Болезнь Крона у детей

Классификация

Для классификации БК по локализации поражения и фенотипическим вариантам течения рекомендуется использовать, применительно к детям, международную классификацию болезни Крона (табл.1) [8].  
 

Сейчас выделяют также ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, а также младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни [5].

По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

В зависимости от ответа на гормональную терапию и облегчения выбора рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС выделяются: стероидорезистентность(сохранение активности заболевания несмотря напероральный приема декватной дозы ГКС в течение 7-14 дней).Стероидозависимость(определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии глюкокортикостероидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель).Также определяется педиатрический индекс активности болезни Крона (приложениеГ1) [7].

Этиология и патогенез заболевания
Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе БК, точно не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, дисбиоз и различные факторы окружающей среды. Обнаружено более 100 генов, предрасполагающих к ВЗК, большинство из которых контролирует взаимодействие иммунной системы с внешними антигенами, среди них при БК с большей частотой встречаются мутации NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM, NKX2-3, 1q24, 5p13, HERC2, CCNY, 10q21. Более 50% генов, определяющих чувствительность к ВЗК, ассоциированы и с другими воспалительными и аутоиммунными заболеваниями, что может объяснить развитие внекишечных проявлений ВЗК [1]. При этом каких-либо специфических генетических особенностей, свойственных детям, обнаружено не было, за исключением группы детей раннего возраста.
 

Изменения кишечной микробиоты выявлены у всех больных БК, они характеризуются уменьшением видового разнообразия, уменьшением числа толерогенных видов (например, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaiotaomicron), увеличением жгутиковых бактерий, изменением вирома, усилением проницаемости слоя слизи и количества микробов, пенетрирующих слизистый слой [2]. Хроническое воспаление при ВЗК является следствием аномальной и пролонгированной активации иммунной системы кишечника. Многочисленные исследования продемонстрировали, что нарушения имеют место практически во всех звеньях иммунного ответа [3]. начиная от барьерных функций эпителия и распознавания антигена паттерн-распознающими рецепторами, передачи сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами, презентации антигена HLA, и заканчивая функциями моноцитов-макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. 

Образование инфламмасом, активация каспазы-1 и секреции провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-17, IL-23, IL-6, TNF-a обусловливают кишечное воспаление с развитием массивной глубокой воспалительной инфильтрации кишечника. Младенческие формы ВЗК могутбыть обусловлены нарушением формирования иммунологической толерантности к собственной микробиоте кишечника вследствие мутации отдельных генов, например, IL-10, FOXP3, XIAP и др. [4]. 

Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральномувоспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидныхгранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев у детей доминирует поражение илеоцекального отдела (70%), изолированное поражение толстой кишки встречается в 30%, аноректальной области – у 20%, поражение верхних отделов ЖКТ – у 5-15% [5]. 

Эпидемиология
Во всем мире наблюдается рост частоты воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей, в частности - болезни Крона (БК), заболеваемость которой варьирует от 1,5 до 11,4 на 100000[6,7], при этом расчетное значение распространенности БК составляет 58/100000. Точных данных о распространенности БК у детей в России нет, но отдельные региональные наблюдения указывают на аналогичную тенденцию. Так, в Санкт-Петербурге заболеваемость БК возросла за последние 10 лет более чем в 10 раз исоставила 5,5 на 100000, а распространенность – 20 на 100000 детей и подростков [5].  Примерно у 10% больных БК впервые манифестирует в возрасте до 17 лет, за последние 10 лет ВЗК с началом в детском возрасте возросли в 3 раза [8]. 

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

 

Для верификации периода заболевания (обострение или ремиссия), оценки тяжести обострения, а также для динамической оценки эффективности лечения больного следует использовать расчет Педиатрического индекса активности болезни Крона (PCDAI)[7].

Оригинальное название: PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [15,16]/

Тип: индекс
Назначение: определение активности болезни Крона у детей

 

Ключ (интерпретация) PCDAI:
<10: отсутствие активности (ремиссия)
11-30: легкая или среднетяжелая форма
30-100: тяжелая форма
Клинический ответ на лечение:
Снижение индекса PCDAI ≥ 15 баллов по сравнению с исходным; суммарный
индекс PCDAI ≤ 30 баллов
Клиническая ремиссия:
PCDAI ≤ 10 баллов
Утрата ответа на лечение:
Увеличение PCDAI ≥ 15 баллов или PCDAI> 30 баллов

Жалобы и анамнез
К наиболее частым клиническим симптомам БК у детей относятся [7].
- длительная хроническая диарея (более 6 нед), чаще без примеси крови;
- боль в животе упорного характера с четкой локализацией;
- потеря массы, значительный дефицит массы тела, отставание в росте;
- длительная лихорадка неясного генеза;
- анемия, чаще железодефицитная;
- перианальные осложнения (хронические анальные трещины, парапроктит, свищи прямой кишки).
 

У пациентов с БК с поражением верхних отделов ЖКТ могут наблюдаться и другие гастроэнтерологические жалобы. Так, при поражении пищевода отмечаются жалобы на боли в грудной клетке, изжогу и срыгивание (напоминающие таковые при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни), в более тяжелых случаях – на дисфагию и одинофагию, рвоту и потерю массы тела. При БК с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки больные могут предъявлять жалобы на боли, тяжесть и переполнение в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита [17,18]. При сборе анамнеза стоит обратить внимание на информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), курении и семейном анамнезе в отношении ВЗК и других аутоиммунных заболеваний.

