Болезнь Гентингтона
БГ делят на [7]:
Проявления включают двигательные, когнитивные и личностные изменения. (чаще со слов не столько пациента, сколько со стороны его близких, поскольку из-за сниженной критики сами пациенты могут не обращать внимания на свои симптомы [12,13]):
Рисунок 1. Алгоритм диагностики БГ.
NB! Хотя СИОЗС являются препаратами первой линии при раздражительности для достижения эффективности может потребоваться их использование в максимально рекомендуемой дозе или близкой к ней. Раздражительным пациентам, которым не помогает применение только СИОЗС, может быть полезна комбинированная терапия с миансерином или миртазапином, особенно при наличии нарушений сна. У пациентов с агрессивным поведением рекомендуемым лечением первой линии являются нейролептик. В случае явной агрессии, связанной с депрессией, лечение нейролептиками следует сочетать с седативными антидепрессантами.
NB! При назначении атропина, скопаламина следует учитывать ятрогенные риски, в частности состояние спутанности сознания, запор, повышенное внутриглазное давление, задержку мочи.
Болезнь Гентингтона
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНЬ ГЕНТИНГТОНА
Болезнь Гентингтона (БГ) — это редкое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы с аутосомно-доминантным типом наследования мутации, приводящей к увеличению числа тринуклеотидных повторов CAG цитозин-аденин-гуанин в гене HTT в 4-ой хромосоме [1-6].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ:
МКБ-10
Болезнь Гентингтона
МКБ-11
Болезнь Гентингтона
6D85.1
Деменция вследствие болезни Гентингтона
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
Аланинаминотрансфераза
АСЛО
Антистрептолизин О
АСТ
Аспартатаминотрансфераза
АТА
Атаксия телеангиэктазия
Болезнь Гентингтона
ВИЧ
Вирус иммунодефицита человека
ДНК
Дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ
Индекс массы тела
Креатинфосфокиназа
МРТ
Магнитно-резонансная томография
МСЭК
Медико-социальная экспертная комиссия
Общий анализ крови
ОКР
Обсессивно-компульсивное расстройство
РКИ
Рандомизированные клинические исследования
СИОЗС
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Системная красная волчанка
СРБ
С-реактивный белок
ЭЭГ
Электроэнцефалография
CAG
Цитозин-аденин-гуанин
COVID-19
Коронавирусная болезнь 2019
Huntington disease (Болезнь Гентингтона)
HDL
Huntington disease-like syndromes – синдромы, подобные болезни Гентингтона
HTT
Ген Huntingtin – ген, отвечающий за выработку белка хантингтина
SCA
Spinocerebellar Ataxia – Спиноцеребеллярная атаксия
TFC
Total Functional Capacity - Оценка общей функциональной способности
Пользователи протокола: неврологи, терапевты, педиатры, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
Виды научных исследований
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
Классификация
Классификация
По стадии прогрессирования
Доклиническая стадия (имеется генетическое подтверждение, но еще нет симптомов заболевания) – отсутствуют двигательные, когнитивные симптомы; могут присутствовать изменения на МРТ; симптоматическое лечение не требуется.
Продромальная стадия (генетически подтвержденная БГ или без генетического подтверждения) – незначительные моторные и когнитивные клинические симптомы, значительно не влияющие на качество жизни; возможна депрессия, изменения на МРТ; симптоматическая терапия может потребоваться в некоторых случаях (например, антидепрессанты).
Клинически манифестирующая стадия (генетически подтвержденная БГ или без генетического подтверждения) – наличие моторных и когнитивных нарушений, влияющих на качество жизни пациента; требуется медикаментозная терапия.
По возрасту дебюта БГ разделяют на [8,9]:
ювенильная БГ (Вестфальский вариант) – дебют заболевания до 20 лет;
с ранним дебютом – дебют в 20-29 лет;
обычный дебют – дебют в возрасте 30-59 лет (средний возраст дебюта 35-45 лет);
поздний дебют – дебют в возрасте 60 лет и старше.
По тяжести функционального нарушения БГ делится на стадии [8,10] (Total Functional Capacity - Оценка общей функциональной способности - Приложение 1):
стадия I - TFC 11-13 баллов;
стадия II - TFC 7-10 баллов;
стадия III - TFC 3-6 баллов;
стадия IV - TFC 1-2 баллов;
стадия V - TFC 0 баллов.
По преимуществу тех или иных моторных проявлений [11]:
преимущественно хореические (21,55% случаев);
гипокинетически-ригидные (22,15% случаев);
смешанно-двигательные (56,30%) случаев.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания
При Вестфальском варианте (ювенильная БГ) выражены дистония и паркинсонизм [1]. При БГ проявляются либо все эти группы симптомов, либо 1-2, либо 1 – в самом начале заболевания. У детей достаточно часто выявляется эпилепсия.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии.
