
Диета
Парентеральное питание. Определять гликемию ежечасно, инсулин иметь наготове
ПССП или инсулин
До и во время операции – инфузия 5–10 % глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия – как при операциях средней тяжести

При исходной декомпенсации для периоперационного управления гликемией желательно применять непрерывную внутривенную инфузию инсулина (НВИИ)

НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % NaCl. В отсутствие инфузомата ИКД вводится в/в капельно или в резинку.

Крайне важно определять гликемию 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно хорошей гликемии.

Таблица 6.4. Средняя начальная скорость НВИИ у взрослых больных СД
0,5–1 ед/час
рость НВИИ у взрослых больных СД 0,5–1 ед/час Уже находящиеся в целевом диапазоне гликемии
2 - 3 ед/час
Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии
0,1 ЕД/кг массы тела в час (но не более 15 ЕД в час)
Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии + кетоацидоз

Более низкая начальная скорость (<0,5 ЕД/ч у взрослых) используется при дефиците массы тела, почечной, печёночной или надпочечниковой недостаточности

Более высокая начальная скорость (> 3 ЕД/ч у взрослых) используется при очень высокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.).

Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов.

При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят. При уровне глюкозы плазмы < 3,3 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 %-ной глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы > 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью.

• После операции продолжать НВИИ до начала самостоятельного приема пищи и перевода на подкожную инсулинотерапию.

• Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые.

• Обязательно определение К+ до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном К+ – по 18–20 мл 4 %-ного раствора KCl на каждый литр 5 %- ного раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше).

Полное парентеральное питание при СД
Средняя суточная потребность в углеводах – 200 г, в ОРИТ – до 300 г в виде растворов глюкозы различной концентрации + НВИИ с более высокой скоростью (потребность в инсулине выше, чем при энтеральном питании). Если используются растворы глюкозы > 5 %, на каждые 10 г глюкозы дополнительно вводится 1–2 ед ИКД.

В послеоперационном периоде в хирургическом отделении:
  • регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи;
  • экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина;
  • больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и в хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов).

Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией

Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь).
  • С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа. 
  • Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической вегетативной нейропатии и при декомпенсации СД.
  • Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетативной нейропатии.
  • Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. IDF Diabetes Atlas 2021 – 10th edition | www.diabetesatlas.org. 2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным иабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. 3. Потемкин В.В., Старостина Е.Г. Руководство по неотложной эндокринологии. – М: Медицинское информационное агентство, 2008. 393 с. 4. American Diabetes Assosiation. Standards of Medical Care in Diabetes // Diabetes Care.- 2021. - vol. 44. – S.1-232. 5. Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2017. 6. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022. 7. Чазова И.Е., Шестакова М.В., Жернакова Ю.В., Блинова Н.В., Маркова Т.Н., Мазурина Н.В., Ежов М.В., Терещенко С.Н., Жиров И.В., Комаров А.Л., Миронова О.Ю., Юричева Ю.А., Сухарева О.Ю. Евразийские рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у больных с диабетом и предиабетом (2021). - Евразийский кардиологический журнал. – 2021. - https://doi.org/10.38109/ 2225-1685-2021-2-6-29. 8. Дедов И.И. Эндокринология. Национальное руководство / И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1112 с. 9. Дедов И.И. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения) / И.И. Дедов, В.И. Краснопольский. - М: МИА, 2013. – 13 с. 10. Дедов И.И. Сахарный диабет: Острые и хронические осложнения / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М.: МИА, 2011. - 120 с. 11. Смирнова О.М. Диабетическая ретинопатия. Современные проблемы / О.М. Смирнова // Сахарный диабет. – 2008.- C.10. 12. American Diabetes Assosiation. Standards of Care in Diabetes//Diabetes Care.- 2023. - 46 (Supplement_1): S1–S4. https://doi.org/10.2337/dc23-Sint 13. At-Kateb H. DCCT/EDIC Research Group. Multiple variants in vascular endothelial growth factor (VEGFA) are risk factors for time to severe retinopathy in type 1 diabetes: the DCCT/EDIC genetics study / H. At-Kateb., I. Mirea, X Xie. et al. // Diabetes.-2007.- Vol.56.-P.2161-2168. 14. Chew EY, Davis MD, Danis RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Eye Study Research Group. The effects of medical management on the progression of diabetic retinopathy in persons with type 2 diabetes: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) eye study. Ophthalmology 2014;121:2443–2451. 15. Eid S, Sas KM, Abcouwer SF, et al. New insights into the mechanisms of diabetic complications: role of lipids and lipid metabolism. Diabetologia 2019;62:1539–1549. 16. International Council of Ophthalmology | Guidelines for Diabetic Eye Care . - 2020. 17. Prevention of blindness from diabetes mellitus. Report of a WHO consultation // WHO. - Geneva. - 2003. 18. Shi R, Zhao L, Wang F, et al. Effects of lipidlowering agents on diabetic retinopathy: Metaanalysis and systematic review. Int J Ophthalmol. - 2018. - 11:287–295. 19. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. - Diabetes Care. - 2017. - 40:412– 418. 20. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, et al.; MetaAnalysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. - Diabetes Care. - 2012. - 35: 556–564 21. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых. Сахарный диабет.- 2020. - 23(1S):42-114. 22. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Сахарный диабет. – 2020. - 23(2S):4-102. 23. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007.- П.2. – С.1-35. 24. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 500 с. 25. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Chronic kidney disease and risk management. Standards of Medical Care in Diabetes—2022. - Diabetes Care 2022. - 45(Suppl. 1):S175–S184 26. Bakris GL. ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial / Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR et al. // Lancet. - 2010. - 375: 1173-1181. 27. Calculator GFR [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://www.kidney.org/professional/kdoqi/gfr_calculator.cfm,http://nkdep. nih.gov/professional/gfr calculator/index.htm. 28. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, et al. KDIGO, 2020. Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease// Kidney Int. -2020. - 98: S1–S115. 29. ESC. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Article in European Heart Journal · August 2021. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484 30. Filippatos, Anker SD, Agarwa lR, et al.; FIDELIO-DKD Investigators. Finerenone and cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes// Circulation- 2021. - 143:540–552 31. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. //Endocr Pract.-2021; 27(6):505-537. doi: 10.1016/j.eprac.2021.04.008 32. Haller H. ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes / Haller H, Ito S, Izzo JL Jr et al.// N Engl J Med. - 2011. - 364:907-917. 33. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al.; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease// N Engl J Med.- 2020;383:1436–1446 34. Introduction of IADPSG Criteria for the Screening and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus Results in Improved Pregnancy Outcomes at a Lower Cost in a Large Cohort of Pregnant Women: The St. Carlos Gestational Diabetes Study // Diabetes Care. – 2014.- S.37. -Р.2442–2450. 35. Kidney International (2020) 98, S1–S115, VOL 98 | ISSUE 4S | OCTOBER 2020 KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. 36. Mann JFE, Muskiet MHA. Incretin-based drugs and the kidney in type 2 diabetes: choosing between DPP-4 inhibitors and GLP-1 receptor agonists. Kidney Int 2021;99:314–318 37. Mann JFE, Hansen T, Idorn T, et al. Effects of once-weekly subcutaneous semaglutide on kidney function and safety in patients with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the SUSTAIN 1-7 randomised controlled trials// Lancet Diabetes Endocrinol.-2020;8:880– 893 38. Mc Guire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al. Association of SGLT2 Inhibitors With Cardiovascular and Kidney Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: A Metaanalysis// JAMA Cardiol.-2021;6:148–158. 39. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N Engl J Med. - 2008. - 358:2560-72. 40. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.//Eur Heart J.- 2018; 39: 3021–3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. 41. Zelniker TA, Raz I, Mosenzon O, et al. Effect of dapagliflozin on cardiovascular outcomes according to baseline kidney function and albuminuria status in patients with type 2 diabetes: a prespecified secondary analysis of a randomized clinical trial. //JAMA Cardiol.-2021;6:801–810 42. Kidney International (2022), S1–S127, VOL 102 | ISSUE 5S | NOVEMBER 2022 KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. 43. American Academy of Neurology. Painful Diabetic Neuropathy Guidance 2022. 44. Morrish NJ.Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Diease in Diabetes / Morrish NJ, Wang SL, StevensLK, Fuller JH, Keen H. // Diabetologia. – 2001. – S.2. Р.14–21. 45. Rydén L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. // Eur Heart J. – 2019. – Р.88–136. 46. McDonagh T, Metra M, Adamo M, et al. ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ ehab368. 47. Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128. 48. Ларина В.Н., Скиба И.К., Скиба А.С. Краткий обзор обновлений клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 2021 года. Российский кардиологический журнал 2022. - 27(2):4820 С. 97-105. 49. Rodica Pop-Busui, James L. Januzzi, Dennis Bruemmer, Sonia Butalia,Jennifer B. Green, William B. Horton,Colette Knight, Moshe Levi, Neda Rasouli, Caroline R. Richardson. Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. https://doi.org/10.2337/dci22-0014. 50. The International Working Group on the Diabetic Foot. – 2019. 51. Пакет основных мероприятий в отношении неинфекционных заболеваний для первичной медико-санитарной помощи. – Бишкек,2022. 52. Синдром диабетической стопы. Клинические рекомендации, РАЭ, 2015; Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N. Engl. J. Med. 2017 Jun 15;376(24):2367-2375. 53. IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot – 2017 54. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981 Sep;2(2):64-122. 55. Sumpio BE , Armstrong DG , Lavery LA , Andros G ; Society for Vascular Surgery ; American Podiatric Medical Association . The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot: a joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association.J Am Podiatr Med Assoc. 2010 Jul-Aug;100(4):309-11.] 56. Swiss Med Wkly. 2014 Apr 24;144:w13948. doi: 10.4414/smw.2014.13948. eCollection 2014.Is the Eichenholtz classification still valid for the diabetic Charcot foot? Chantelau EA1, Grützner G2. 57. Armstrong D.G., Wrobel J., Robbins J.M. Guest Editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? // Int. Wound J. – 2007. – Vol. 4, N 4. – P. 286– 2871; Game F., Jeffcoate W. Diabetic foot // Adv. Skin Wound Care. – 2013. – Vol. 26, N 9. – Р. 421–428; Lew D., Waldvogel F. Osteomyelitis // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 369–379 58. В.В. Привольнев, Д.В. Рязанов. Трудности дифференциальной диагностики форм синдрома диабетической стопы. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2015. С.47-54; Rishi Malhotra, Claire Shu-Yi Chan, and Aziz Nather, Osteomyelitis in the diabetic foot/ Diabet Foot Ankle. 2014; 5: 10.3402/dfa.v5.24445 59. Snyder RJ , Kirsner RS , Warriner RA 3rd , Lavery LA , Hanft JR , Sheehan P . Consensus recommendations on advancing the standard of care for treating neuropathic foot ulcers in patients with diabetes. Ostomy Wound Manage. 2010 Apr;56(4 Suppl):S1-24 60. Дедов И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И.И.Дедов, М.В.Шестакова.– М.:МИА, 2006. – 344 с. 61. Parving HH. Cardiorenal endpoints in a trial of telmisartan, ramipril, or both in patients at type 2 diabetes / HH Parving, BM Brenner, JJV McMurray, D de Zeeuw, SM Haffer, SD Solomon // N Engl J Med. – 2012. – 367. – P.2204–2213.