Физикальное обследование
В объективное обследование ребенка следует включать оценку физического и полового развития, полный осмотр, включая осмотр перианальной области. При осмотре могут быть обнаружены различные проявления болезни, включая дефицит питания, отставание в росте и половом развитии, афты слизистой рта, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечных проявлений.

Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано при подозрении на БК (см. раздел 2.1 «Жалобы и анамнез») провести исследование уровня кальпротектина в кале (определение кальпротектина в кале) как показателя активности воспаления в кишечнике с целью диагностики БК[19-21].
(УУР – А УДД - 1)
Комментарии: Уровень фекального кальпротектина значительно выше при толстокишечном воспалении. При повышении уровня фекального кальпротектина более чем в 5 раз (250 мг/г либо выше, в зависимости от возраста) ребенок должен быть направлен в гастроэнтерологическое отделение для углубленного исследования.

 

Детям с установленным диагнозом БК – контроль уровня фекального кальпротектина не реже, чем 1 раз в год с целью контроля воспалительной реакции кишечника и своевременной коррекции терапии либо при обострении.
 

Фекальный кальпротектин является чувствительным маркером воспаления, применяется также в качестве способа мониторинга активности заболевания. 

Для повышения чувствительности фекального кальпротектина в мониторинге активности заболевания, рекомендовано также дополнительно определение СРБ и клинического индекса активности БК [7]. 
 

Рекомендовано всем пациентам при подозрении на БК и далее – при динамическом наблюдении исследовать Общий (клинический) анализ крови развернутый (оценка гематокрита, Исследование уровня эритроцитов в крови, Исследование уровня тромбоцитов в крови, Исследование уровня лейкоцитов в крови, Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, Определение размеров эритроцитов, скорость оседания эритроцитов(СОЭ) с целью выявления анемии и признаков воспалительной реакции, С-реактивный белок – для оценки воспалительной реакции [20-22].
(УУР – С УДД -3)
Комментарии: Доказательных данных по необходимой частоте проведения данных лабораторных исследований нет. Следует контролировать показатели общего(клинического) анализа крови развернутого и С-реактивного белка, в среднем не реже 1-2раза в год, при необходимости – чаще (при госпитализации – обязательно).

 

Общий (клинический) анализ крови развернутый контролируется у пациентов, получающих иммунодепрессанты (аналоги пурина или метотрексат), не реже одного раза в 1-3 месяца.
 

Изменения в лабораторных данных при БК имеют неспецифический характер. В общем анализе крови могут быть обнаружены анемия (чаще железодефицитная или анемии хронического заболевания, реже В-12- или фолиево дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии),увеличение СОЭ.
 

Всем детям с подозрением на БК рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (общий белок, протеинограмма, печеночные ферменты (определение активности аланинаминторансферазы (АЛТ),аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глютамилтрансферазы(ГГТ), щелочной фосфатазы в крови) , электролиты (натрий, калий, магний, хлор), уровень железа сыворотки крови, трансферрин, ферритин, уровень общего билирубина в крови, уровня глюкозы в крови, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня мочевины в крови с целью оценки воспаления, функции печени, почек, обмена железа, электролитного баланса[20,21].
(УУР-С; УДД-3)
Комментарий: Биохимическое исследование позволяет выявить повышение С-реактивного белка (СРБ), диспротеинемию (в частности, гипоальбуминемию и повышение a - и γ-глобулинов). При поражении печени может быть повышен уровень АЛТ, АСТ, ГГТ, общего билирубина.

 

В дальнейшем при динамическом наблюдении следует контролировать параметры анализа крови биохимического общетерапевтического. Частота и выбор параметров устанавливается индивидуально, в зависимости от тяжести течения и клинических проявлений, в среднем – не реже 1-2 раз в год. 
 

Пациентам, получающим аналоги пурина (тиопурины) или метотрексат), исследуются «печеночные» ферменты в среднем не реже 1 раза в 1-3 месяца.

Рекомендовано детям с подозрением на БК при первичной диагностике с целью исключения/подтверждения паразитарных инвазий провести микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения[5].
(УУР-С; УДД-5)
Комментарии: исследования могут проводиться и в процессе динамического наблюдения при подозрении на глистные инвазии.

Рекомендовано при остром начале диареи выполнить исследование кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В Clostridioidesdifficile (устаревшее наименование - Clostridium difficile)(Определение токсинов возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) в образ цахфекалий, Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле(Clostridium difficile), Иммуно-хроматографическое экспресс-исследование кала натоксины А и В клостридии (Clostridium difficile)) или Определение ДНК возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) в образцах фекалий методом  ПЦР (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита) . [5,21]. 
(УУР-С; УДД-3)

Комментарий: При подозрении на кишечные инфекции проводятся соответствующие тесты на выявление Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter (например: Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на иерсинии (Yersinia spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ ректального мазка на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli)). Определение антител к возбудителям стронгиллоидоза (Strongyloides stercoralis), Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя стронгиллоидоза (Strongyloides stercoralis), Определение ДНК возбудителя стронгиллоидоза (Strongyloidesstercoralis) в фекалиях методом ПЦР Проводится 3-кратное бактериологическое исследование кала на кишечную группу, в том числе на кампилобактер, а также серологическое исследование крови для определения уровня антител к кишечным инфекциям. При наличии антител в невысоком титре исследование проводят повторно, при кишечной инфекции титр антител нарастает. В настоящее время расширяются возможности ПЦР-диагностики кишечных инфекций, что также следует использовать [5].

Детям с подозрением на БК при необходимости проведения дифференциальной диагностики с язвенным колитом рекомендовано исследование в крови иммунологических маркеров ВЗК: ASCA (Определение антител класса G (IgG) в крови к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA)) и ANCA (Определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA)[20,21].