Жалобы
- непроизвольные движения, беспокойство, «подергивания»,
- нарушение походки, баланса, падения,
- неуклюжесть, неряшливость (роняют, разбивают предметы, еду, разливают напитки),
- скованность, замедленность движений, - нарушение речи,
- скрежетание зубами по ночам,
- изменение почерка,
- затруднение глотания, поперхивания,
- снижение памяти, внимания,
- эмоциональная лабильность, раздражительность,
- агрессия,
- расторможенность, эйфория,
- сниженный фон настроения,
- бред и навязчивые действия,
- сексуальная распущенность,
- галлюцинации,
- суицидальные высказывания, действия,
- снижение веса,
- повышенное потоотделение,
- недержание мочи, неудержание мочи, императивные позывы, никтурия.
При ювенильной БГ клиническая картина, а следовательно, и жалобы отличаются от взрослой формы БГ [14]. Жалобы звучат со стороны родителей и близких ребенка:
- потеря самоконтроля поведения,
- импульсивность,
- эмоциональная лабильность,
- раздражительность,
- вспышки гнева,
- тревога/чувство вины,
- повторение одной и той же мысли или идей (настойчивость),
- трудности с изучением нового материала,
- невнятная речь,
- бруксизм,
- затруднение письма,
- слюнотечение,
- затруднения при глотании,
- неуклюжесть,
- скованность в конечностях,
- ходьба на носочках,
- перекрест нижних конечностей при ходьбе,
- нарушение координации,
- потеря ранее приобретенных навыков (бросание мяча, езда на велосипеде и др.),
- непроизвольные движения,
- приступы потери сознания (эпилепсия является распространенным симптомом БГ у детей, встречается у 90% пациентов с началом в первые 5 лет жизни и у 80% детей с началом в возрасте от 6 до 10 лет [15,16],
- недержание мочи, неудержание мочи, императивные позывы, никтурия.
Анамнез:
Семейный анамнез – наличие похожих симптомов у одного из родителей или других близких родственников или наличие генетически подтвержденной БГ у ближайших родственников (не обязательно, так как не всегда удается проследить у всех родственников, кроме того, есть вероятность спонтанных мутаций, что наблюдается у 1-4% пациентов с БГ) [17].
Постепенное прогрессирование симптомов на протяжении нескольких месяцев – лет.
Известно, что при БГ наблюдается антиципация – феномен, при котором в последующих поколениях наблюдается увеличение тяжести заболевания или уменьшение возраста начала заболевания. Ожидание гораздо чаще возникает при передаче мутировавшего аллеля от отца [18]. Большие расширения (т. е. увеличение размера аллелей >7 CAG-повторов) происходят почти исключительно за счет отцовской передачи. Чаще всего дети с ювенильным началом заболевания наследуют расширенный аллель от отцов, хотя иногда они наследуют его и от матерей.
Физикальное обследование:
Необходимо отметить, что БГ является заболеванием с широким клиническим разнообразием. При осмотре у пациентов могут определяться следующие нарушения:
- хорея (является ключевым признаком БГ и определяющим симптомом на момент постановки диагноза; в дебюте заболевания движения легкие и могут быть ошибочно приняты за беспокойство; пациенты могут не осознавать своих движений и включать хорею в целенаправленные действия (скрещивание и разгибание ног, поправка очков, потирание подбородка и т.д.) - феномен, получивший название «паракинезия»; более характерна для взрослых пациентов);
- ригидность (более характерна для ювенильной формы БГ; иногда у взрослых пациентов в более продвинутых стадиях заболевания хореический гиперкинез может смениться ригидностью и брадикинезией);
- брадикинезия (более характерна для ювенильной формы БГ; иногда у взрослых пациентов в более продвинутых стадиях заболевания хореический гиперкинез может смениться ригидностью и брадикинезией);
- дистония (чаще у детей);
- атаксия (чаще у детей и пациентов молодого возраста);
- миоклонии (чаще у детей; могут быть проявлением миоклонических эпилептических приступов);
- сниженный мышечный тонус (более характерна для взрослых пациентов; сниженный тонус в сочетании с гиперрефлексией может быть ранним признаком заболевания);
- гиперрефлексия (не всегда);
- нарушение плавного слежения, замедленные саккады (пациенты испытывают затруднения с инициацией саккад, из-за чего используют вспомогательные техники для их выполнения: использование толчков головой или моргание, рефиксация);
- снижение когнитивных функций (когнитивное тестирование у взрослых и детей выявляет разной степени когнитивные нарушения; у детей симптомы похожи на синдром дефицита внимания и гиперактивности);
- акатизия (синдром, характеризующийся неприятными ощущениями «внутреннего» беспокойства, проявляющегося в неспособности сидеть на месте.);
- дисграфия;
- дисфагия;
- дизартрия;
- депрессия;
- тревога;
- разражительность;
- обсессивно-компульсивное поведение;
- агрессивное поведение;
- паранойя, бред.
Лабораторные исследования
Основные:
- Генетическое тестирование
БГ вызывается экспансией тринуклеотида цитозин-аденин-гуанина (CAG) в гене HTT (также известном как ген HD), который кодирует белок хантингтин, что приводит к расширению полиглутаминового тракта.