Информация

 
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек, Тел: 0772350754
E-mail: sultanalieva_r@mail.ru

Состав рабочей группы по созданию руководства
Для разработки клинического руководства по диагностике и лечению СД 2 типа была создана группа разработчиков:
Султаналиева Р.Б., д.м.н., профессор, зав. курсом эндокринологии КГМИПиПК и профессор кафедры терапии КРСУ.
Абылова Н.К., преподаватель курса эндокринологии КГМИПиПК и кафедры терапии КРСУ, главный эндокринолог г. Бишкек.
Князева В.Г., к.м.н., преподаватель курса эндокринологии КГМИПиПК и МВШМ
Рысбекова Г.С., к.м.н., доцент медицинского факультета Ошского государственного университета, главный эндокринолог Ошской области.
Жунусова Б.З., преподаватель курса эндокринологии КГМИПиПКи МВШМ.

СД 2 типа является мультидисциплинарной проблемой. Широкий спектр сосудистых осложнений, развивающихся при СД, такие как нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, объясняет столь высокий интерес к проблеме этих больных не только эндокринологов-диабетологов, но и специалистов практически всех медицинских направлений. К диагностике, лечению и профилактике осложнений часто привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины: терапевты, кардиологи, нефрологи, неврологи, окулисты, хирурги, семейные врачи. Непреложным условием эффективного контроля СД является создание программ активного скрининга, направленных на максимально раннюю диагностику осложнений, и оптимальная организация клинико-диагностического процесса в рамках обеспечения мультидисциплинарного подхода в лечении.

Данное издание содержит третий актуализированный выпуск рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с СД во всех регионах Кыргызстана на основе доказательной медицины. Издание содержит обновленную информацию в соответствии с последними данными и рекомендациями по лечению пациентов с СД.
 
В этом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии и контроля углеводного и липидного обмена, уровня артериального давления.

Новое:
-Пересмотрены позиции, касающиеся алгоритма назначения сахароснижающих препаратов при лечении осложнений сахарного диабета 2 типа.
- Обновлены некоторые данные по таким осложнениям как нейропатия, синдром диабетической стопы, ретинопатия, хроническая сердечная недостаточность, диабет и артериальная гипертензия

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики и специалистов смежных специальностей, а также ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.
 
Для пересмотра клинического руководства по диагностике и лечению СД были привлечены медицинские консультанты, что позволило рассмотреть проблему с различных точек зрения, в том числе вопросы применимости руководства в различных учреждениях здравоохранения Кыргызской Республики.

Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.
 
Медицинские консультанты:
Джумагулова
А.С.
 Д.м.н., профессор КГМА кардиология
Токтогулова
Н.А.
 К.м.н., доцент, зав. кафедрой терапии №1 КРСУ терапия
Омурова Ж.Н. К.м.н., зав. кафедрой семейной медицины КГМИиПК семейная медицина
Зурдинова
А.А.
 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии КРСУ фармакология

Медицинские рецензенты:
Добрынина Н.П. Главный внештатный эндокринолог МЗ КР Внутренний рецензент
Маматов С.М. Зав. кафедрой госпитальной терапии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, д.м.н., профессор Внешний рецензент

Цели и задачи руководства
 
Цель данного руководства: повысить знания и умения врачей всех специальностей в оказания медицинской помощи больным СД 2 типа на уровне первичного, вторичного и третичного звеньев здравоохранения Кыргызстана, на основе доказательной медицины.

Задачи руководства:
Врач должны знать и владеть следующими навыками:
- Проводить раннюю диагностику острых и хронических осложнений СД 2 типа и других нарушений углеводного обмена.
- Оказывать эффективную лечебную помощь больным СД 2 типа на всех уровнях здравоохранения, основанную на принципах современной доказательной медицины, для снижения риска развития осложнений заболевания, инвалидности и смертельных исходов.
- Проводить профилактику осложнений СД 2 типа.

Ожидаемые результаты.
Полученные врачами знания будут способствовать своевременной диагностике острых и хронических осложнений СД 2 типа, оказанию квалифицированной медицинской помощи, улучшению качества жизни больных, а также снижению инвалидности и смертности населения.

