Болезнь Горхема-Стаута
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
1) Колеснев Александр Валерьевич – заведующий отделением онкогематологической реанимации «Национального научного центра онкологии и трансплантологии» корпоративного фонда «University Medical Center»;
2) Муканова Шолпан Насыровна - начальник отдела разработки и внедрения клинических стандартов Департамента стандартизации корпоративного фонда «University Medical Center»;
3) Жадыгеров Дан Булатович - МВА, заведующий отделением ортопедии «Национального научного центра онкологии и трансплантологии» корпоративного фонда «University Medical Center»;
4) Абдалиев Сейдали Сапаралиевич - заведующий отделением ортопедии №6 «Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии», травматолог-ортопед высшей категории.
5) Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, PhD, заведующая курсом клинической фармакологии и фармации кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».
Болезнь Горхема-Стаута
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «11» января 2019 года
Протокол №51
Болезнь Горхема-Стаута (синонимы: синдром или болезнь Горхема, ангиогенный остеолиз, болезнь исчезающей кости (англ. Gorham’s disease, Gorham – Stout syndrome/disease, GSD, massive osteolysis, vanishing bone disease, phantom bone disease) является редким заболеванием массивного остеолиза, связанного с пролиферацией и расширением лимфатических сосудов. GSD может влиять на любую кость в организме и может быть моностотической или полиотической. Симптомы при представлении зависят от местоположения заболевания; наиболее распространенным симптомом является локализованная боль. Болезнь может быть обнаружена после патологического перелома [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код
Название
D18.1
Лимфангиома любой локализации
Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, онкологи, гематологи, травматологи, ангиохирурги.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
Таблица 1. Шкала уровней доказательности
УД
Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Заболевание начинается постепенно, с неспецифических симптомов, и диагностика на ранних этапах затруднена.
GSD может возникнуть в любом возрасте, но обычно диагностируется у детей и молодых людей (в среднем 13 лет). GSD может влиять на любую кость в организме, но чаще всего влияет на ребра, за которым следуют череп, ключица и шейный позвоночник. Дополнительные пораженные участки включают челюстно-лицевые кости (главным образом нижнюю челюсть), грудину, плечевую кость, руку, бедренную кость и стопу [1].
GSD может быть моностатическим или полиостатическим, и симптомы варьируются в зависимости от затронутых участков тела [1].
Наиболее распространенным симптомом является локализованная боль [1]. Характерны тупые монотонные скелетно-мышечные боли и слабость.
Также отмечается отек, слабость и функциональное нарушение пораженных конечностей [1].
В области дентоальвеолярной области могут наблюдаться подвижные зубы, неправильный прикус, отклонение нижней челюсти и костная деформация [1].
Пациенты с вовлечением грудной клетки могут проявлять респираторный дистресс (вызванный хилотораксом) [1]. Поражению костей грудной клетки может сопутствовать перикардиальный или плевральный выпот.
Тяжелые неврологические дефекты и паралич, вторичные по отношению к вовлечению позвонков, также наблюдаются. Пациенты с цервикальным позвоночником или основанием болезни черепа могут иметь утечку цереброспинальной жидкости [1].
GSD может быть обнаружен после перелома кости (спонтанная или следующая незначительная травма) [1].
В детском возрасте развивается деформация кости.
Заболевание сопровождается остеолизом и резорбцией кости с фиброзом [4].
Заболевание может как спонтанно регрессировать, так и иметь агрессивное течение с неблагоприятным прогнозом.
Физикальное обследование:
Клиническая картина GSD напрямую зависит от локализации поражения. Наиболее распространенным симптомом заболевания является локальная болезненность, реже – отек и функциональное нарушение пораженного сегмента. При достаточно частом бессимптомном течении манифестация связана с развитием осложнений:
Лабораторные исследования:
Лабораторные параметры обычно находятся в пределах нормы [2].