Метод тестирования – фрагментарный анализ. Необходимо тестировать симптомных пациентов, а также асимптомных родственников старше 18 лет. Профилактическое тестирование лиц, не достигших 18 лет не рекомендуется. Возможно применение пренатального тестирования и преимплантационного генетического тестирования. На начальных стадиях заболевания при подозрении на ювенильную форму рекомендуется провести тщательный неврологический осмотр, нейропсихологическое обследование, МРТ головного мозга с повтором комплекса обследования через 6-12 месяцев. При ухудшении по какому-либо из этих параметров целесообразно проведение генетического тестирования.
Основным фактором, определяющим возраст начала заболевания, является количество CAG-повторов в гене HTT. Нормальное количество повторов — 26 или меньше. При повторах 27-35 симптомы не развиваются, но у следующего поколения существует небольшой риск развития экспансии, которая может входить или не входить в диапазон, вызывающий заболевание. Повторы 36-39 не полностью пенетрантные; у отдельных людей могут развиваться симптомы, но обычно они появляются в позднем возрасте. Когда количество повторов 40 и более, заболевание является полностью пенетрантным и возникают симптомы заболевания. При раннем появлении симптомов (у детей и в возрасте моложе 30 лет), как правило, наблюдается наибольшее увеличение количества повторов, тогда как начало в позднем возрасте коррелирует с меньшим увеличением количества повторов. Скорость прогрессирования заболевания также обратно пропорциональна размеру повторов [19]. При очень ранней форме ювенильной болезни Гентингтона число CAG-повторов превышает 80 [20,21].
После сообщения положительного результата ДНК-тестирования необходимо предоставить пациенту более подробную информацию относительно клинических проявлений БГ, социальных и психологических последствий выставляемого диагноза, подходов к планированию семьи, доступных на текущий момент методов лечения заболевания.
Основные:
- МРТ головного мозга
Аксиальная МРТ боковых желудочков демонстрирует атрофию хвостатого ядра, определяемую потерей нормального выпячивания головки хвостатого ядра в боковой желудочек на поздней стадии БГ. Атрофия хвостатого ядра, количественно определяемая с помощью простого анализа линейных измерений хвостатого ядра, коррелирует с изменением когнитивной функции [19]. Также на МРТ определяется атрофия скорлупы. На МРТ может выявляться прогрессирующая атрофия серого и белого вещества за много лет до предполагаемого начала заболевания [22]. МРТ играет второстепенную роль после генетического анализа.
Дополнительные:
- Видео-ЭЭГ-мониторинг
Консультация профильных специалистов:
На стадии установки диагноза для проведения дифференциальной диагностики:
- ревматолог;
- инфекционист;
- эндокринолог;
- психиатр.
При генетически установленном диагнозе БГ:
- врач-генетик;
- реабилитолог;
- психиатр;
- логопед;
- хирург;
- стоматолог [24];
- диетолог;
- гастроэнтеролог;
- уролог [25];
- психолог;
- социальные работники.
Диагностический алгоритм [26].
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.
Таблица 1 – Дифференциальный диагноз БГ.
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Другие аутосомно-доминантные двигательные расстройства, схожие с БГ
Экспансия повторов C9ORF72
Фенотипически может проявляться как БГ. У пациентов могут наблюдаться хорея, дистония, атаксия, паркинсонизм, миоклонус и пирамидные признаки.
Генетическое тестирование
Мутации в гене C9ORF
Синдромы, подобные БГ (Huntington disease-like syndromes - HDL syndromes)
HDL обычно проявляются как БГ, также возможны эпилептические приступы. Это вызвано вставками октапептидных повторов в ген PRNP на хромосоме 20, кодирующий прионный белок.
Генетическое тестирование
Вставки октапептидных повторов в ген PRNP на хромосоме 20
Доброкачественная наследственная хорея
Проявляется хореей в младенчестве, которая может улучшиться с возрастом. Несмотря на свое название, это заболевание не всегда доброкачественное. У многих пациентов также наблюдаются трудности в обучении или поведении, задержка двигательных показателей, дизартрия, аксиальная дистония, нарушения походки, тики, тремор или миоклонические подергивания.
Генетическое тестирование
Дентаторубральная паллидолуизовая атрофия (DRPLA)
У взрослых DRPLA вызывает атаксию, хореоатетоз и снижение когнитивных функций и может имитировать БГ. В юношеских случаях встречается миоклоническая эпилепсия, которая часто встречается в юношеских случаях.
Генетическое тестирование
Дентаторубральная паллидолуизовая атрофия — DRPLA — редкое заболевание, вызванное экспансией триплета CAG в гене ATN1, кодирующем атрофин-1. Расширение может привести к ожиданию передачи по отцовской линии. ДРПЛА особенно распространена в Японии, но встречается и в других этнических группах. Возраст начала варьируется в широких пределах.
