Ботулизм

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация [1,2,3,4]

По механизму:

• ботулизм пищевой;

• ботулизм раневой;

• ботулизм грудных детей.

По степени тяжести:

• легкая форма;

• среднетяжелая форма;

• тяжелая форма.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [1,2]:

• ОАК;

• ОАМ;

• ЭКГ;

• биохимический анализ крови (общий белок, АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2);

• кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза);

• бактериологические исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта;

• в случае раневого ботулизма – отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны;

• в случае ботулизма грудных детей – определение ботулотоксинов в крови и/или возбудителя в испражнениях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• биохимический анализ крови (КФК-МВ, тропониновый тест);

• УЗИ органов брюшной полости, почек;

• Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики пневмонии);

• КТ головного мозга (при проведении дифференциальной диагностики).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза;

• тщательный сбор эпидемиологического анамнеза;

• физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический [1,2,3,4]

• тошнота, повторная рвота;

• сухость во рту;

• диплопия, усиливающаяся при взгляде в стороны;

• «туман», «сетка», «мушки» перед глазами;

• затруднение чтения обычного шрифта;

• затруднение при глотании твердой, сухой пищи, по мере прогрессирования болезни – нарушение глотания мягкой, жидкой пищи; при тяжелых формах – полная невозможность глотания;

• чувство «комка» в горле;

• поперхивание;

• учащенный жидкий стул;

• отрыжка воздухом, вздутие живота;

• чувство тяжести, боль в эпигастральной области;

• к началу 2-х суток понос сменяется стойким запором;

• голос – охриплый, смазанный, гнусавый; в тяжелых случаях – афония, анартрия;

• головокружение, нарастающая головная боль, мышечная слабость, быстрая утомляемость, бессонница;

• чувство нехватки воздуха, стеснения и боли в груди;

• в тяжелых случаях – парез дыхательной мускулатуры с резким ограничением подвижности межреберных мышц и исчезновением кашлевого рефлекса; расстройства и остановка дыхания – основная причина смерти.

Анамнез заболевания:

• острое начало заболевания с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики, либо второй вариант начала заболевания, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.

Эпидемиологический анамнез [1,2,3]:

• употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания консервов (овощных, мясных, рыбных, грибных), копченой или вяленой рыбы, колбасы или окорока домашнего приготовления;

• часто групповые заболевания.

Физикальное обследование [1,2,3,4]:

• птоз век;

• движений глазных яблок во все стороны;

• расширение зрачка (мидриаз);

• вялость или отсутствие зрачковых реакций на свет;

• нистагм (чаще горизонтальный);

• угнетение корнеального и конъюнктивального рефлексов;

• расходящийся или сходящийся стробизм;

• анизокория

• в тяжелых случаях – полная наружная и внутренняя офтальмоплегия;

• сухость и гиперемия слизистой оболочки рта;

• амимия лица;

• ограничение подвижности мягкого неба, снижение глоточного рефлекса;

• в разгар заболевания: гипотония, приглушенность сердечных тонов;

• сознание ясное

• менингеальные симптомы отсутствуют

• температура тела нормальная или субфебрильная;

Лабораторные исследования:

Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,5]
Общий анализ крови:

• умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ;

Общий анализ мочи:

• снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия;

Биохимический анализ крови: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина.

Специфическая лабораторная диагностика [1,2,5,6,7]:

• обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза;

• выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.).

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомегалия;
ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения [1,4,5,6];
Рентгенография органов грудной клетки: наличие призаков пневмонии при осложнении.

Показания для консультации специалистов [2,8,9]:

• консультация невропатолога – при присоединении явлений парезов черепных нервов, периферических полинейропатий;

• консультация анестезиолога-реаниматолога – при дыхательных нарушениях, полиорганной недостаточности;

• консультация кардиолога – при присоединении симптомов миокардита;

• консультация хирурга – при постоянном болевом синдроме в начале болезни;

• консультация гинеколога – при беременности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [1,8,10]

Алгоритм дифференциальной диагностики при ботулизме

• с ПТИ – в начальном периоде при синдроме острого гастроэнтерита;

• с миастеническим синдромом – при парезах или параличах;

• с дифтерийными полиневритами – при поражении черепных нервов, периферической нервной системы;

• с вирусными энцефалитами – при наличии очаговой симптоматики;

• с ОНМК – при наличии диплопии, дисфонии, дисфагии, дизартрии;

• с синдромом Гийена-Барре – при наличии офтальмоплегии, арефлексии, атаксии.

Лечение

Цели лечения:

• специфическая и неспецифическая детоксикация;

• купирование осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение[1-6]:

Режим постельный или полупостельный.

Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.

• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;

• очищение кишечника с помощью сифонных клизм;

• энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;

• при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

Медикаментозное лечение [1-6,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

С целью неспецифической дезинтоксикации:

• применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь;

• инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).

• перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;

• независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;

• в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения [5];

• для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;

• наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Перечень основных лекарственных средств:

• сыворотки противоботулинические типов А, В, Е, раствор для инъекций;

• хлорамфеникол – таблетки 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг;

• ампициллин – капсулы 250 мг, 500 мг; таблетки 250 мг;

• преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл, 30 мг/мл;

• карболен – гранулы и таблетки по 0,25 г и 0,5 г активированного угля

• 10% раствор натрия хлорида 200 мл и 400мл;

• калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;

• натрия гидрокарбонат + калия хлорид + натрия хлорид раствор для инфузий 200 и 400 мл;

• альбумин 20%- 200 мл;

• гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл.

Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:

• постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка;

• при высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой (25 см вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи);

• препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, пантопразол);

• препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).

Терапия ДН:

• утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).

• тщательная санация трахеобронхиального дерева (не реже, чем каждые 30 мин. – 1ч.) и использование полноценно стерилизуемой дыхательной аппаратуры для профилактики и предотвращения пневмонии;

• согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.

• тесный психологический контакт персонала с больным для выработки его активной позиции в отношении лечебных мероприятий;

• нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений;

• ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения;

• цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;

• цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение;

• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения.

Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Перечень дополнительных лекарственных средств

Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• ранитидин - таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций 25 мг/мл;

• фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем;

• омепразол капсулы 10мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г;

• эзомепразол - таблетки, покрытые оболочкой, 20, 40 мг; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг;

• пантопразол - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20, 40 мг; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 40 мг;

• домперидон - таблетки 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1мг/мл;

• метоклопрамид - таблетки 10 мг; раствор для инъекций 0,5%, 10мг/2мл, 5 мг/мл;

• триметазидин - таблетки 20 мг;

• мельдоний – капсулы 250 мг, 500 мг; раствор 10% 5,0 для в/в введения;

• нутрифлекс липид эмульсия в пластиковых контейнерах по 1,2 л;

• оксациллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• ампициллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• цефотаксим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• цефтриаксон флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0г порошка для приготовления раствора для инъекций;

• цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• промывание желудка кипяченой водой с целью нейтрализации токсина.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• гипербарическая оксигенация.

В случаях раневого ботулизма – соответствующая хирургическая обработка раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн. ЕД/сут) пенициллина.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи [11]:

• промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводится.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

Дальнейшее ведение:
Правила выписки: Выписку больных проводят после клинического выздоровления при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки определяются индивидуально.

Диспансерное наблюдение не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 мес. с участием невропатолога, офтальмолога и кардиолога.

Рекомендации:

• полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;

• обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);

• соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);

• приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов.

Индикаторы эффективности лечения:

• купирование симптомов заболевания;

• купирование осложнений (при их наличии).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Активированный уголь (Activated carbon)
Альбумин человека (Albumin human)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Dextrose+Multimineral))
Ампициллин (Ampicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Домперидон (Domperidone)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Мельдоний (Meldonium)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Омепразол (Omeprazole)
Пантопразол (Pantoprazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Ранитидин (Ranitidine)
Сыворотка противоботулиническая (Serum protivobotulinicheskaya)
Триметазидин (Trimetazidine)
Фамотидин (Famotidine)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Эзомепразол (Esomeprazole)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• при подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар, инфекционное отделение при многопрофильной клинике;

• при тяжелой форме в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 1. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2. С.А.Амиреев, Ж.М.Бекшин, Т.А.Муминов и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях: Практическое руководство, 2-е издание дополненное. - Алматы, 2014г., 638 С. 3. Ботулизм: Патогенез. Клиника. Лечение. /Под ред. Г.М. Шубы. - Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1991. —284 с. 4. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. —Л.: Медицина, 1985. - 385 с. 5. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение.-М.:Медицина,2001,с.276-279. 6. М.А.Иванова. Ботулизм. Учебно-методическое пособие. Минск БГМУ 2009. 24 с. 7. Сhwaluk P., Chwaluk A Diagnostic difficulties in footborne botulism – case reports and literature reviw.//Przegl Lek.-2007.-V.64.-P.348–351. 8. К вопросу о дифференциальной диагностике ботулизма у детей. А.А.Вильниц, Н.В.Скрипченко, М.В.Иванова. Детская медицина Северо-Запада 2011/Т.2 №1, с.31-34. 9. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия и профилактика). Пособие для врачей/под ред. Н. В. Скрипченко, СПб, 2007. 31 с. 10.Абуова Г.Н., Култаев Р.У., Абуов М.К., Ходжабеков Б.К., Ризаметов И.Х. Пищевой ботулизм в Южном Казахстане. Журнал «Инфектологии». Том 6 №1б 2014, с.25. 11.Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. ГЭОТАР-Медиа, 2012 – 783 с.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.

2) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», и.о. профессора, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.

3) Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», врач – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Ботулизм.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

болезни_диагнозы

Валюта	рублей
доллар сша евро китайский юань гривня	84.3798 99.3304 11.8263 20.4390

Топливо	рублей
СУГ КПГ ДГ АИ 92 АИ 95 АИ 98 АИ 100	28.99 28.72 71.34 60.07 66.15 88.82 88.17

Показатель	%
Цель по инфл Инфляция Ключевая ставка Ставка RUONIA	4,0% 8,1% 17,00% 18,00% 17,05%

Лучший опыт

Ботулизм

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!