Целевая группа руководства
Клинические рекомендации по диагностике и лечению осложнений СД 2 типа рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет с СД 2 типа. Руководство разработано для врачей общей практики, терапевтов, эндокринологов, а также для врачей всех других специальностей, принимающие участие в лечении больных СД 2 типа.

Основные термины и определения
Адреналин — гормон, который образуется в надпочечниках; способствует повышению уровня глюкозы (сахара) в крови.
Аналог инсулина — человеческий инсулин, структура молекулы которого была изменена с целью улучшения его свойств.
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (сартаны) — препараты, обладающие двойным действием: во-первых, снижают артериальное давление, во-вторых, защищают почки от прогрессирования диабетической нефропатии.
Артериальная гипертензия (гипертония) — давление крови, постоянно превышающее верхнюю границу нормы.
Атеросклероз — состояние, характеризующееся отложением жира (преимущественно холестерина) в стенках артерий, в результате чего образуется атеросклеротическая бляшка, которая приводит к сужению просвета сосудов.
Атеросклеротическая бляшка — образование в стенке артерии, состоящее преимущественно из холестерина.
Витрэктомия — хирургическая операция по удалению соединительной ткани и крови из полости глаза.
Гипогликемия — уровень глюкозы (сахара) в крови ниже 3.3 ммоль/л или в плазме ниже 3.9 ммоль/л, что может сопровождаться гипогликемическими симптомами.
Глаукома — повышение внутриглазного давления из-за нарушения оттока жидкости из передней камеры глаза.
Гликированный гемоглобин (HbA1c), синонимы — гликогемоглобин, гликозилированный гемоглобин. Показатель, который отражает средний уровень глюкозы крови за последние 2-3 месяца (но не равен ему по цифровому значению!) и позволяет оценить эффективность проводимого лечения и изменения образа жизни.
Гликоген — вещество, в виде которого запас глюкозы хранится в печени и мышцах.
Глюкозурия — присутствие глюкозы (сахара) в моче.
Глюкагон — гормон, который производят альфа-клетки поджелудочной железы;
он повышает уровень сахара в крови путем высвобождения глюкозы из печени, где она хранится в виде гликогена.
Диализ — процедура очищения организма (крови) от продуктов обмена белков – креатинина и мочевины, которые накапливаются при развитии хронической почечной недостаточности.
Дислипидемия — термин, обозначающий изменение нормального соотношения жиров (в основном холестерина и триглицеридов) в крови.
Ингибиторы АПФ — препараты, снижающие артериальное давление и оказывающие защитное действие на почки.
Инсулин — гормон, который вырабатывают бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы.
Инсулинорезистентность — низкая чувствительность клеток организма к инсулину, в результате чего глюкоза плохо проникает в клетки организма.
Инсульт (синоним – острое нарушение мозгового кровообращения) — поражение ткани головного мозга в результате кровоизлияния (на фоне высокого артериального давления) или прекращения поступления крови с кислородом (в результате сужения или полного закрытия просвета артерии атеросклеротической бляшкой).
Инфаркт миокарда — повреждение сердечной мышцы в результате нарушения кровоснабжения и поступления кислорода вследствие развития атеросклеротической бляшки, сужающей или закрывающей просвет коронарных артерий.
Катаракта — помутнение хрусталика, вследствие чего свет начинает хуже проникать в глаз.
Кардиоваскулярный — сердечно-сосудистый (например, риск), относящийся к сердцу и кровеносным сосудам.
Кетоацидоз — острое и очень опасное осложнение сахарного диабета, обусловленное недостатком инсулина.
Кетоновые тела — побочный продукт распада свободных жирных кислот в процессе высвобождения энергии, являются симптомом выраженной декомпенсации сахарного диабета (преимущественно 1 типа), признаком дефицита инсулина.
Кетонурия — появление кетоновых тел в моче.
Контррегуляторные (стрессовые) гормоны — гормоны, выделяющиеся в стрессовых ситуациях.
Креатинин — нормальный компонент крови и мочи, продукт метаболизма белков.
Лазерная фотокоагуляция сетчатки (ЛФК) — метод лечения диабетической ретинопатии и макулопатии при помощи лазерного луча.
Макулопатия или отек макулы — отек центральной зоны сетчатки, зоны наилучшего видения.
Микроальбуминурия — первая стадия поражения почек (нефропатии) при сахарном диабете, характеризующаяся присутствием небольшого количества белка (альбумина) в моче (от 30 до 300 мг в сутки).
Нейропатия диабетическая — поражение нервов вследствие длительного декомпенсированного сахарного диабета.
Нефропатия диабетическая — общий термин для обозначения поражения почек при сахарном диабете.
Парестезия — чувство онемения, покалывания, жжения, иногда сопровождается болью, является симптомом диабетической нейропатии.
Ретинопатия диабетическая — общий термин для обозначения поражения сетчатки вследствие сахарного диабета.
Синдром диабетической стопы — поражение нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, характеризуется наличием раны, возникающей вследствие поражения нервов (нейропатии), суставов, и/или артерий (атеросклероза) нижних конечностей.
Подиатрия - раздел медицины, занимающийся лечением заболеваний стопы и голени, объединяющий знания по ортопедии, травматологии, сосудистой и гнойной хирургии, нейрохирургии.
Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза
Хроническая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.
 
Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций
Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.
 
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или
Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое иследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), ре- зультаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или
+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D
Описания серии случаев ИЛИ Неконтролируемое исследование ИЛИ Мнение экспертов
Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы

Стратегия поиска
Учитывая высокую актуальность проблемы СД, во всем мире ведется активный поиск новых методов диагностики, профилактики, лечения и ведения больных с данным заболеванием. В настоящее время существует достаточное количество клинических руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу. Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми международными данными, включая рекомендации ВОЗ (2019), Международной диабетической федерации (IDF, 2021), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD 2018, 2019, 2020,2021), Американской диабетической ассоциации (АDA 2018, 2020, 2021, 2022,2023), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2020, 2021). Рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов (2019,2020,2021) оказались более всего близки к нашей ситуации в отношении СД. Сопоставление и объединение данных всех вышеуказанных руководств, позволило составить данный документ с учетом современных подходов к диагностике и лечению СД и имеющихся ресурсов в нашем государстве.
 
Поиск клинических руководств по СД осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет:
 
http://www.nap.edu/ http://guidelines.diabetes.ca/ http://www.diabetes.org/ http://www.easd.org/ http://www.idf.org/ http://www.idf.org/guidelines http://www.sign.ac.uk/
http://circ.ahajournals.org/ www.endocrincentr.ru/ https://www.escardio.org/ https://www.dfsg.org/ www.aace.com

С учетом быстрого обновления данных в медицинской литературе и появления большого количества новых публикаций нами был проведен дополнительный поиск исследований, посвященных анализируемому вопросу в англоязычных библиографических системах Medline (через Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov) и Embase), в базе данных The Cochrane Library, а также ручной поиск по ссылкам литературы оригинальных статей че- рез каталог медицинских журналов (в www.healthinternetwork.org.)
 
Апробация клинического руководства
Проект данного клинического руководства неоднократно обсуждался на заседаниях и форумах Диабетической и Эндокринологической Ассоциации Кыргызстана (ДЭАК), апробирован путем обучения на его основе семейных врачей и преподавателей семейной медицины КГМИПиПК г. Бишкек, Ошской, Нарынской, Иссык-Кулькой, Таласской, Баткенской и Чуйской областей в 2020-22 году, обучения эндокринологов и врачей других специальностей на курсе эндокринологии при КГМИПиПК. Проект клинического руководства получил одобрение всех специалистов.