(УУР - С УДД - 3)
Комментарии: Наличие ASCA (антитела к Saccharomyces cerevisiae) - в пользу диагноза болезнь Крона и является маркером неблагоприятного фенотипа.

Отсутствие ASCA не исключает диагноз, т.к. положительны они лишь у 20% пациентов. В Номенклатуре медицинских услуг (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н) услуга Определение антител класса G (IgG) в крови к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) отсутствует.

Рекомендовано проведение исследования биоптатов кишки на цитомегаловирус при остром стероидрезистентном колите с целью подтверждения/исключения колита цитомегаловирусной этиологии [21].
(УУР-С; УДД- 3)
Комментарии: предпочтительно в биоптате кишки, полученной при ректосигмоидоскопии (Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, качественное исследование, Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, количественное исследование). 

При положительном результате теста требуется соответствующая терапия.

 

Всем детям при диагностике БК рекомендовано проведение диагностики гепатита В (Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови) с целью отбора пациентов для иммунизации против данной инфекции или назначения соответствующей терапии при выявлениии заболевания [21].
(УУР-С; УДД-3)

Рекомендовано перед началом анти-ФНО терапии и ежегодно на фоне лечения данными препаратами проведение исследования на туберкулез с целью выявления латентной туберкулезной инфекции и своевременного ее лечения (см. Приложение А3.1) [20].

(УУР-С; УДД-3)
Комментарий: могут проводиться Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном и/или IGRA-тесты (Interferon-γ release assays) – иммунологические методы, основанные на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами и выработке интерферона –γ, секретируемого клетками крови инфицированного M. tuberculosis человека (Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови).

Следует относиться с осторожностью к результатам внутрикожных тестов, так как при воспалительных заболеваниях кишечника может быть анергия.

Кроме лабораторных исследований следует оценить данные анамнеза и клинической картины, а также рентгенографии органов грудной клетки.

Рекомендовано рассмотреть назначение исследования коагуляции Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) детям с подозрением на БК или с установленным диагнозом БК при подозрении на наличие изменений параметров гемостаза, в том числе, в комплексной оценке активности болезни с целью своевременной коррекции  Matowicka-Karna J. 

Markers of inflammation, activation of blood platelets and coagulationdisordersininflammatoryboweldiseases. PostepyHigMedDosw (Online). 2016 Apr 13;70:305-12.
(УУР - С УДД - 5)
Комментарии: возможно Определение тромбинового времени в крови, фибриногена, Определение международного нормализованного отношения (MHO), Определение концентрации Д-димера в крови и др.

 

Рекомендовано рассмотреть проведение Определения содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (класса IgA) и Исследование уровня иммуноглобулина А в крови при необходимости проведения дифференциальной диагностики с целиакией [20,21,23]. 
(УУР - С УДД - 5)
 

Рекомендовано пациентам с БК регулярно проводить иссследование уровня витамина D (Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью определения возможного дефицита и проведении [21,24]. 
(УУР - С УДД - 3)
Комментарии: Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови следует проводить всем пациентам Исследование необходимо регулярно, в среднем, 1 раз в год.

 

Рекомендовано пациентам с БК рассмотреть проведение иссследований уровней В12 (Определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови), Исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, Исследование уровня цинка в крови А, Е при подозрении на витаминодефицитные состояния и/или дефицит цинка с целью своевременного выявления отклонений и назначения соответствующих препаратов для коррекции [20,21,23].
(УУР - С УДД - 5)

Комментарии: показания и частота исследований устанавливаются индивидуально, например: Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови следует проводить всем пациентам регулярно, цианокобаламин обязателен для контроля пациентам после терминальной резекции подвздошной кишки, цианокобаламина и фолиевой кислоты – при наличии макроцитарной анемии, цинка – пациентам с профузными диареями или высокими свищами.

Рекомендовано пациентам с БК с внутрибрюшными абсцессами проведение Микробиологического (культурального) исследования абсцессов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и Микробиологического исследования крови на аэробные и анаэробные/факультативно анаэробные микроорганизмы, а также на дрожжевые грибы (Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность, Микробиологическое (культуральное) исследование крови на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование крови на облигатные анаэробные микроорганизмы), Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью идентификации патогена, и коррекции стартовой антимикробной терапии[25]. 
 (УУР - С УДД - 5)
Комментарий: В Номенклатуре услуг в настоящее время отсутствует услуга по Микробиологическому (культуральному) исследованию крови на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы.

 

При необходимости может рассматриваться проведение экспресс-тестов для идентификации патогенов и их чувствительности к антимикробным препаратам.В случае развития септического состояния или подозрении на него ведение пациента осуществляется согласно ссответствующим рекомендациям

Инструментальные диагностические исследования

Эндоскопические методы исследования
Всем детям с подозрением на БК рекомендовано проводить: колоноскопию с илеоскопией (Колоноскопия, Видеоколоноскопия, Интестиноскопия) эзофагогастродуоденоскопию ступенчатую биопсию слизистой оболочки всех осмотренных отделов [20,21]. 
 (УУР – C; УДД -5)
Комментарии: детям колоноскопия проводится под наркозом.