Лабораторные признаки: с учетом вариабельности скорости остеолиза наиболее перспективными биомаркерами его активности считаются VGEF-A [22, 23, 27] и интерлейкин-6 [5, 24, 25, 28], уровень которых при GSD может быть повышен. Вместе с тем показатели этих цитокинов могут оставаться и нормальными [26, 27], поэтому продолжаются активные поиски других биомаркеров остеолиза – VEGF-C [27], PDGF-BB [26], sRANKL-растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора (биохимический маркер резорбции костной ткани) и остеопротегерина [7].
Инструментальные исследования
Магнитно-резонансная томография: показывает полную резорбцию кости и замену инфильтративной мягкой тканью, которая имеет низкую интенсивность сигнала при T1-взвешенном изображении и высокой интенсивности сигнала на T2, с интенсивным усилением контрастного изображения [1].
Рентгенологическими признаками GSD: подтверждение рассасывания кости при отсутствии тенденции к экспансивному или изъязвляющему росту, на ранних стадиях являются небольшие по размеру фокусы затемнения, сливающиеся по мере прогрессирования процесса. Кроме того, поражение трубчатых костей может проявляться концентрическим сужением кости (симптом тающей свечи) [14], а поражение позвонков у детей – наличием остеопении, мультиочагового остеолиза и гетерогенностью костной ткани.
Характерным признаком гиперваскулярности процесса является выявляемый по МРТ гиперинтенсивный сигнал от костного мозга в Т1-режиме [14, 21].
Иммуногистохимические маркеры лимфатических эндотелиальных клеток (LYVE-1, podoplanin / D2-40) выявляют наличие лимфатических сосудов в медуллярных и кортикальных областях костей и в пораженных мягких тканях. Повреждения ребер не должны подвергаться биопсии, так как эта процедура может вызвать рефрактерный хилозный выпот [1].
Гистологические признаки: верифицированный ангиоматоз, отсутствие клеточной атипии, отсутствие или минимальный уровень активности остеобластов, отсутствие дистрофической кальцификации, прогрессирующий характер локального остеолиза, отсутствие поражения внутренних органов.
Показания для консультации специалистов:
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1]:
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Генерализованное лимфатическое нарушение
Основным отличительным признаком является прогрессирующий остеолиз, наблюдаемый при болезни Горхема-Стаута
Радиологическое обследование
Отсутствие костных поражений
Доминантный вариант акроостеолиза
Остеопороз запястных и плюсневых костей
Наследственный анамнез, отсутствие артрита, при необходимости гистологическое подтверждение
В основном поражение зубов, отсутствие наследственных факторов, пролиферации лимфатических сосудов
Мультицентровой карпотарзальный остеолиз с нефропатией или без нее
Деструкция костей запястья и предплюсны, возможно прогрессирование с генерализацией
С раннего детства аритриты
Гистология, определение факторароста сосудов эпителия,
Генетика-мутация в хромосоме 20q12
Отсутствие мутации в гене МАFВ, лимфатической пролиферации в костях
Липогранулематоз Фарбера
Артрит, без костной деструкции
Генетические на ген АSAH1 (кислой цераминазы)
Отсутствие поражения внутренних органов и соответствующая генетика
Синдром Торга-Винчестера и идиопатический фалангеальный акроостеолиз
Остеолиз фаланг и плюстневых костец
Рентген костей, исследование на наличие гена ММР2
Отсутствует остеолиз и ген
Рак (первичный или метастатический)
Диффузный или очаговый остеопороз, патологические переломы, наличие симптома «плюс ткань»
Гистологические, иммуногистохимические исследования
Отсутствие признаков онкологического процесса
Эндокринные расстройства (как возможные причины остеолиза)
Диффузный или очаговый остеопороз
Исследования гормонов паращитовидной железы, витамина D, консультация эндокринолога
Отсутствие нарушений в гормональном статусе
Аутосомно-рецессивный карпотарзальный остеолиз
Деструкция костей запястья и предплюсны, возможно прогрессирование с генерализацией
С раннего детства аритриты
Гистология, определение фактора роста сосудов эпителия,
Генетика-мутация в хромосоме 20q12