Спиноцеребеллярная атаксия (SCA) 1,2,3,17 типов
Группа гетерогенных расстройств, характеризующихся прогрессирующей мозжечковой атаксией, часто сочетающейся с другими неврологическими признаками, такими как офтальмоплегия, пирамидные или экстрапирамидные симптомы, глубокая потеря чувствительности и деменция. Начало может быть в детстве или пожилом возрасте, но обычно происходит в возрасте от 20 до 40 лет. Типы SCA 1, 2, 3 и 17 чаще, чем другие типы SCA, вызывают хорею.
Генетическое тестирование
Генетически подтвержденные варианты SCA
Мутации ADCY5 и PDE10A
Данные мутации вызывают широкий спектр гиперкинетических двигательных расстройств, возникающих в детстве, иногда называемых семейной дискинезией с миокимией лица. Хорея часто является основным признаком, также у пациентов могут наблюдаться миокимии лица, дистония и миоклонус. У некоторых пациентов могут возникать эпизодические приступы, прежде чем двигательное расстройство станет постоянным.
Нейроферритинопатия (NBIA)
Редкий прогрессирующий синдром, который вызывает паркинсонизм, дистонию, снижение когнитивных функций и другие неврологические нарушения, характеризуется появлением во взрослом возрасте экстрапирамидных проявлений, таких как хорея, дистония или паркинсонизм, которые обычно носят асимметричный характер, а также когнитивныхх нарушений. Также могут наблюдаться дизартрия, спастичность и мозжечковые симптомы.
Аутосомно-рецессивные двигательные расстройства, схожие с БГ
Хорея-акантоцитоз
К клиническим проявлениям хореи-акантоцитоза относятся хорея, дистония, тики, паркинсонизм, нарушения движений глаз, поведенческие изменения и снижение когнитивных функций, судороги. Фенотипически может быть сходен с БГ. Средний возраст начала заболевания составляет 30 лет, заболевание неуклонно прогрессирует, смерть наступает в течение 15 лет после начала.
Болезнь Вильсона
Нейродегенерация, связанная с пантотенаткиназой (PKAN) - болезнь Халлервордена-Шпатца
Начало заболевания приходится на первое десятилетие, обычно дистония походки развивается в генерализованную дистонию, дизартрию, паркинсонизм, спастичность, пигментную дегенерацию сетчатки, деменцию и поведенческие изменения.
Атаксия-телеангиэктазия
Заболевание обычно начинается в возрасте от одного до четырех лет с прогрессирующей мозжечковой атаксией, со временем присоединяются глазодвигательная апраксия, хорея, дистония, миоклонус и периферическая нейропатия. Сопутствующие признаки: телеангиэктазии конъюнктивы или лица, иммунодефицит с рецидивирующими синуситами или легочными инфекциями, повышенную заболеваемость злокачественными новообразованиями, чувствительность к радиации и сахарный диабет, вызванный резистентностью к инсулину.
Генетическое тестирование.
Вторичные хореи
Структурные изменения в области базальных ганглиев (опухоль, инсульт, энцефалит)
Очаговое поражение головного мозга в области базальных ганглиев может вызвать появление симптомов хореи, баллизма
МРТ головного мозга, в том числе с контрастированием
Хорея Сиденгама
Наиболее частая причина хореи в детском возрасте. Это одно из клинических проявлений острой ревматической лихорадки, негнойного осложнения стрептококковой инфекции группы А. Обычно возникает у детей в возрасте от 5 до 15 лет, хотя он также был описан и у взрослых. Хорея обычно возникает через 4-8 недель после инфекции, реже позже – од 8 месяцев. Также могут наблюдаться тики, дизартрия, гипотония, мышечная слабость, нарушение походки и вокализация. Также заболевание ассоциируется с психологическими и психиатрическими проявлениями, которые могут предшествовать возникновению хореи, включая эмоциональную лабильность, раздражительность, невнимательность, гиперактивность, обсессивно-компульсивное поведение, тревога, депрессия. Приступы хореи обычно длятся от двух до девяти месяцев, после чего полностью спонтанно разрешаются. Однако у значительной части пациентов хорея сохраняется через два года или наблюдается рецидив.
Титр антистрептолизина О.
Титр АСЛО имеет ограниченное применение у пациентов с хореей Сиденгама, поскольку титры обычно достигают пика до появления симптомов, а дети без ревматизма или хореи часто имеют низкие положительные титры АСЛО.
Паранеопластическая хорея.
Хорея является редким паранеопластическим синдромом, обычно связанным с антителами к CV2/коллапсин-чувствительному медиаторному белку 5 (CRMP5) в контексте мелкоклеточной карциномы легкого. У большинства этих пациентов также наблюдаются другие неврологические признаки и симптомы, такие как потеря зрения, невропатия, атаксия или лимбический энцефалит. Имеются данные также о хорее при других видах рака (рак молочной железы, тимома, лимфома, почечно-клеточный рак и рак яичек) и при наличии других типов антител (анти-Hu, анти-Ri, анти-Yo).
Другие иммуноопосредованные хореи
Поражение центральной нервной системы, в том числе с проявлениями в виде хореи, может наблюдаться при СКВ, антифосфолипидном синдроме, при синдроме Бехчета, синдроме Шегрена, васкулите иммуноглобулина А (IgAV; пурпура Шенлейна-Геноха), узелковом полиартериите, первичном ангиите центральной нервной системы, целиакии и саркоидозе.
Лабораторно и клинически подтвержденные системные заболевания
Метаболические нарушения
Гипергликемия, гипогликемия, гипертиреоз, гипернатриемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипокальциемия, дефицит витамина В12, хроническая приобретенная гепатоцеребральная дегенерация могут вызывать развитие симптомов хореи, а также других двигательных расстройств, таких как тремор, паркинсонизм, миоклонус или дистония.
Инфекционные заболевания
Многие инфекционные заболевания центральной нервной системы могут вызывать острую или подострую хорею. ВИЧ является наиболее частой причиной инфекционной хореи. Также симптомами хореи могут проявляться токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, болезнь Лайма, паразитарные или грибковые инфекции, а также прионные заболевания могут вызывать хорею у некоторых пациентов. Хорея редко регистрировалась при вирусном энцефалите, в том числе в случаях COVID-19 и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.
Подтвержденные по результатам анализов и МРТ внутримозговые инфекции.
Воздействие токсинов
Интоксикация угарным газом, марганцем, таллием, толуолом, метанолом, цианидом или ртутью может привести к временным или постоянным двигательным расстройствам, включая хорею. Употребление алкоголя, амфетаминов, кокаина или героина, а также вдыхание клея также могут вызвать хорею.
Данные анамнеза и обследования, подтверждающие токсическую природу гиперкинеза.
Хорея, вызванная лекарственными средствами
Некоторые лекарственные препараты при длительном применении могут вызывать двигательные нарушения (например, нейролептики и противорвотные средства, такие как метоклопрамид и прохлорперазин. Использование пероральных контрацептивов может привести к односторонней или генерализованной хорее, особенно у лиц с предшествующей СКВ или антифосфолипидным синдромом. Время между началом лечения и появлением аномальных движений может варьироваться от нескольких дней до нескольких лет. Также описана хорея при заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе.
Анамнез.
Данные анамнеза и обследования, подтверждающие лекарственную природу гиперкинеза.
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
1. Немедикаментозная терапия
Диета
Потеря веса часто присутствует при ГБ, иногда до появления других симптомов [27]. Из-за повышенного метаболизма, гиперкинеза и проблем с жеванием и глотанием у пациентов может наблюдаться потеря веса. В связи с чем необходимо следить за полноценным питанием пациентов. Для определения возможных других причин потери веса следует учитывать такие факторы, как способность глотания, когнитивные изменения, поведение, настроение и общие функциональные способности (уровень C) [28].
По возможности следует поддерживать высокий индекс массы тела (ИМТ) в пределах нормальных значений и рекомендовать медицинское и/или социальное вмешательство, если непреднамеренная потеря веса превышает 10% за последние 3–6 месяцев или при ИМТ <20 и непреднамеренной потере веса на 5% в течение последних 3–6 месяцев. Назначаются высококалорийные и высокобелковые пищевые добавки под контролем диетолога/диетолога (уровень С) [29]. Средиземноморская диета может улучшить качество жизни и состав питательных веществ (уровень C) [30].
В случае начала лечения антидепрессантами и/или нейролептиками у пациентов со значительной потерей веса следует отдавать предпочтение лечению, вызывающему увеличение веса, в то время как следует избегать лечения, вызывающего потерю веса (эти эффекты могут варьироваться от одного пациента к другому) (уровень C) [31].
Крайне важно заблаговременное планирование ухода, предусмотрение альтернативных методов кормления, обсуждение их с родственниками и пациентами, которые все еще способны понимать преимущества и риски вмешательства. У пациентов с дисфагией необходима дополнительная нутритивная поддержка, при необходимости зондовое питание, наложение гастростомы [32].
Водно-электролитный баланс
Избыточная потливость присутствует на всех стадия БГ, она связаны с автономными нарушениями при заболевании. Во всех случаях потливости ухаживающим лицам необходимо следить за достаточным поступлением воды и электролитов. Кроме того, при чрезмерной потливости необходимо помнить о возможной инфекции или дисфункции щитовидной железы и обследовать пациента соответствующим образом.
Занятия с логопедом, улучшение глотания
У пациентов с БГ зачастую появляются проблемы с глотанием, речью, в связи с чем необходимой составляющей немедикаментозной терапии являются занятия с логопедом как можно раньше от начала появления нарушений, в дальнейшем необходимо проводить регулярную оценку нарушений глотания (уровень доказательности А) [33]. Необходимо обучение лиц, осуществляющих уход, важно, поскольку они часто контролируют режим еды, питья и глотания. В тяжелых случаях может понадобиться введение назогастрального зонда и наложения чрезкожной эндоскопической гастростомы [34].
Психологическая помощь
Хорея может усиливаться при тревоге и стрессе [35]. Обеспечение спокойной, предсказуемой и структурированной среды наряду с психологической консультативно-терапевтической помощью и когнитивно-поведенческой терапией может помочь решить эти проблемы. Родственникам и ухаживающим лицам необходимо проявлять суицидальную настороженность при малейшем подозрении обращаться за помощью специалистам. Суицидальные мысли или попытки часто встречаются при БГ независимо от стадии заболевания [36]. Особую бдительность необходимо проявлять в момент постановки диагноза и в дальнейшем, когда заболевание начинает влиять на повседневную жизнь. Профилактика самоубийств включает в себя лечение таких факторов риска, как депрессия, социальная изоляция и импульсивность [37].
Лечебная физкультура
Для улучшения баланса, ходьбы, навыков самообслуживания пациентам с БГ требуется физическая реабилитация в виде индивидуальных занятий с инструктором ЛФК [38]. Пациентам с БГ рекомендованы аэробные упражнения (уровень доказательности А), отдельно или в сочетании с тренировками с отягощениями для улучшения физической формы и двигательных функций, а также тренировку ходьбы под наблюдением (уровень доказательности А) [39].
Вспомогательные технологии
Пациентам с тяжелой хореей может быть полезно использование вспомогательного оборудования, такого как шлемы, мягкие кресла с откидной спинкой, низкие кровати, инвалидное кресло и другие приспособления [19].
Вследствие недержания мочи пациентам необходимы подгузники и урологические прокладки. При недержании кала пациентам могут оказаться необходимы калоприемники.
Рисунок 2. Алгоритм лечения БГ.
Симптоматическое лечение хореи.
Таблица 2 – Препараты для уменьшения проявления хореического гиперкинеза [19,32].
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Препараты 1 линии
Ингибитор везикулярного переносчика моноаминов (VMAT2), другие нейротропные средства
Тетрабеназин*
А
Ингибитор везикулярного переносчика моноаминов (VMAT2), другие нейротропные средства
Деутетрабеназин*
А
Препараты 2 линии
Атипичный нейролептик
Оланзапин
В
Рисперидон
Стартовая дозировка: 0,5 мг 1 раз в день внутрь, при отсутствии положительного эффекта, возможно увеличить до 1 мг (кратность приема по 0,5 мг 2 раза в день). Максимальная суточная дозировка: 4–6 мг
В
Клоназепам
Стартовая дозировка: 0,5 мг внутрь ежедневно. Максимальная суточная дозировка 2-3 мг
С
Галоперидол
С
Таблица 2.1 – Препараты для уменьшения проявления хореического гиперкинеза в детском возрасте [54-58].
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Препараты 1 линии
Ингибитор везикулярного переносчика моноаминов (VMAT2), другие нейротропные средства
Тетрабеназин*
12,5 мг от 1 до 3 раз в сутки. Далее доза может быть увеличена 1 раз в 3–4 дня на 12,5 мг до достижения оптимального терапевтического эффекта или до обнаружения побочных эффектов (седативный эффект, паркинсонизм, депрессия). Максимальная суточная доза составляет 200 мг в сутки
А
Ингибитор везикулярного переносчика моноаминов (VMAT2), другие нейротропные средства
Деутетрабеназин*
А
Препараты 2 линии
Атипичный нейролептик
Рисперидон
Детям принимать препарат дважды в день, перорально в суточной дозе: 2-12 лет - 0,5-2 мг; в возрасте 12-18 лет 1-4 мг.
В
Клоназепам
С
Типичный нейролептик
Галоперидол
Начальная доза: 0,5 мг/день перорально в 2–3 приема.
Поддерживающая доза: от 0,05 до 0,075 мг/кг/день
С
NB! В продвинутых стадиях у взрослых пациентов гиперкинез может смениться брадикинезией. В связи с чем может потребоваться коррекция терапии с отменой препаратов этой группы и необходимостью назначения препаратов следующей группы (табл. 3).
Таблица 3 – Препараты для лечения брадикинезии и акинетико-ригидного синдрома при БГ.
МНН
Дозировка
Уровень доказательности
Противопаркинсонический препарат. Дофаминергическое средство.
Леводопа 250/ Карбидопа 25
С
Таблица 3.1 – Препараты для лечения брадикинезии и акинетико-ригидного синдрома при БГ у детей [59].
МНН
Дозировка
Уровень доказательности
Противопаркинсонический препарат. Дофаминергическое средство.
Леводопа 250/ Карбидопа 25
Стартовая суточная дозировка 0,5-1 мг/кг массы тела внутрь в 2 приема.
С
Лечение дистонии при БГ
Таблица 4 – Препараты для лечения дистонии, бруксизма при БГ.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Ботулинический токсин типа А
В
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Баклофен
Стартовая дозировка 5 мг внутрь 3 р/день. Подбор дозировок проводится индивидуально в зависимости от степени выраженности симптомов до 120 мг/день.
С
Таблица 4.1 – Препараты для лечения дистонии, бруксизма при БГ в детском возрасте.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Ботулинический токсин типа А
Подбор дозировок проводится индивидуально в зависимости от возраста, степени выраженности симптомов и конкретно-выбранного препарата. Препарат вводится в мышцы-мишени.
В
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Баклофен
У детей от 3 до 6 лет – 20-30 мг в сутки, от 6 до 10 лет – 30-60 мг в сутки, перорально. У детей старше 10 лет максимальная суточная доза составляет 2,5 мг/кг массы тела; начальная доза – 1,5-2,0 мг/кг массы тела. Подбор дозы индивидуален.
С
Таблица 5 – Препараты для лечения миоклонуса при БГ.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Клоназепам
В
Противосудорожное средство
Вальпроевая кислота
750 мг в сутки внутрь в 2-3 приема
С
Противосудорожное средство
Леветирацетам
500-750 мг в сутки внутрь в 2 приема
С
Таблица 5.1 – Препараты для лечения миоклонуса при БГ в детском возрасте
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Клоназепам
В
Противосудорожное средство
Вальпроевая кислота
Препарат принимают 2 раза в сутки перорально: начальная доза составляет 10-15 мг/кг/сут с повышением дозы по 5мг/кг/сут еженедельно, до эффективной. Средняя суточная доза составляет 25-30 мг/кг/сут.
С
Противосудорожное средство
Леветирацетам
Дети принимают препарат дважды в день, перорально. Начальная доза для детей с массой ниже 50 кг: 10 мг/кг два раза в день. Максимальная доза: 30 мг/кг два раза в день. Доза препарата у детей с массой тела 50 кг и выше аналогична взрослым.
С
Таблица 6 – Препараты для лечения деменции у пациентов с БГ [48-50].
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Антихолинэстеразные препараты
Ривастигмин*
Стартовая дозировка – 1,5 мг внутрь. Максимальная суточная дозировка: 6 мг.
В
Лечение эпилепсии при БГ
Таблица 7 – Препараты для лечения эпилепсии при БГ (предлагаемые препараты, также стабилизируют настроение при болезни Гентингтона) [19,32].
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Противосудорожное средство
Вальпроевая кислота
750 мг в сутки внутрь в 2-3 приема
С
Противосудорожное средство
Карбамазепин
С
Противосудорожное средство
Ламотриджин
С
Таблица 7.1 – Препараты для лечения эпилепсии при БГ в детском возрасте.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Противосудорожное средство
Вальпроевая кислота
Дети принимают препарат дважды в день, перорально. Начальная доза для детей с массой ниже 50 кг: 10 мг/кг; Максимальная доза: 30 мг/кг.
С
Противосудорожное средство
Карбамазепин
Дети принимают препарат дважды в день, перорально Начальная доза 100 мг. При необходимости постепенное повышение дозы до максимальной 30-35 мг/кг в сутки.
С
Противосудорожное средство
Ламотриджин
Дети принимают препарат 1-2 раза в день, перорально. В первую-вторую недели в дозе 0,3мг/кг/сут; на третьей-четвертой неделе по 0,6 мг/кг/сут. Поддерживающие дозы 2-10-15 мг/кг/сут при монотерапии. Доза препарата у детей с старше 13 лет аналогична взрослым
С
Таблица 8 – Препараты для лечения тревоги, депрессии, апатии при БГ [32].
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Циталопрам
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Сертралин
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Флуоксетин
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Венлафаксин
75 мг в два приема внутрь ежедневно (по 37.5 мг 2 раза в день) с возможным постепенным повышением до 150 мг/сут.
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Дулоксетин
С
Тетрациклический антиепрессант
Миртазапин*
С
Антидепрессанты
Миансерин
С
Атипичные нейролептики
Оланзапин**
С
Таблица 8.1 – Препараты для лечения тревоги, депрессии, апатии при БГ в детском возрасте.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Сертралин
Детям старше 6 лет, перорально. Стартовая дозировка: 25 мг. Максимальная суточная дозировка: 200 мг.
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Флуоксетин
С
Лечение психозов при БГ
Таблица 9 – Препараты для лечения психозов, галлюцинаций при БГ (рекомендуется проводить совместно с психиатром).
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Атипичный нейролептик
Оланзапин
В
Атипичный нейролептик
Рисперидон
Стартовая дозировка: 0,5 мг 1 раз в день внутрь, при отсутствии положительного эффекта, возможно увеличить до 1 мг (кратность приема по 0,5 мг 2 раза в день). Максимальная суточная дозировка: 4–6 мг
В
Атипичный нейролептик
Клозапин
С
Таблица 9.1 – Препараты для лечения психозов, галлюцинаций при БГ у детей (рекомендуется проводить совместно с психиатром) [60].
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Атипичный нейролептик
Оланзапин
В
Атипичный нейролептик
Рисперидон
Стартовая дозировка: 0,25 мг 1 раз в день внутрь, при отсутствии положительного эффекта, возможно увеличить до 0,5 мг (кратность приема по 0,25 мг 2 раза в день). Максимальная суточная дозировка: 1 мг
В
Атипичный нейролептик
Кветиапин
Стартовая дозировка: 25 мг 1 раз в день внутрь, при отсутствии положительного эффекта, возможно увеличить до 50 мг в день.
С
Лечение раздражительности, импульсивности.
Таблица 10 – Препараты для лечения раздражительности, импульсивности (перед инициацией медикаментозного лечения необходимо провести оценку возможных внешних раздражителей, дать рекомендации родственникам и ухаживающим о необходимости соблюдения распорядка дня, о возможном применении отвлекающих методик для избежания излишней раздражительности пациента).
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Селективный ингибиторы обратного захвата серотонина
Циталопрам
С
Селективный ингибиторы обратного захвата серотонина
Сертралин
Стартовая дозировка: 50 мг внутрь с постепенным повышением максимально приближенной или равной суточной дозировке в 200 мг
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Флуоксетин
20 мг в сутки внутрь с постепенным повышением максимально приближенной или равной суточной дозировке в 60 мг.
С
Атипичный нейролептик
Оланзапин
В
Противосудорожное средство
Вальпроевая кислота
750 мг в сутки внутрь в 2-3 приема.
С
Противосудорожное средство
Карбамазепин
Начальная доза 100-200 мг внутрь в сутки в 2 приема. При необходимости постепенное повышение дозы до максимальной 1600 мг в сутки
С
Тетрациклический антидепрессант
Миртазапин*
С
Миансерин
С
Таблица 10.1 – Препараты для лечения раздражительности, импульсивности в детском возрасте.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Сертралин
Детям старше 6 лет, перорально. Стартовая дозировка: 25 мг. Максимальная суточная дозировка: 200 мг.
С
Селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Флуоксетин
С
Противосудорожное средство
Карбамазепин
Дети принимают препарат дважды в день, перорально Начальная доза 50-100 мг. При необходимости постепенное повышение дозы до максимальной 10 мг/кг в сутки.
С
Лечение нарушений сна.
Таблица 11 – Препараты для лечения нарушений сна.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
Тетрациклический антидепрессант
Миртазапин*
С
Миансерин
С
Трициклический антидепрессант
Амитриптилин
12,5-50 мг/сут
С
Лечение гиперсаливации.
Таблица 12 – Препараты для лечения гиперсаливации.
МНН
Способ применения
Уровень доказательности
20 мг 3 р/день подкожно
С
Блокатор М-холинорецепторов
Атропин [51-53]
300 мкг 4 р/сут под язык
С
Трициклический антидепрессант
Амитриптилин
12,5-50 мг/сут внутрь
С
Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Ботулинический токсин типа А
В
3. Хирургическое вмешательство: на амбулаторном этапе не предусмотрено.
Реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение функционирования и качества жизни пациента, страдающего БГ (см. п.3.1. немедикаментозное лечение).
Планирование семьи
Возможно пренатальное тестирование с помощью молекулярно-генетического тестирования и проведение преимплантационного генетического тестирования.
5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов лечения.
Независимо от возраста начала и начала симптоматической терапии БГ является хроническим, медленно прогрессирующим заболеванием [45]. Средняя продолжительность выживания после клинического начала колеблется от 10 до 20 лет, некоторые пациенты живут от 30 до 40 лет [46].
Необходимо постоянно мониторировать физическое и психологическое состояние пациентов, своевременно направляя на дополнительное обследование и оказание специализированной помощи, а также осуществлять тщательный уход и оказывать психологическую поддержку.
Мониторинг осложнений, являющихся причиной смерти пациентов с БГ:
- пневмония,
- травмы,
- суицид,
- желудочно-кишечные осложнения,
- урологические осложнения,
- сердечно-сосудистые осложнения [47].
Задача терапии заключается в оптимальном контроле симптомов, поддержании качества жизни пациентов, контролю побочных эффектов терапии.
Лечение (стационар)
1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
2. Немедикаментозное лечение (режим, диета) – см. п. 1. Немедикаментозное лечение на амбулаторном уровне.
3. Медикаментозное лечение – см. п. 2. Медикаментозное лечение на амбулаторном уровне.
5. Дальнейшее ведение: Реабилитационные мероприятия после хирургического лечения неспецифические – в зависимости от вида проведенного вмешательства.
6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Протокол был разработан по запросу Общественного Объединения «Общество пациентов с редкими генетическими заболеваниями «Сенім».
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Указания условий пересмотра протокола: Пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.
Total Functional Capacity – Оценка общей функциональной способности
Функционирование на работе
Финансы
Домашние дела
Ежедневная активность
Уровень ухода
Итого:
Прикреплённые файлы
Внимание!