 

Данные исследования также проводятся в динамическом наблюдении – частота устанавливается индивидуально (в т.ч., при рецидивах, при подозрении на прогрессирование, при контроле после хирургического лечения)При подозрении на поражение тонкой кишки и невозможности достоверного подтверждения диагноза по данным колоноскопии (с исследованием терминального отдела тонкой кишки), КТ и МРТ, невозможности проведения видеока-псульного исследования рекомендовано рассмотреть проведение баллонной энтероскопии (Интестиноскопия двух баллонная) с биопсией (Биопсия тонкой кишки-эндоскопическая) с целью уточнения диагноза [26,27]. 
(УУР – В; УДД – 3)

Методы визуализации
При подозрении на поражение тонкой кишки при БК рекомендовано проведение:МР-энтерографии (гидро-МРТ, (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки; Магнитно-резонансной томографии тонкой кишки с контрастированием)) или КТ-энтерографии (гидро-КТ, (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием)) с целью уточнения диагноза[21,28]. 
(УУР – С; УДД - 3)
Комментарии: МРТ может быть предпочтительна у детей в связи с отсутствием лучевой нагрузки, однако КТ больше подходит при неотложных состояниях.

При выборе исследования следует ориентироваться на состояние, возраст и возможности пациента, медицинской организации.
Наркоз проводится по показаниям.

 

При невозможности проведения МРТ или КТ возможно рекомендовать рентгено-контрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (Рентгенография тонкой кишки с контрастированием) (после исключения признаков непроходимости) [20,21,29]. 
 (УУР – С; УДД - 5)
 

Детям с подозрением на ВЗК в качестве альтернативы МР-энтерографии (гидро-МРТ, (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная-томография тонкой кишки с контрастированием)), а также при отрицательном результате данного исследования, но при серьезном подозрении на БК рекомендуется рассмотреть проведение видео-капсульной эндоскопии(Тонкокишечная эндоскопия видео-капсульная, Толстокишечная эндоскопия видео-капсульная) c уточнения диагноза и оценки местного воспаления [20,21,30]. 
(УУР – С; УДД – 5)

Комментарии:

Видео-капсульная эндоскопия (Тонкокишечная эндоскопия видео-капсульная, Толстокишечная эндоскопия видео-капсульная) более чувствительна по отношению квыявлению местных изменений слизистой оболочки по сравнению с МР-энтерографией (гидро-МРТ, (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) [30].    
 

Ограничением к использованию Тонкокишечной эндоскопии видео-капсульной и Толсто кишечной эндоскопии видео-капсульной является невозможность взятия биоптата, однако малая инвазивность, отсутствие необходимости проведения наркоза позволяет применять данное исследование, в том числе, в процессе динамического наблюдения за пациентом.
 

При БК перед проведением видео-капсульной эндоскопии следует выполнить рентгенологические исследованиия (пассаж бария по кишечнику)[31-33].    (Рентгенография тонкой кишки с контрастированием, Рентгено контроль прохождения контрастного вещества по желудку, тонкой и ободочной кишке) или КТ-энтерография (Компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием)) или МР-энтерографию (Магнитно-резонансная томография тонкой кишки, Магнитно-резонансная томография тонкой кишки с контрастированием) [34].  для исключения/подтверждения стриктур тонкой кишки при подозрении на данные состояни.
 

Тонкокишечная эндоскопия видео-капсульная проводится при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур [35]. Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)),забрюшинного пространства, малого таза (Ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)), в том числе, с допплеровским анализом всем пациентам с целью выявления некоторых признаков и осложнений БК – утолщение стенки кишки, инфильтрат, абсцесс брюшной полости, наличие фистул, воспаление брюшины и др.[20,21].
(УУР – С, УДД - 3)
Комментарий: данный метод имеет ограниченные возможности в диагностике поражений кишечника. При этом процедура не инвазивна, что обусловливает ее широкое использование, особенно в детском возрасте.

 

При перианальных поражениях пациентам с БК рекомендовано проведение трансректального и/или трансперинеального ультразвукового или магнитно-резонансного исследования прямой кишки (Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное, Магнитно-резонансная томография толстой кишки, Магнитно-резонансная томография толстой кишки с контрастированием) и Магнитно-резонансная томография органов малого таза с целью визуализации свищевых ходов и уточнения степени воспаления и протяженности поражения прямой кишки и анального канала[28,36].
(УУР – C, УДД - 4)
 

Рекомендовано проведение Магнитно-резонансной томографии органов малоготаза (возможно с пероральным или внутривенным контрастированием)) детям сперианальными проявлениями БК в виде свищей прямой кишки при подозрении на них для диагностики фистул для подтверждения диагноза (в т.ч., определения локализации, протяженности свищевого хода и наличия отсутствия осложнений)[21,37].
(УУР – С; УДД - 5)
Комментарии: в случае невозможности проведения Магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием проводится КТ органов малого таза с контрастированием (Компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием, Компьютерная томография органов таза у мужчин с контрастированием) или фистулография (Фистулография свищей прямой кишки иперианальной области) или ультразвукового исследования ректальным датчиком.

Наркоз по показаниям.

 

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография рекомендована детям с БК при наличии данных (предположений) о вовлечении в процесс печени и/или желчных протоков[20].
(УУР – С; УДД - 5)
 

Пациентам при подозрении на осложнение БК - кишечную непроходимость или перфорацию кишечника - рекомендуется обзорная рентгенография брюшной полости для подтверждения данного состояния. [20,38].
(УУР – С, УДД - 3)
 

Рекомендовано проведение рентгено-денситометрии детям с БК с целью оценки состояния костной ткани, своевременной диагностики остеопороза, оценки необходимости и терапии [39].
(УДД 5, УУР С)
Комментарии: снижение плотности костей отмечено у 30% детей с ВЗК. 

 

Частота проведения исследования определяется индивидуально согласно клиническим рекомендациям по остеопорозу и снижении минеральной плотности костной ткани[40-42].

Другие диагностические исследования

Патолого-анатомическое исследование (гистологическое исследование)
Патолого-анатомическое исследование взятых в ходе эндоскопического исследования биоптатов и резецированных участков кишечника рекомендуется для диагностики болезни Крона и оценки эффективности лечения [43,44].
 

Рекомендуется взять не менее 2 биоптатов из подвздошной кишки и, по меньшей мере, из 5 участков толстой кишки, включая прямую кишку. При верификации диагноза БК у пациентов с симптомами фульминантного колита рекомендуется взять не менее 2 биоптатов из одного отдела толстой кишки с целью постановки диагноза [43,44].
(УУР – С, УДД - 5)
Комментарии:

1.К признакам хронического воспаления относятся: базальный плазмоцитоз, нарушение архитектоники желез (крипт), пилорическая метаплазия в подвздошной кишке, не казеозные не криптолитические гранулемы. Отсутствие последних не исключает болезнь Крона. К признакам активного воспаления относятся: криптиты, крипт- абсцессы, эрозии и язвы.

2. Для болезни Крона характерны сегментарность поражения, фокальный и трансмуралный характер воспаления, хроническое активное воспаление в тонкой кишке и верхних отделах пищеварительного тракта.

3. Патолого-анатомический (гистологический) протокол должен содержать вывод о наличии воспалительного заболевания кишечника и заключение о том, что наиболее вероятным диагнозом является болезнь Крона.

Консультации специалистов
Рекомендовано при диагностике и ведении детей с БК применять мульти-дисциплинарный подход с привлечением необходимых специалистов на всех этапах диагностики и лечения с целью обеспечения адекватной диагностики, мониторинга и терапии [21].
(УУР – С; УДД - 5)
Комментарии: диагностику и ведение пациентов осуществляет врач-гастроэнтеролог (или врач-педиатр с соответствующей подготовкой), проводятся консультации, при необходимости, врача-диетолога, врача-детского хирурга, врача-клинического фармаколога, врача-детского гематолога, врача-детского онколога, врача- дермато-венеролога, врача-аллерголога-иммунолога, врача-детского эндокринолога, врача по лечебной физкультуре, медицинского психолога и др.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний. К ним относят: язвенный колит (табл. 4), острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампило-бактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы), C.difficile-ассоциированную диарею, цитомегало-вирусный колит, туберкулез кишечника, системные васкулиты, неоплазии толстой и тонкой кишки, болезнь Бехчета, аппендицит, синдром раздраженного кишечника, целиакию, первичные иммуно-дефицитные состояния и др (табл. 5). [20,21]. Для исключения/подтверждения данных заболеваний/состояний проводится обследование согласно соответствующим клиническим рекомендациям Болезнь Крона часто приходится дифференцировать с язвенным колитом. Признаки данных заболеваний представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Признаки болезни Крона и язвенного колита у детей [43,45].

Таблица 5. Воспалительные заболевания кишечника: дифференциальная диагностика у детей [20].

Первичные иммуно-дефицитные состояния чаще всего дебютируют у детей младше 2 лет, следует обратить внимание на следующие признаки:
- Семейный анамнез первичного иммунодефицита;
- Родители или >2 кровных родственников в семье с ранним началом ВЗК;
- «Младенческий» (<2 лет) ВЗК;
- Тяжелое, рефрактерное к лечению ВЗК, в особенности с перианальным/ректовагинальным вовлечением/абсцессами;
- Рецидивирующие инфекции (легочные инфекции, кожные абсцессы) при отсутствии иммуно-супрессивной терапии;
- Нейтропения, тромбоцитопения, абнормальный иммунный статус (уровень Ig) при отсутствии иммуно-супрессивной терапии;
- Дистрофия ногтей и заболевания волос (trichorrhexis nodosa);
- Заболевания кожи (врожденная экзема, альбинизм) [46].

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ

У детей с легким и среднетяжелым поражением илеоцекальной области при болезни Крона в качестве альтернативы кортикостероидам системного действия для индукции ремиссии рекомендовано использование будесонида (капсулы кишечнорастворимые) [20,21,59].
(УУР – С, УДД - 3)

Начальная доза будесонида – 9 мг, препарат в дозе до 12 мг используется у детей в течение первых 4-х недель для индукции ремиссии.
 

Постепенное уменьшение дозы будесонида можно проводить в течение 10-12 недель.
 

Не рекомендовано использовать детям глюкокортико-стероиды (Кортикостероиды системного действия и глюкокортико-стероиды для местного применения ) в качестве поддерживающей терапии [20,48].
 

На фоне лечение глюкокортико-идами (кортикостероидами системного действия и глюкокортико-стероидами для местного применения), а также при дефицитных состояниях рекомендуется назначение препаратов кальция ( для детей с 2-х летнего возраста),а так же препараты кальция карбоната в комбинации с кальция лактоглюко-натом (для детей с 3-х летнего возраста) и с Колекальци-феролом** (для детей начиная с раннего возраста препарат применяют в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь) и витамина D [60].
(УУР – С; УДД – 5)

Комментарии: в практике удобнее применять комбинированные препараты (например, Кальция карбонат+Колекальциферол)

Рекомендуется использовать антибактериальные препараты системного действия, такие как метрони-дазолципрофлоксацин, для лечения пациентам с БК с формированием свищей в перианальной области только в комплексе с анти-ФНО терапией при необходимости регуляции микробной колонизации [48].

(УУР – С, УДД - 5)

Комментарии:

1. Стандартная суточная доза метронидазола составляет 30 мг/кг, а ципрофлоксацина – 20 мг/кг, возможно использование рифаксимина [61].

Длительность терапии не менее 8 недель.
2. При отсутствии эффекта при комбинированной терапии следует пересмотреть дозуингибиторов фактора некроза опухоли альфа (повысить дозу инфликсимаба ( поинструкции - с 6 лет)).
3. Применение #ципрофлоксацина ограничено у детей, согласно инструкции (с 18 летза исключением терапии синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом и лечения сибирской язвы).В показаниях к препарату метронидазол, отсутствуют ВЗК. В связи с этим применение препарата в педиатрической популяции при болезни Крона возможно только по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 15 лет.
 

Другие препараты могут быть рассмотрены в индивидуальном порядке по клинической ситуации. При более тяжелом течении заболевания, протекающего с формированием свищей, антибактериальные средства системного действия рекомендуется использовать в качестве дополнительной терапии, например, перед назначением иммуно-супрессивной терапии при невозможности ее начала в связи с необходимостью хирургического вмешательства [21].
(УУР – С, УДД - 3)
Комментарий: могут применяться метронидазол 30 мг/кг илиципрофлоксацин20 мг/кг

Поддерживающая терапия

Эффективность азатиоприна и меркаптопурина.

В ретроспективных исследованиях серий случаев при использовании азатиоприна** наблюдался более длительный период поддержания ремиссии, более низкая частота госпитализаций, повторного назначения глюкокортико-идов системного действия и выполнения хирургических вмешательств[62,63].

Применение азатиопринав более высокой дозе 2,5 мг/кг/сутки было более эффективным по сравнению с более низкими дозами 1,0 или 2,0 мг/кг/сутки. [64,65].

Безопасность и побочные эффекты аналогов пурина (тиопуринов).

Побочные реакции при применении аналогов пурина (тиопуринов) были зарегистрированыу 15-46% пациентов [67,68,69]. В 8%–28% случаев они стали причиной снижения дозы препарата. Применение азатиоприна** более высокой дозе 3 мг/кг/сутки у детей, страдающих ВЗК, приводит к отмене препарата у 30% пациентов [66]. 
 

Токсичность, не зависящая от дозы препарата, обычно проявляется в течение первых недель после начала лечения. Панкреатит относится к наиболее частым проявлениям реакции гиперчувствительности и наблюдается у 3-4% пациентов. Другие нежелательные лекарственные реакции, не зависящие от дозы препарата, включают диспепсические расстройства (5-8%), лихорадку, гриппоподобные симптомы, миалгию, артралгию и сыпь (наблюдается ~ 9% пациентов). Замена препарата на меркаптопурин** может быть успешной примерно у 50% пациентов с непереносимостью азатиоприна**, в особенности при миалгии или артралгии, но также может быть эффективной в случае гепа-тотоксичности, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, гриппоподобных проявлений и сыпи [68]. Результаты недавнего небольшого исследования серии случаев позволяют предположить, что попыткаприменения Меркаптопурина** может быть успешной и безопасной у некоторых пациентов с панкреатитом, индуцированным применением азатиоприна [70].

На основании долгосрочных наблюдений было установлено, что риск развития лимфомы у пациентов с ВЗК, получающих аналоги пурина (тиопурины), особенно у мужчин, увеличивается примерно в четыре раза, однако абсолютный риск у детей и подростков был меньшим [71,72]. Было рассчитано, что у детей риск составляет 4,5 случаев/10000пациенто-лет [73], он был задокументирован в детском регистре DEVELOP [74]. 

Следует избегать назначения аналогов пурина (тиопуринов) во время инфекции, вызванной вирусом Эпштейн-Барр [93].(ВЭБ), в связи с риском развития лимфом, ассоциированных с ВЭБ.
 

Аналоги пурина (тиопурины) (азатиопринили меркаптопурин) рекомендованыв качестве лечения для поддержания ремиссии у детей, получающих кортикостероиды системного действия и/или глюкокортикоиды для местного применения (будесонид капсулы кишечнорастворимые), а также детей из группы риска неблагоприятного исхода заболевания [20,21].843

(УУР – С; УДД - 3)
Комментарии:

1. Аналоги пурина (тиопурины) эффективны в поддержании ремиссии БК, достигнутойна фоне кортикостероидов системного действия и/или глюкокортико-идов для местного применения. Для получения максимального эффекта от аналогов пурина (тиопуринов) может потребоваться от 8 до 14 недель, поэтому начинать терапию ими следует на фоне снижения дозы преднизолона.
2. У пациентов без нарушений метаболизма аналогов пурина (тиопуринов) рекомендуется применение азатиоприна в дозе 2,0-2,5 мг/кг или меркаптопуринав дозе 1,0-1,5 мг/кг в сутки.
3. Исследование активности тиопуринметил-трансферазы (ТПМТ) перед началом терапии аналогами пурина (тиопуринами) (норма 230-450 ед/мл) позволяет выявить пациентов с высоким риском миелосупрессии. Если проведение этого исследования невозможно, в начале лечения может быть назначена половинная доза аналоговпурина (тиопурина) с контролем общего анализа крови еженедельно в течение 2недель [53], если миелосупрессии не отмечается, рекомендуется постепенное увеличения дозы аналогов пурина (тиопурина) до полной. Снижение дозы аналогов пурина (тиопурина) в 2 раза рекомендуется при снижении лейкоцитов в крови ниже3000/мм, аналоги пурина (тиопурины) противопоказаны в редких случаях, когда абсолютное количество лейкоцитов снижается ниже 1500/мм.
4. В течение первого месяца после начала лечения обязателен контроль общего анализа крови и активности печеночных ферментов, первоначально – каждые 1-2недели с последующим уменьшением частоты; а в дальнейшем на протяжении всего лечения аналогами пурина (тиопуринами) необходим контроль этих показателей каждые 3 месяца у всех пациентов (независимо от активности ТПМТ).
6. Панкреатит может развиваться независимо от дозы в ранние сроки после начала  применения аналогов пурина (тиопуринов), при его развитии обычно требуется отмена препарата. Необходимо уделить особое внимание дифференциальной диагностике истинной токсичности, связанной с применением аналогов пурина (тиопуринов), и внекишечными проявлениями ВЗК в форме панкреатита.
7. Решение о переводе с азатиоприна (AZA) на меркаптопурин (MP) и наоборот может быть принято у пациентов с гриппоподобным синдромом или острыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта.
8. Увеличение активности трансаминаз более двух норм может носить транзиторный характер или потребовать снижения дозы препарата или его отмены. При повышении активности ТПМТ и уровня трансаминаз рекомендуется снижение дозы аналогов пурина (тиопурина) и назначение аллопуринола.844

9. При добавлении к лечению аллопуринола доза аналогов пурина (тиопурина) должна быть снижена до 25-33% от первоначальной дозы. 

Стандартная доза аллопуринола для взрослых составляет 100 мг/сутки, доза аллопуринола для детей должна быть уменьшена (50-75 мг в зависимости от массы тела)[47].
10. Всем пациентам, которые применяют или ранее применяли аналоги пурина(тиопурины), рекомендуется избегать воздействия солнечных лучей в течение всей жизни, а также проходить регулярное дерматологическое обследование в связи с повышенным риском опухолей кожи.

Не рекомендуется применение у детей с БК аналогов пурина (тиопуринов) для индукции ремиссии БК [20,21,48,].
(УУР - С УДД - 5)
 

Рекомендовано рассмотреть возможность проведения Исследования активно ститиопуринметилтрансферазы (ТПМТ, TPMT) перед началом терапии аналогамипурина (тиопуринами) с целью выявления пациентов с высоким риском миелосупрессии (при доступности данного исследования) [20,21].

(УУР - С УДД -3)
Комментарий: исследование позволяет выявить пациентов с высоким риском миелосупрессии (норма 230-450 ед/мл). При отсуствии возможности определения поэтапное повышение дозы азатиоприна[5,14].

Рекомендовано рассмотреть пациентам с БК, получающим аналоги пурина(тиопурины) с субоптимальным ответом на терапию для выявления причин цитопении или повышенных «печеночных» ферментов, мониторинга жалоб и для оптимизации дозирования, определение уровней метаболитов (6-тиогуаниновыенуклеотиды [6-TGN] и 6-метилмеркаптопурин [6-MMP]) (при доступности данного исследования) [48].

(УУР - С УДД - 3)
Комментарии: Метотрексат рекомендуется в качестве одного из вариантов поддержания ремиссии у детей с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания в качестве препарата первой линии для поддержания ремиссии или при неэффективности или непереносимости аналогов пурина (тиопуринов) [21].

 

Метотрексат следует назначать в дозе 15 мг/м 1 раз в неделю; максимальная доза –25 мг.
1. Если у пациента в течение нескольких месяцев наблюдается стойкая полная ремиссия с нормальными значениями маркеров воспаления, может быть предпринята попытка снижения дозы до 10 мг/м один раз в неделю (максимальная доза – 15 мг).
2. Метотрексат обычно назначается в виде подкожных инъекций, эффективность которых аналогична эффективности внутримышечных инъекций.
3. На фоне терапии метотрексатом рекомендуется прием внутрь фолиевой Кислоты(5 мг через 25-72 часа после введения метотрексата или 1 мг однократно в сутки 5 дней в неделю).
4. У пациентов со стойкой ремиссией необходим периодический контроль общего анализа крови и активности АЛТ.
 

При плохой переносимости метотрексата (тошнота) следует ввести ондансетрон за час до инъекции в начале курса лечения.
 

Эффективность анти-ФНО терапии
Воспалительная форма заболевания. Эффективность инфликсимаба (по инструкции детям с 6 лет) для индукции и поддержания ремиссии у детей с БК доказана в нескольких РКИ. В рандомизированном исследовании REACH [75] дети в возрасте от 6 до 17 лет сактивной БК после предшествующего недостаточно эффективного лечения глюкокортико-стероидами и иммунодепрессантами получали инфликсимаб по схеме 0,2и 6 недель. В недавнем мета-анализе было установлено, что применение комбинированной терапии с использованием азатиопринадает лучшие клинические результаты, чем монотерапия инфликсимабом, даже в случае отсутствия эффекта от азатиоприна в анамнезе [88,89]. Прекращение комбинированной терапии является обоснованным только у пациентов, у которых была достигнута глубокая ремиссия (заживление слизистой оболочки). Тяжелые инфузионные реакции в виде гипоксии, гипотензии или затруднения дыхания являются противопоказанием для дальнейшего применения инфликсимаба [75,87,90]. 

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (Анти-ФНО-инфликсимаб** или адалимумаб**) рекомендуются для индукции и поддержания ремиссии у детей с воспалительной формой БК в случае сохраняющейся активности, несмотря на предшествующую оптимизированную терапию иммуно-супрессорами [48].

УУР – С, УДД - 5)
 

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (Анти-ФНО – инфликсимабили адалимумаб) рекомендуются для индукции ремиссии у детей с активной БК при гормоно-резистентности [48].
(УУР – С, УДД - 5)
 

Ингибиторы фактора некроза опухоли (Анти-ФНО - (инфликсимаб или адалимумаб) рекомендуются в качестве препаратов первой линии для индукции и поддержания ремиссии активной болезни Крона у детей при наличии свищей в перианальной области (вместе с соответствующим хирургическим лечением)[20,21,48].Для индукции ремиссии инфликсимаб назначают в дозе 5 мг/кг, 3 дозы в течение 6 недель (недели 0-2-6) с последующей поддерживающей терапией с введением препарата в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель. У пациентов, у которых наблюдается уменьшение эффективности препарата или при низкой концентрации препарата может потребоваться применение более высоких доз препарата до 10 мг/кг и/или сокращение продолжительности интервалов между введениями до 4-х недель. Уменьшение дозы инфликсимаба показано, если его остаточная концентрация превышает 8-10 мкг/мл.

Для индукции ремиссии адалимумаб детям с массой тела ˃40 кг назначают в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию, 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением препарата в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые 2 недели. У пациентов с массой тела до 40 кг: 80 мг на первую инъекцию, -40мг – через 2 недели, -20 мг – один раз в неделю. (40 мг для детей с массой тела ˃40 кг, 20 мг – для детей с массой тела ˂40 кг) Детям с массой тела ˃40 кг возможно назначения в такой ситуации дозы 80 мг один раз в 2 недели. Еженедельное введение показано при снижении эффективности и низкой остаточной концентрацией препарата 76. В случае отсутствия эффективности оптимизированной анти-ФНО терапии рекомендовано рассмотреть назначение  устекинумаба или ведолизумаба [56].
(УУР – С; УДД – 5)
 

Применение препаратов Амино-салициловой кислоты и аналогичных препаратов в виде монотерапии рекомендуется только у отдельных пациентов с легким течением заболевания в связи с недостаточной эффективностью [21].
 

Доказательства того, что применение Амино-салициловой кислоты и на логичных препаратов (месалазин, сульфасалазин) индуцирует заживление слизистой оболочки, отсутствуют, и в связи с этим данные препараты должны рассматриваться в качестве вспомогательной терапии. Если Амино-салициловая кислота и аналогичные препараты используется в качестве единственного препарата для лечения легких форм при отсутствии глубоких язвенных дефектов, для подтверждения полной ремиссии необходим тщательный контроль таких показателей, как концентрация CРБ, СОЭ и концентрация фекального кальпротектина, а также должен быть установлен низкий порог для необходимости усиления терапии[48].

Показания к хирургическому лечению БК у детей

Рекомендовано показаниями к хирургическому лечению считать острые и хронические кишечные осложнения БК, а также неэффективность консервативной терапии с задержкой физического развития [56,77-80].
(УУР – С, УДД - 4)
 

Хирургическое лечение рекомендовано рассмотреть у детей с БК в препубертатном и пубертатном возрасте, если есть задержка физического развития (с задержкой костного возраста за 6-12-месячный период) после оптимизации медикаментозной терапии и нутритивной поддержки [81].

Острые осложнения БК.

К ним относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки Хирургическое вмешательство по экстренным показаниям рекомендовано пациентам с БК, осложненной свободной перфорацией кишечника с перитонитом, а также при профузном кишечном кровотечении [81].

Хронические кишечные осложнения.

Хронические осложнения БК включают стриктуры кишки, внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы, внутренние или наружные кишечные свищи, наличие дисплазии эпителия высокой степени - неоплазии [1,81,82].

 

ГЛАВА 4. РЕАБИЛИТАЦИЯ 
 

Реабилитация
Дети с болезнью Крона, как правило, нуждаются в социальной и психологической реабилитации [83]. В настоящее время нет доказательств достаточного уровня для выбора методики реабилитации при слабости и утомляемости, характерных для пациентов с БК [84].

Болезнь Крона в детском возрасте противопоказана для санаторно-курортного лечения.

ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Профилактика

Профилактика заболевания не существует. Рекомендовано всем пациентам с БК перед началом терапии оценить статус иммунизации и, при наличии возможности, провести вакцинацию до старта иммуносупрессивной терапии с целью формирования защитного титра антител к вакцино управляемым инфекциям [85]. Пациентам с ВЗК рекомендовано проведение вакцинации согласно национальному календарю профилактических прививок [86]. Пациентам на фоне иммуно-супрессивной терапии противопоказаны живые аттенуированные вакцины[85]. Временным противопоказанием к проведению вакцинации является применение высоких доз ртикостероидной терапии.

Диспансерное наблюдение
В среднем, каждые 3 месяца - осмотр врачом-гастроэнтерологом (или врачом-педиатром с соответствующей специализацией) с полным объективным исследованием, включая перианальную область, оценка физического и полового развития, общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня СРБ, определение уровня фекального кальпротектина.
 

Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения, необходимости контроля после оперативного лечения) в большинстве случаев не проводится. При ухудшении состояния, нарастании уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекального кальпротектина) следует выполнять (илео) колоноскопию для оценки активности заболевания. Необходимо полное обследование, включая эндоскопическое, патологоанатомическое (гистологическое), лабораторное, при переходе подростка с БК во взрослую сеть для дальнейшего наблюдения

Примеры формулировки диагноза
Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки (L3), пенетрирующая форма осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом иперианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины) (В3р), среднетяжелая атака, хроническое рецидивирующее течение, без нарушения роста(G0).
 

Болезнь Крона: терминальный илеит (L1), стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости) (В2), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия, без нарушения роста (G0).
 

Болезнь Крона: колит с поражением восходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки (L2), воспалительная форма (В1р), хроническое непрерывное течение, тяжелая атака. Перианальные проявления в виде анальной трещины. Гормональная зависимость, без нарушения роста (G0).

 

Болезнь Крона: колит с поражением прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки (L2), хроническое рецидивирующее течение, минимальной активности, осложненный стриктурой сигмовидной кишки с супрастеностическим расширением(В2), без нарушения роста (G0).