Отсутствие суставных поражений, подтверждение генетическим исследованием-мутация в хромосоме 20q12
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин (Albumin)
Амброксол (Ambroxol)
Ацетилцистеин (Acetylcysteine)
Гепарин (Heparin)
Дексмедетомидин (Dexmedetomidine)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Золедроновая кислота (Zoledronic Acid)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Колистиметат натрия (Colistimethate sodium)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Меропенем (Meropenem)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Налбуфин (Nalbuphine)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Омепразол (Omeprazole)
Парацетамол (Paracetamol)
Пиперациллин (Piperacillin)
Плазма свежезамороженная
Прегабалин (Pregabalin)
Преднизолон (Prednisolone)
Пропофол (Propofol)
Сиролимус (Sirolimus)
Сульбактам (Sulbactam)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Талидомид (Thalidomide)
Тобрамицин (Tobramycin)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Фамотидин (Famotidine)
Фентанил (Fentanyl)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(A11CC05) Colecalciferol
(B03A) Препараты железа
(A12AX) Препараты кальция в комбинации с другими препаратами
(A12CC) Препараты магния
Лечение (амбулатория)
Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный режим, избегать травм.
Диета: №15.
Медикаментозное лечение: проводится лечение сопутствующей патологии в соответствии с клиническими протоколами.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Диспансерный учет профильного хирурга в зависимости от вида оперативного вмешательства (ортопеда, вертебролога, сосудистого хирурга);
Радиологический контроль не менее 1 раза в 6 месяцев. При наличии хилоторакса рентгенография и КТ грудного сегмента проводят по показаниям (наличия расстройств дыхания, ассимертии грудной клетки).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения
Единый подход к лечению пациентов с GSD отсутствует, его выбор зависит от клинических проявлений, тяжести и распространенности процесса.
Лечение GSD включает в себя препараты (бисфосфонаты и/или интерферон альфа 2b, сиролимус также изучается), чтобы стабилизировать прогрессирующее заболевание, и вспомогательные процедуры, которые могут уменьшить или остановить хилоторакс (плевретомия, плевродезис, торацентез и торакальная проточная эмболизация или лигирование), или могут стабилизировать пораженные участки скелета. Лучевая терапия может использоваться в сочетании с этими терапиями, но, как правило, предназначена для рефрактерного или быстро прогрессирующего заболевания [1].
На сегодняшний день нет стандартизированного режима терапии [2]. Однако в отдельных случаях стабильное заболевание и / или ремиссия достигались при лечении бисфосфонатами, ингибиторами тирозинкиназы, пегилированными (ПЭГ) - интерферонами и глюкокортикоидами [2]. Принимая во внимание высокие уровни циркулирующего VEGF, наблюдаемого у пациентов с GSD, антиангиогенные препараты, такие как бевацизумаб, гуманизированное моноклональное антитело против VEGF, могут представлять собой перспективное новое лечение опции [2].
Хирургическое лечение используют при хилотораксе, применяют плеврэктомию, торакоцентез, перевязку и эмболизацию грудного протока [40], или по ортопедическим показаниям. Стабилизацию и реконструкцию пораженных сегментов скелета рекомендуют проводить в стабильной фазе болезни [20].
Лучевую терапию применяют как в виде монотерапии, так и в комплексе с хирургическим лечением [13, 14, 16], указывая на ее клиническую эффективность в 75 % случаев локальных поражений при общей дозе облучения 36–45 Гр фракциями по 2 Гр [13, 14, 38, 40].
Из медикаментозных средств используют бисфосфонаты и интерферон-альфа-2б, [57 - 60, 66] причем как изолированно, так и совместно [54, 61, 62, 64, 65]. Сообщается также об успешном применении бевацизумаба [1, 73], пропранолола [43] и кальцитонина [45], однако такие сообщения касаются отдельных наблюдений. При всех методах лечения отмечается возможность прогрессирования заболевания [45].
Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный режим, избегать травм.
Диета: № 15.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Иммуномодулирующая терапия
Иммуностимуляторы
Альфа-интерферон
3 млн. ЕД, п/к три раза в неделю
D
Иммуносупрессоры
Сиролимус*
из расчета 0,8мг на м2 на два приема: суммарно 1,6 мг на м2-стандартная дозировка (до оценки первичного ответа 6 месяцев, подтвержденного клинически и радиологически)
D
Иммуносупрессоры
Талидомид*
50-10 мг курс 21 день с недельным перерывом
D
Кортикостероиды для системного использования. Глюкокортикоиды.
Преднизолон
обычная доза колеблется от 5 до 60 миллиграмм/сутки в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. В целом, вся ежедневная доза должна быть принята утром между 6 и 8 часами. (Циркадная терапия - при назначении следует учитывать суточные секреторные ритмы).
D
Профилактика и лечение лизирования костей
Препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей. Бисфосфонаты.
Золедроновая кислота
4 мг в виде инфузии 1 раз в 1-2 месяца
C
Препараты кальция в комбинации с другими препаратами.
Препараты кальция + витамин D3
По 800 мг- 2 раза в день постоянно
C
Обезболивающие лекарственные средства
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства
Кетопрофен
По 50-100 мг внутрь при болях
В
Парацетамол
По 500мг при болях внутрь
В
Наркотические анальгетики
Налбуфин
10-20 мг в/м купирование боли
В
Трамадол
50-100мг при выраженном болевом синдроме внутрь или в/венно до 3 раз в сутки
В
Морфин
10 мг в/м, послеоперационное обезболивание
В
Фентанил (трансдермальная терапевтическая система)
12,5мкг/час-100мкг/час в зависимости от интенсивности боли от 1 суток до 72 часов
В
Препараты для лечения заболеваний нервной системы. Противоэпилептические препараты.
Прегабалин
75-150 мг / сут, внутрь при нейропатии длительно до купирования болевого синдрома до 60-90 дней
С
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Лекарственная группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Лечение и профилактика инфекционных осложнений
Антибактериальные препараты
Пиперациллин-тазобактам
4,5г 3 раза в сутки в/в 7-14сут
В
Цефоперазон сульбактам
2 г 2 раза в сутки в/венно 7-17 сут
В
Меропенем
По 1г 3 раза в сутки в/венно для лечения резистентной инфекции (внутрибольничные пневмонии) до 14 суток
В
Тобрамицин
Ингаляционно по 300мг 2 раза в сутки по 28 дней
В
Колистиметат натрия
Ингаляционно по 1г. 2 раза в сутки по 28 дней
В
Флуимуцил+антибиотик
1раз в сутки -28 дней
В
Сульфаниламиды
Сульфаметоксазол и триметоприм
10 мг/кг по триметоприму в сутки для лечения пневмоцистной инфекции
В
Фторхинолоны
Левофлоксацин
500мг в сутки внутрь 10-14 дней
В
Ципрофлоксацин
500мг 2 раза в сутки 10-14 дней
В
Производные имидазола
Метронидазол
500мг внутрь три раза в сутки при антибиотик-ассоциированной диарее
В
Средства для седации при продленной ИВЛ
Средства для неингаляционного наркоза
Пропофол
1-2мг/кг индукционная доза, 2-4 мг/кг/час-поддерживающая доза
В
Дексмедетомидин
0,4мг/кг в час для синхронизации с респиратором
В
Транквилизаторы
Диазепам
5-10 мг внутрь или в/венно при купировании судорог, синхронизации с респиратором
В
Коррекция электролитных нарушений и инфузионная терапия
Лекарственные средства, влияющие на электролитный баланс крови
Калия хлорид
При дефиците калия не более 1 ммоль/кг в сутки в инфузии до нормализации показателей
А
Препараты магния
Магний при дефиците по 100-200мг в сутки до нормализации показателей
В
Препараты кальция
По 500-750 мг при дефиците до нормализации показателей
В
раствор натрия хлорид 0,9%
Солевые и сбалансированные солевые растворы, глюкоза 5% и 10% в составе инфузионной терапии во время оперативного вмешательства, раннем послеоперационном периоде, при дегидратации в связи с интоксикационным синдромом в зависимости от физиологической потребности и текущих патологических потерь
В
раствор глюкозы 5%, 10%
Натрия хлорид+Калия хлорид + Натрия гидрокарбонат
Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид
Натрия ацетат + Натрия хлорид
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови
ЛС, снижающие свертывание крови
Гепарин натрия
100 ЕД/кг в виде постоянной инфузии при флеботромбозах
В
ЛС, повышающие свертывание крови
Этамзилат
По 2,0мл 7,5% раствора в/венно при эпизодах не большого кровотечения слизистых оболочек
В
Антианемические лекарственные средства
Препараты железа
Железа гидроксидоксид
При тяжелой железодефицитной анемии по 100 мг 2 мл в инфузии разведеннном в 200мл раствора натрия хлорида 0,9%
А
Железа сульфат
При железодефицитной анемии по 100мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев
А
Переливание компонентов и препаратов крови (при наличии показаний)
Компоненты крови
Эритроцитарная масса
Трансфузия компонентов крови интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде согласно Приказу №666
А
Свежезамороженная плазма
А
Альбумин 20%
А
Антисекреторные препараты
Ингибиторы протонной помпы
Омепразол
20 мг 1 раз в сутки в течение 4-8 недель при риске язвенных и эрозивных поражений ЖКТ
А
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
Фамотидин
По 20 мг 2 раза в день в/венно при обострении гастродуоденита без язвенных поражений
А
Муколитические средства
Муколитические средства
Ацетилцистеин
По 200-400 мг 2-3 раза в сутки внутрь 7-14 дней
В
Амброксол
По 30 мг 3 раза в сутки внутрь 7-14 дней
С
Другие виды лечения:
Лучевая терапия [6].
Хирургическое вмешательство
Виды хирургических вмешательств зависят от их цели:
Цель
Название операции
Код МКБ-9
Уменьшить или остановить хилоторакс [1]
Плевротомия
34.59 Другие виды иссесения плевры
Плевродез
34.601 Плевродез
Торакоцентез
34.04Дренирование плевральной полости
Торакальная проточная эмболизация или лигирование
39.794 Эндоваскулярная эмболизация сосудов
Дренирование плевральной полости, перевязка и эмболизация грудного лимфатического протока (УД-С)
Торакотомия
34.02Диагностическая торакотомия
Плевротомией
34.59 Другие виды иссесения плевры
Плевродезом
34.601 Плевродез
Декортикация легкого (УД-С)
34.51 Декортикация легкого
Стабилизация, фиксация, коррекция позвоночника
Корригирующие, стабилизирующие фиксирующие операции на позвоночник с применением металлоконструкций (УД-С)
79.39 Открытая репозиция костных обломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией
Склерозирование плевральной полости цитостатиками (УД-С)
Введение в плевральную полость циклофосфан по 400мг №7, блеомицин по 30 мг №3-7
34.04 Дренирование плевральной полости
Дальнейшее ведение:
1. Диспансерный учет профильного хирурга в зависимости от вида оперативного вмешательства (ортопеда, вертебролога, сосудистого хирурга);
2. Радиологический контроль не менее 1 раза в 6 месяцев. При наличии хилоторакса рентгенография и КТ грудного сегмента проводят по показаниям (наличия расстройств дыхания, асимметрии грудной клетки).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов:
Рецензенты:
Сагандыков Ирлан Негметжанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии «Национального научного центра онкологии и трансплантологии» корпоративного фонда «University Medical Center».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!