Декларация конфликта интересов
Перед началом работы по созданию данного клинического руководства и протоколов все члены рабочей группы и рецензенты дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию по ведению сахарного диабета 2 типа и его осложнений.


ПРИЛОЖЕНИЯ
 
Приложение 7.1. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту и массе тела (используется для расчета истинной СКФ)

Инструкция к применению:
• Соединить линейкой шкалы с ростом и массой тела конкретного человека. На пересечении со шкалой площади поверхности тела получаем цифру, соответствующую площади тела данного человека.
• Истинная СКФ = СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, умноженная на 1,73 м2 и деленная на полученную по номограмме площадь поверхности тела конкретного человека.



Приложение 7.2. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score)

Название симптома Баллы
Жжение, онемение, покалывание 2
Утомляемость, судороги, боли 1
Локализация:  
- стопы 2
- икры 1
- другая 0
Время возникновения:  
- только ночью 2
- ночью и днем 1
- днем 0
- сразу после пробуждения 1
Уменьшение симптоматики:  
- при ходьбе 2
- стоя 1
- лежа 0
Сумма баллов  

Интерпретация результата:
3 - 4 балла - умеренная нейропатия
5 - 6 баллов - выраженная нейропатия
7 - 9 баллов - тяжелая нейропатия.


Приложение 7.3. Визуальная шкала оценки боли



Приложение 7.4. Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI).

А. Анамнез
Ответьте на следующие вопросы, отметив "да = 1" или "нет = 0" на основании своих обычных ощущений
1. Бывает ли у вас ощущение онемения в ногах и стопах? Да Нет
2. Испытывали ли вы когда-либо жгучую боль в ногах или стопах? Да Нет
3. Ваши стопы очень чувствительны к прикосновению? Да Нет
4. У вас были судороги мышц ног или стоп? Да Нет
5. Вы отмечали когда-либо ощущение покалывания в ногах или стопах? Да Нет
6. Вызывает ли у вас болезненные ощущения прикосновение постельного белья или одеяла к коже? Да Нет
7. Когда вы входите в ванну или в душ, можете определить холодная вода или горячая? Да Нет
8. Была ли у вас когда-либо незаживающая рана на коже стоп? Да Нет
9. Говорил ли вам когда-либо лечащий врач, что у вас диабетическая нейропатия? Да Нет
10. Ощущаете ли вы общую слабость большую часть времени? Да Нет
11. Усиливаются ли ваши симптомы в ночное время? Да Нет
12. Болят ли у вас ноги во время ходьбы? Да Нет
13. Вы чувствуете свои стопы во время ходьбы? Да Нет
14. Кожа ваших стоп настолько сухая, что появляются трещины? Да Нет
15. Были ли у вас ампутации нижних конечностей? Да Нет
  Сумма баллов:


Приложение 7.5. Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии.
 
БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ
 
Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений?
    Да Нет
1 Ощущение жжения    
2 Болезненное ощущение холода    
3 Ощущение как от ударов током    

Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации?
    Да Нет
4 Пощипыванием, ощущением ползания мурашек    
5 Покалыванием    
6 Онемением    
7 Зудом    

ОСМОТР ПАЦИЕНТА
 
Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
    Да Нет
8 Пониженная чувствительность к прикосновению    
9 Пониженная чувствительность к покалыванию    

Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации?
    Да Нет
10 Проведя в этой области кисточкой    

Ключ (интерпретация): если сумма баллов (количество ответов "Да") составляет 4 и более баллов, это указывает на то, что боль у пациента является нейропатической, или имеется нейропатический компонент боли.

 
Приложение 7.6. Номограмма для оценки 10-летнего риска летального или нелетального сердечно-сосудистого приступа по полу, возрасту, САД, общему холестерину, статусу курения и наличия или отсутствия СД [51].
 




 



  


 

 

Прикреплённые файлы

1. ( КР_Острые_и_хронические_осложнения_СД_2_типа.pdf )

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Ведение больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга
Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой