Артериальная гипертензия во время беременности

Также: Гипертензивные состояния при беременности

Версия: Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Категории МКБ: Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Гипертензия у матери неуточненная (O16), Преэклампсия [нефропатия] неуточненная (O14.9), Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести (O14.0), Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (O11), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Тяжелая преэклампсия (O14.1), Эклампсия (O15)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати

Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «25» марта 2021 г., протокол №3 Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Артериальная гипертензия во время беременности
Ташкент 2021

Вводная часть

Клиническая проблема

Артериальная гипертензия во время беременности

Этапы оказания помощи
Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 22.03.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах

Цель протокола:

Предоставить медицинским работникам научно обоснованные данные и рекомендации, основанные на доказательствах, организовать и внедрить систему единого подхода по диагностике, профилактике, лечению и выбору акушерской тактики при артериальных гипертензиях во время беременности.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с артериальной гипертензией.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;

2. Врачи анестезиологи-реаниматологи;

3. Врачи общей практики;

4. Врачи терапевты;

5. Врачи кардиологи;

6. Врачи лаборанты;

7. Медицинские сестры-анестезисты;

8. Акушерки;

9. Клинические фармакологи;

10. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Определения:

Артериальная гипертензия – состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут.

Хроническая АГ – повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) два раза с интервалом не менее 4 часов до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) два раза с интервалом не менее 4 часов впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (< 0,3 г/л).

Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

Протеинурия:

- потеря белка > 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов;

ИЛИ

- Соотношение протеин / креатинин ≥ 30 мг/ммоль или более;

ИЛИ

- показание тест-полоски 2+ (используется, только если другие количественные методы недоступны).

Коды по МКБ-10:

Класс XV: беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде (O10-O16)
O10	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.0	Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.1	Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.2	Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.3	Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.4	Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
O10.9	Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная
O11	Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
O13	Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
O14	Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
O14.0	ПЭ умерено выраженная
014.1	ПЭ тяжелая
014.9	Преэклампсия неуточненная
O15	Эклампсия
O15.0	Эклампсия во время беременности
O15.1	Эклампсия в родах
O15.2	Эклампсия в послеродовом периоде
O15.9	Эклампсия, неуточненная по срокам
O16	Гипертензия у матери неуточненная

Классификация

Классификация гипертензивных расстройств во время беременности

Клиническая классификация:

 Преэкламсия и эклампсия

 Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

 Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия

 Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности)

- Гипертоническая болезнь

- Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

C клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять раннюю и позднюю ПЭ:

 Ранняя ПЭ (с дебютом до 34+0 недель беременности).

 Поздняя ПЭ (с дебютом после >34+0 недель беременности).

Раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском заболеваемости матери и ребенка и их смертности.

Классификация преэклампсии по степени тяжести:

 умеренная преэклампсия;

 тяжелая преэклампсия.

Классификация степени повышения уровня АД у беременных:

Терминология	САД мм.рт.ст.		ДАД мм.рт.ст.
Нормальное АД	< 140	и	< 90
Умеренная АГ	140-159	и/или	90-109
Тяжелая АГ	≥ 160	и/или	≥ 110

Классификация степени повышения уровня АД у беременных может использоваться для характеристики степени АГ при любой ее форме (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).

Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения.

Уровень САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Тяжелая гипертензия может быть подтверждена в течение короткого интервала (15 минут) для своевременной антигипертензивной терапии.

Классификация эклампсии по времени возникновения:

 Эклампсия во время беременности и в родах

 Эклампсия в послеродовом периоде:

- ранняя послеродовая (первые 48 ч);

- поздняя послеродовая (после 48 часов в течение 28 суток после родов).

Классификация эклампсии по времени возникновения:

 Эклампсия во время беременности и в родах

 Эклампсия в послеродовом периоде:

- ранняя послеродовая (первые 48 ч);

- поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПЭ

Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. При позднем начале заболевания (с дебютом после 340 недель беременности) плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения. Несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что данное осложнение после 34 недель беременности развивается при участии сердечнососудистой системы и гемодинамических особенностей матери, влияющих на функцию плаценты.

Эпидемиология

Эпидемиология

Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 6-8%, являются одной из ведущих причин материнской смертности в мире и в 20-25% случаев - причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает преэклампсия, частота которой колеблется от 2 до 8%. 10-15% всех случаев материнской смертности в мире связаны с преэклампсией или эклампсией, что составляет, по меньшей мере, 70 000 смертей в год.

В Латинской Америке и Карибском бассейне гипертонические расстройства являются причиной почти 26% материнской смертности, тогда как в Африке и Азии на них приходится 9% смертей.

Раннее начало преэклампсии является основным фактором, приводящим к материнской и перинатальной смертности.

Кроме того, гипертензивные расстройства во время беременности являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клинические определения гипертензивных расстройств во время беременности:

 Хроническая АГ – повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

 Гестационная (индуцированная беременностью) АГ – это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л). В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ).

 Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным и обязательным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.

 Преэклампсия (ПЭ) – мультисистемное патологическое состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся АГ после 20-й недели беременности в сочетании с дисфункцией одного или нескольких органов и/или значимой протеинурией. Хотя гипертензия и другие признаки преэклампсии часто сопровождаются впервые возникшей протеинурией, у некоторых женщин они могут проявляться в отсутствие протеинурии.

Отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.

2В	При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин и их наличие не рекомендуется в качестве критерия ПЭ

ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (прибавка массы тела ≥ 1 кг/неделя в III триместре), отеки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии.

 Умеренная преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся АГ после 20-й недели беременности (САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД 90-109 мм.рт.ст.) независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов.

 Тяжелая ПЭ – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся:

- повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов

ИЛИ

- повышением после 20-й недели беременности САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с признаками органной/полиорганной недостаточности с наличием или отсутствием значимой протеинурии.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии умеренной ПЭ или ГАГ и одного или более тяжелых признаков, свидетельствующих об органной/полиорганной недостаточности:

- острая почечная недостаточность (олигурия < 500 мл/сут, уровень креатинина ≥ 90 мкмоль/л);

- поражение печени (повышенный уровень трансаминаз*: АЛТ или АСТ ≥ 40 МЕ/л), возможно, в сочетании с болью в правом верхнем квадранте живота** или эпигастральной области, тошнотой, рвотой;

- неврологические осложнения (например, изменение психического состояния, слепота, инсульт, клонус, сильные головные боли***, не купирующиеся приемом парацетамола и персистентная скотома, отек зрительного диска);

- гематологические осложнения (тромбоцитопения < 100000/мкл, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолиз);

- отек легких;

- HELLP-синдром.

*АСТ является доминирующей трансаминазой, высвобождаемой в периферическое кровообращение при дисфункции печени из-за преэклампсии и связанной с перипортальным некрозом. Тот факт, что уровень АСТ повышен в большей степени, чем АЛТ, по крайней мере на начальном этапе, может помочь отличить преэклампсию от других потенциальных причин паренхиматозного заболевания печени, при которых АЛТ обычно выше, чем АСТ. Повышение билирубина на фоне значительного гемолиза может развиться только на поздних стадиях заболевания.

**Считается, что боль в правом подреберье или в эпигастрии возникает из-за перипортального и очагового паренхиматозного некроза, отека печеночных клеток, растяжения капсулы Глиссона или их сочетания. Однако не всегда существует хорошая корреляция между гистопатологией печени и лабораторными отклонениями.

***Головные боли связаны с повышенным церебральным перфузионным давлением, отеком мозга и гипертонической энцефалопатией. Использование головной боли в качестве диагностического критерия преэклампсии с тяжелыми проявлениями ненадежно и неспецифично.

При клинических проявлениях, сходных с преэклампсией, но при сроке гестации менее 20 недель, следует рассматривать альтернативные диагнозы, включая, помимо прочего, ТТП, ГУС, молярную беременность, почечную недостаточность или аутоиммунное заболевание.

 Эклампсия – это серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой преэклампсии при отсутствии других причин.

 Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – синдром, характерный для ряда разрозненных заболеваний, проявляющихся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров и множественной дисфункцией органов.

В эту группу входят болезни как связанные с беременностью (HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (а-ГУС), так и не связанные с ней (ТТП, типичный гемолитико-уремический синдром – ГУС).

1В	Рекомендуется учитывать схожую клинико-морфологическую картину при всех вариантах ТМА в акушерской практике

Клинически все ТМА проявляется абсолютно однотипно: тромбоцитопенией, развивающейся вследствие потребления тромбоцитов в процессах распространенного тромбообразования, микроангиопатической гемолитической Кумбс-негативной анемией (механический гемолиз) и поражением различных органов, главным образом, почек, печени, легких и ЦНС. При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности необходимо определить дальнейшую тактику ведения, которая будет зависеть от нозологического диагноза.

1А	Рекомендуется диагноз аГУС считать диагнозом исключения

Диагноз аГУС устанавливается на основании наличия симптомов ТМА, персистирующих после родоразрешения, и должен быть подтвержден лабораторными данными, исключающими другие ТМА, прежде всего ТТП и септические вторичные ТМА.

 HELLP-синдром – диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче (Hemolysis), повышение ACT, AЛT (Elevated Liver Enzimes) и тромбоцитопения (Low Platelets). HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью.

Артериальная гипертензия в особых клинических ситуациях:

 Резистентная АГ – АГ считается резистентной, когда не удается достичь снижения показателей САД или ДАД до < 140 мм рт.ст. и/или < 90 мм рт.ст., соответственно, на фоне применения рекомендованной тактики лечения;

 АГ «белого халата» – САД ≥ 140 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм.рт.ст. у пациенток в офисных условиях (клиника, амбулатория), но при измерении АД в домашних условиях САД < 135 мм.рт.ст. и/или ДАД < 85 мм.рт.ст.;

 Маскированная АГ – диагностируется у пациента, не получающего лечение, у которого регистрируются нормальное офисное (клиника, амбулатория) АД и повышенные значения по данным измерений в домашних условиях;

Маскированная АГ ассоциируется с прогрессирование заболевания до устойчивой АГ с высокими показателями офисного АД, повышенной частотой развития СД 2 типа и поражением органов-мишеней.

 Транзиторная АГ – однократное выявление САД ≥ 140 мм.рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм.рт.ст., которое не обнаружено при измерении после отдыха беременной или при последующих визитах.

Клиническая картина гипертензивных расстройств.

Клинические проявления ХАГ, ГАГ: артериальная гипертензия до или после 20 недель беременности без значимой протеинурии и тяжелых признаков, свидетельствующих об органной дисфункции.

Клинические проявления преэклампсии:

 Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

 Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

 Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия.

 Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

 Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.

 Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель. Плоды женщин с преэклампсией подвержены повышенному риску самопроизвольных или показанных преждевременных родов. Наличие ЗРП и ее степень исключены из критериев диагностики тяжелой ПЭ.

ACOG и ISSHP не рекомендуют разделение ПЭ на умеренную и тяжелую, справедливо аргументируя такое разделение фактом нередко стремительного перехода умеренной ПЭ в тяжелую ПЭ. Вместе с тем, клинически целесообразно различать ПЭ с умеренными (О13) и ПЭ с тяжелыми клинико-лабораторными проявлениями, свидетельствующими о полиорганной недостаточности (О14).

Клинические критерии тяжелой ПЭ, свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:

 Расстройство функции ЦНС (нарушение зрения, головная боль, судороги);

 Нарушение функции почек (олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина);

 Отек легких;

 Отек зрительного диска;

 Нарушение функции печени (повышение ферментов АЛТ, АСТ ≥ 40 МЕ/л);

 Боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);

 Тошнота, рвота;

 Тромбоцитопения (ниже 100 000/мкл);

 HELLP-синдром

 ± протеинурия ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 4-6 часов.

Клинические проявления эклампсии

Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.).

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода. До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности.

В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения.

По данным систематического обзора 59 публикаций (21149 случаев эклампсии) доля антенатальной, интранатальной и послеродовой эклампсии составила 59%, 20% и 21% соответственно, 25% были нормотензивными, 20% имели умеренную гипертензию, 32% имели тяжелую гипертензию и 21% имели неклассифицированную гипертензию.

4С

 Сосудистые заболевания ЦНС

 Ишемический/геморрагический инсульт

 Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы

 Тромбоз вен сосудов головного мозга

 Опухоли головного мозга

 Абсцессы головного мозга

 Артерио-венозные мальформации

 Инфекции (энцефалит, менингит)

 Эпилепсия

 Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин)

 Гипонатриемия, гипокалиемия

 Гипергликемия

 Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

 Постпункционный синдром

 PRES-синдром*

 Синдром обратимого церебрального сужения сосудов**

*Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) – это совокупность ряда клинических неврологических признаков и симптомов, таких как потеря или нарушение зрения, судороги, головная боль и изменение чувствительности или спутанность сознания. Диагноз PRES ставится по наличию вазогенного отека и гиперинтенсивности в задних частях мозга на магнитно-резонансной томограмме. Женщины особенно подвержены риску PRES в условиях эклампсии и преэклампсии с головной болью, измененным сознанием или нарушениями зрения

**Синдром обратимого церебрального сужения сосудов характеризуется обратимым мультифокальным сужением артерий головного мозга с признаками и симптомами, которые обычно включают головную боль и, реже, очаговые неврологические нарушения, связанные с отеком мозга, инсультом или судорогами. Лечение женщин с PRES и синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции должен включать контроль артериальной гипертензии, прием противоэпилептических препаратов и долгосрочное неврологическое наблюдение.

Клинические проявления HELLP-синдрома

В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и ELLP-синдром при отсутствии гемолитической анемии.

Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи, встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительно получить данные лабораторных исследований:

 наличие фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%);

 уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) > 600 МЕ/л;

 уровень непрямого билирубина > 12 г/л;

 снижение уровня гаптоглобина < 0,3 г/л.

Тромбоцитопения – обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома.

Хотя HELLP-синдром чаще всего возникает в третьем триместре беременности, в 30% случаев он проявляется впервые или прогрессирует в послеродовом периоде. Кроме того, HELLP-синдром может иметь коварное и атипичное начало, при этом до 15% пациентов не имеют ни гипертензии, ни протеинурии. При HELLP-синдроме основными симптомами являются боль в правом верхнем квадранте и общее недомогание до 90% случаев, а также тошнота и рвота в 50% случаев.

Нет ни одного клинического или морфологического критерия, позволяющего быстро установить диагноз. Первоочередной задачей является необходимость проведения дифференциальной диагностики между более распространенными ПЭ/HELLP-синдромом и другими редкими вариантами ТМА.

При отсутствии регресса клинических проявлений ПЭ/HELLP-синдрома в течение 48-72 часов после родоразрешения следует диагностировать другие варианты ТМА.

Разграничение «чистых акушерских» ТМА, то есть тех вариантов, когда сама беременность запускает реализацию ТМА (ПЭ/HELLP-синдром), от других вариантов ТМА (ТТП, а-ГУС), возможно только после родоразрешения. Это связано с тем, что пациентка с признаками ТМА во время беременности соответствует критериям тяжелой ПЭ и подлежит родоразрешению, а также с тем, что только элиминация секретируемого плацентой антиангиогенного фактора – растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) – купирует симптомы ПЭ.

Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести*

Степень тяжести (класс)	Классификация (Tennessee исследование)	Классификация (Mississippi trial)
1	 Тромбоциты 100 х 10⁹/л  АСТ 70 МЕ/л  ЛДГ 600 МЕ/л	 Тромбоциты 50 x 10⁹/л  ACT или АЛТ 70 МЕ/л  ЛДГ 600 МЕ/л
2		 Тромбоциты 100-50 х 10⁹ /л  ACT или АЛТ 70 МЕ/л  ЛДГ 600 МЕ/л
3 "транзиторный" или "парциальный" (FIGO, 2012)		 Тромбоциты 150-100 х 10⁹/л  ACT или АЛТ 40 МЕ/л  ЛДГ 600 МЕ/л

*В связи с многообразием патогенетических и клинических проявлений HELLP-синдрома оценка его степени тяжести не имеет практического значения - как только на фоне преэклампсии выявлены минимальные признаки HELLP (ЕLLР)-синдрома, необходима активная тактика – родоразрешение и проведение интенсивной терапии. Острая почечная недостаточность может развиться и без массивного внутрисосудистого гемолиза.

Диагностика

Диагностика гипертензивных расстройств

Жалобы и анамнез

 Сбор анамнеза проводится как при нормально протекающей беременности.

Физикальное обследование

5С	Рекомендуется измерять АД и пульс при каждом визите пациентки

2В

Правила измерения АД

 Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр, по которому должны быть откалиброваны все используемые аппараты.

 Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12-13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

 Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД; ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

 АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются.

 АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

 У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.

 Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

1А	При измерении артериального давления рекомендуется регистрировать диастолическое давление по фазе тонов Короткова 5 (K5 = исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению

Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает САД, ДАД регистрируется в К5 (прекращение).

3А	Всем пациенткам с АГ рекомендуется еженедельное посещение медицинского учреждения при медикаментозно контролируемой гипертензии (на догоспитальном этапе)

Амбулаторное наблюдение беременных с АГ (при условии регулярного посещения учреждений первичного звена здравоохранения и мониторинга состояния беременной и плода) возможно при: медикаментозно контролируемом стабильном АД, нормальных показателях уровней тромбоцитов, креатинина и печеночных трансаминаз, а также отсутствии признаков ЗРП и нарушения кровотока по данным ультразвукового допплерографического исследования возможно.

4С	Рекомендуется назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности

Ежедневный мониторинг может проводиться пациенткой самостоятельно 3 раза в день с ведением дневника.

3С	При проведении антигипертензивной терапии пациентке рекомендуется самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно

Антигипертензивная терапия может влиять на состояние плацентарного кровотока и, соответственно, на состояние плода, поэтому очень важно производить самостоятельный подсчет шевелений плода, при изменении характера которых необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение.

Лабораторные диагностические исследования

2В	Всем беременным с АГ показано определение протеинурии. Рекомендуется использовать более чувствительные методы определения белка (в суточной моче или отношение протеин/креатинин)

Анализ мочи с помощью тест-полоски дает много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Результат теста на протеинурию 1+ является ложноположительным в 71% случаев. При обнаружении ≥ 1+ по результатам анализа мочи на тест-полосках необходимо количественное определение белка. Значимая протеинурия – это уровень белка ≥ 300 мг/сут или значение 2+ по тест-полоске.

1В	Микроальбуминурия, Цистаин-С, NGAL, являются одними из рекомендованных стратифицированных маркеров риска в многофакторных моделях скрининга преэклампсии при оценке функции почек матери

Микроальбуминурия (МАУ), является единственным проявлением поражения почечного клубочка и ранним признаком развития нефропатии у больных с АГ. МАУ – это тест раннего обнаружения формирующейся нефропатии, т.е. тест патологии почечной ткани. Измерение уровней NGAL в моче отражает тубулярную дисфункцию, а повышенные уровни NGAL при нормальных уровнях креатинина свидетельствует о субклиническом ОПП, связанном с высоким риском его быстрого прогрессирования в клиническую стадию. NGAL выявляет субклиническое ОПП до повышения креатинина. Цистатин С в настоящее время признано мировым медицинским сообществом, как самым точным эндогенным маркером скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и ранним маркером преэклампсии.

Диапазон нормы: микроальбумин: норма: 0-20 мг/л; цистатин-С: норма: 0,5-1,1 мг/л; NGAL: норма: 0-131.7 нг/мл. Метод определения: иммунофлуоресценция.

Исследование на микроальбуминурию, цистаин - С, NGAL доступно в учреждениях 3-го уровня на анализаторе Finecare FIA Meter Plus

2В

 соотношение белок/креатинин (в спонтанной моче). Значения ≥ 30 мг/ммоль указывают на значимую протеинурию и соотносятся с потерей белка ≥ 300 мг/сут. Использование катетера для взятия мочи не требуется;

 наличие белка в суточной моче (≥ 300 мг/сут)

Протеинурия до 20+0НБ является признаком ранее существовавшего заболевания почек. При наличии симптомов критического состояния (тяжелая АГ, тромбоцитопения, церебральная, почечная, печеночная дисфункция, отек легких) наличие значимой протеинурии необязательно для постановки диагноза "Тяжелая преэклампсия".

Согласно классификации ACOG и ISSHP, протеинурия не является важным диагностическим критерием ПЭ. Исходы беременности при ПЭ с протеинурией и ПЭ без протеинурии сходны по частоте акушерской и перинатальной патологии.

• У беременных с преэклампсией после однократного обнаружения значимой протеинурии не рекомендуется проводить его динамическую оценку.

• Протеинурия не влияет на состояние матери и плода, нет надобности проводить повторные анализы на протеинурию, диагностировав ее единожды.

• Протеинурия обычно появляется после гипертензии по мере прогрессирования заболевания, однако у некоторых женщин она может появляться до артериальной гипертензии.

• Степень протеинурии исключена из критериев диагностики тяжелой преэклампсии

2В	Всем беременным с АГ рекомендуется определение гемоглобина, гематокрита

Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации свидетельствует о вазоконстрикции и снижении внутрисосудистого объема. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза.

2А	Всем беременным с АГ рекомендуется определение уровня тромбоцитов

Снижение количества тромбоцитов (уровень менее 100 х 10⁹/л) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. Прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом в несколько часов. Перед родами Рекомендуется исследование уровня тромбоцитов, если оно не было проведено ранее.

3В	Всем беременным с АГ рекомендуется определение следующих параметров гемостаза: концентрация фибриногена, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение/протромбиновый индекс

Изменения гемостазиограммы не являются специфичными и не отражают тяжесть ПЭ. Отклонения протромбинового времени, частичного протромбинового времени и фибриногена, обычно развиваются при запущенной преэклампсии. Оценка этих параметров свертывания полезна только в том случае, если количество тромбоцитов ниже 150 000/мкл, имеется значительная дисфункция печени или подозрение на отслойку плаценты. Таким образом, интерпретация результатов этого исследования должна проводиться в комплексе с другими клинико-лабораторными данными.

1А	Всем беременным с АГ рекомендуется исследовать мазок периферической крови

Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при ПЭ.

2А	Всем беременным с АГ рекомендуется исследовать биохимический анализ крови

Снижение концентрации альбумина указывает на повышение проницаемости эндотелия сосудов, характерное для ПЭ.

Повышение уровня креатинина сыворотки крови выше 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ. Олигурия при тяжелой преэклампсии является следствием внутрипочечного вазоспазма со снижением скорости клубочковой фильтрации примерно на 25%. У этих пациентов транзиторная олигурия (менее 100 мл в течение 4 часов) является обычным явлением во время родов или в первые 24 часа послеродового периода.

Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови свидетельствует о гемолизе или поражении печени.

Снижение концентрации мочевой кислоты, повышение клиренса креатинина, уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) свидетельствует о тяжелой ПЭ.

1В	Всем беременным с АГ рекомендуется диагностировать ТМА при наличии тромбоцитопении и микроангиопатического гемолиза в сочетании с признаками поражения хотя бы одного органа

Инструментальные диагностические исследования

5С	При подозрении на ПЭ рекомендуется проведение УЗИ с целью фетометрии и оценки состояния плаценты и околоплодных вод

2С	При умеренной ПЭ рекомендуется назначить УЗИ плода каждые 3-4 недели для контроля динамики роста плода

3С	При антигипертензивной терапии рекомендуется назначить УЗИ плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней

1В	Рекомендуется проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 26 недель беременности при умеренной ПЭ – еженедельно, при тяжелой ПЭ – ежедневно

3С	При антигипертензивной терапии рекомендуется КТГ плода каждые 7-10 дней

3С	При проведении магнезиальной терапии рекомендуется динамический КТГ- мониторинг плода

3С

При:

- судорожном приступе, зафиксированном до 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;

- эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом и грубой очаговой неврологической симптоматике;

- гемипарезе;

- коме, сохраняющейся после отмены седативной терапии в течение 24 часов, рекомендуется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при нормальных результатах КТ, но сохраняющейся неврологической симптоматике и нарушении зрения

КТ-исследование головного мозга пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания, проводится для исключения внутричерепного кровоизлияния.

2В	При ПЭ не рекомендуется рутинное измерение центрального венозного давления (ЦВД)

Катетеризация центральной вены должна производиться только по показаниям: плохо развитая периферическая венозная система, шок II степени и выше, как дополнительный венозный доступ с целью обеспечения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Показатель	Умеренная ПЭ	Тяжелая ПЭ
АГ (при двухкратном измерении с перерывом 4-6 часов)	≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤ 160/110 мм рт. ст.	САД ≥ 160 мм рт. ст. ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
Протеинурия	≥ 0,3	≥ 0,3, но может отсутствовать
Неврологические (церебральные) симптомы: головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва и др.	-	+/-
Диспептические расстройства: тошнота, рвота	-	+/-
Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте	-	+/-
Олигурия < 500 мл/сутки (< 30 мл/ч)	-	+/-
Отек легких/ цианоз	-	+/-
Повышение АЛТ, АСТ в крови ≥ 40 МЕ/л	-	+/-
Тромбоцитопения < 100 000/мкл	-	+/-
Гемолиз в периферической крови	-	+/-
Повышение уровня креатинина в крови ≥ 90 мкмоль/л	-	+/-
HELLP-синдром	-	+/-

Дифференциальный диагноз HELLP-синдрома:

- Гестационная тромбоцитопения;

- Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП);

- Вирусный гепатит;

- Холангит;

- Холецистит;

- Инфекция мочевых путей;

- Гастрит;

- Язва желудка;

- Острый панкреатит;

- Иммунная тромбоцитопения (ИТП);

- Дефицит фолиевой кислоты;

- Системная красная волчанка (СКВ);

- Антифосфолипидный синдром (АФС);

- Синдром Бадда-Киари;

- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);

- Гемолитико-уремический синдром (ГУС);

- Сепсис и септическая ТМА.

Лечение

Лечение гипертензивных расстройств

Немедикаментозные методы терапии

2С	Всем беременным с АГ рекомендуется диета с ограничением острой и соленой пищи

Любое впервые выявленное гипертензивное расстройство во время беременности является показанием к госпитализации в стационар.

В дальнейшем амбулаторное ведение на дому – вариант только для женщин с нетяжелой гестационной гипертензией или умеренной преэклампсией.

Амбулаторное ведение требует тщательного мониторинга состояния матери и плода.

Амбулаторное ведение пациентки возможно при:

 САД < 150 и/или ДАД < 100 мм рт.ст.

 количестве тромбоцитов более 100 000/мкл

 нормальном уровне печеночных ферментов и показателей функций почек

 удовлетворительном состоянии плода

 отсутствии субъективных симптомов

 высоком уровне сознательности и дисциплинированности.

3А	При повышении САД > 160 мм рт. ст. или ДАД > 110 мм рт. ст. у беременной женщины рекомендована госпитализация в ПИТ

Антигипертензивная терапия

1А	Антигипертензивная терапия рекомендована в любом сроке беременности

1С	Женщинам с гестационной АГ, хронической АГ, которые сопровождаются субклиническим поражением органов-мишеней или коморбидностью в виде СД, рекомендуется начинать лекарственную терапию при САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

1С	Во всех других случаях начало лекарственной терапии рекомендуется при САД ≥ 150 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.

Критерии начала антигипертензивной терапии

Клинические варианты АГ	Уровень АД (мм рт.ст.)	Целевые показатели АД (мм рт.ст.)
АГ без поражения органов-мишеней и коморбидных состояний (СД)	САД 150 и/или ДАД 100	САД 130-135 ДАД 80-85
АГ с поражением органов-мишеней или с коморбидностью в виде СД	САД 140 и/или ДАД 90	САД 130 и менее ДАД 80 и менее

Поражение органов-мишеней:

 дисфункция левого желудочка;

 ретинопатия;

 дислипидемия;

 микрососудистые осложнения;

 возраст матери более 40 лет.

У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥ 130/85 мм.рт. ст.

Антигипертензивная терапия предупреждает развитие:

 Сердечно-сосудистой недостаточности

 Миокардиальной ишемии

 Инсульта как ишемического, так и геморрагического

4С	При проведении антигипертензивной терапии рекомендуется считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень САД 130-135 мм рт. ст., ДАД – 80-85 мм рт. ст.

3С	Рекомендуется у женщин с прегестационным сахарным диабетом проводить антигипертензивную терапию для удержания АД ниже130/80 мм рт. ст.

4С	Рекомендуется у женщин с коморбидными заболеваниями (СД) и/или поражением органов-мишеней проводить антигипертензивную терапию для удержания АД ниже 140/90 мм рт ст.

3В	В качестве антигипертензивных препаратов во время беременности не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция: дилтиазем и фелодипин

1А	Для длительного лечения АГ во время беременности в качестве препарата выбора рекомендована метилдопа

1А	При тяжелой гипертензии (САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.) рекомендованы метилдопа (перорально) или нифедипин короткого действия (перорально) или лабеталол (в/в или перорально)

Дозы лабеталола при тяжелой гипертензии: 10-20 мг в/в (1-2 мл 1% раствора). При необходимости в/в инъекции повторяют по 20-80 мг каждые 10-30 минут до достижения максимальной нагрузочной дозы 300 мг. Предпочтительно вводить лабеталол в виде длительной инфузии со скоростью 1-2 мг/мин на физиологическом растворе натрия хлорида. Время наступления эффекта при в/в введении лабеталола – 5 минут, максимальный эффект развивается через 30 минут. В/в инъекции лабеталола проводят в условиях стационара при положении больного лежа (в связи с быстрым и значительным снижением АД). Для поддерживающей терапии (при нетяжелой гипертензии) лабеталол принимают внутрь в дозе 100 мг (1 таблетка) 2-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза лабеталола при приеме внутрь - 1200 мг. Лабеталол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.

1А	При тяжелой АГ (показатели САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.) рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия

При резистентной АГ возможно дополнительное назначение нифедипина пролонгированного действия, метопролола или клонидина. Нифедипин может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении нифедипином необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано. Основные препараты для терапии АГ у беременных представлены в приложении 5.

3С	Антигипертензивную терапию рекомендуется проводить под мониторингом состояния плода (самоподсчет шевелений плода, УЗИ, КТГ УЗИ, допплерометрия – каждые 7-10 дней при отсутствии показаний к более частому проведению исследований)

1В	При резистентной АГ рекомендуется ограничение употребления соли и последовательное добавление антигипертензивных препаратов к исходной терапии

2А	При резистентной АГ рекомендован альфа-1 адреноблокатор урапидил, который разрешён с осторожностью при беременности, но запрещен в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания

Урапидил вводят в/в струйно или путем длительной инфузии (пациент должен находиться в положении лежа).

 Для управляемого (контролируемого) снижения АД препарат урапидил вводят в/в в дозе 25 мг. Рекомендуемая максимальная начальная скорость – 2 мг/мин. Снижение АД ожидается в течение 2 минут после введения. Если АД снизилось, то далее вводится поддерживающая доза 9 мг/ч, которую затем дозу уменьшают.

 Если АД не снизилось после первой дозы урапидила, то через 2 минуты вводят повторную в/в инъекцию урапидила в дозе 25 мг. Рекомендуемая максимальная начальная скорость – 2 мг/мин. Снижение АД также ожидается в течение 2 минут после введения. Если АД снизилось, то далее вводится поддерживающая доза 9 мг/ч, которую затем уменьшают.

 Если АД не снизилось после второй дозы урапидила, то через 2 минуты осуществляют медленное в/в введение препарата урапидил в дозе 50 мг. Рекомендуемая максимальная начальная скорость - 2 мг/мин. Далее назначается поддерживающая доза 9 мг/ч, которую затем уменьшают.

 Поддерживающая в/в капельная или непрерывная инфузия урапидила проводится с помощью перфузионного насоса.

 Поддерживающая доза – в среднем 9 мг/ч, т.е. 250 мг препарата урапидила (10 ампул по 5 мл или 5 ампул по 10 мл) разводят в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли = 2,2 мл). Максимальное допустимое соотношение – 4 мг препарата урапидила на 1 мл раствора для инфузий. Скорость капельного введения зависит от показателей АД пациента.

 Особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт. ст., ДАД 80-90 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 минут.

1А	Фармакологическим средством выбора для лечения АГ у женщин с преэклампсией и острым отеком легких является глицерилтринитрат (нитроглицерин). Вводят в виде инфузии по 5 мкг/мин-1, увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин-1.

1В	Рекомендуется совместное применение нифедипина и магния сульфата (по показаниям)

Сульфат магния не рекомендован как антигипертензивное средство.

1С	Пациентам с АГ “белого халата” рекомендуются регулярные обследования с периодическим мониторированием внеофисных (вне лечебно-профилактических учреждений) показателей АД

2С	Для больных АГ “белого халата” лекарственная антигипертензивная терапия может быть целесообразной при наличии признаков поражения органов-мишеней

3С	Рутинная лекарственная терапия при АГ “белого халата” не рекомендована

1С	Пациентам с маскированной и транзиторной гипертензией АГ рекомендуются периодическое мониторирование внеофисных (вне лечебно-профилактических учреждений) показателей АД

2С	Проведение антигипертензивной лекарственной терапии следует считать целесообразной у пациентов с маскированной АГ, учитывая прогностическое значение высоких значений внеофисного АД

3С	Рутинная лекарственная терапия при транзиторной АГ не рекомендована

При гестационной гипертензии с или без протеинурии допускается использование L-аргинина, так как ряд рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов демонстрируют его эффективность в снижении как САД, так и ДАД

Противосудорожная терапия

1А	При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендуется внутривенное введение сульфата магния как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог

Сульфат магния превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, его применение не повышает частоту операций кесарева сечения (КС), кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных.

Сульфат магния вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора) (см. приложение 5). Указанные дозы сульфата магния менее токсичны для матери и при этом оказывают одинаковый клинический эффект в сравнении с дозами (5-6 г болюсом и 2 г/час), рекомендованными ранее.

В случае затруднений с установлением венозного доступа сульфат магния можно вводить внутримышечно (в/м), сначала 10 г в качестве ударной дозы (5 г в/м в каждую ягодицу), а затем по 5 г каждые 4 часа. Лекарство необходимо смешать с 1 мл 2% раствора лидокаина, поскольку внутримышечное введение болезненно. Частота побочных эффектов выше при внутримышечном введении.

Частота приступов эклампсии при тяжелой ПЭ без профилактики сульфатом магния в четыре раза выше, чем у пациентов без тяжелых симптомов (4 из 200 против 1 из 200).

2А	Рекомендованы следующие критерии отмены магнезиальной терапии: - отсутствие судорог в течение 24 часов; - отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); - нормализация АД (ДАД ≤ 90 мм рт. ст.); - нормализация диуреза (≥ 50 мл/час).

3В	Сульфат магния не рекомендован для длительного применения (> 5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного

3А	Сульфат магния не рекомендован при умеренной ПЭ

Введение сульфата магния в качестве плановой терапии при умеренной ПЭ во время беременности не предотвращает прогрессирования ПЭ.

3А	Не рекомендованы бензодиазепины и фенитоин для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению сульфата магния и/или его неэффективности

Введение болюсных доз диазепама отрицательно влияет на плод. Применение тиопентала натрия (высшая разовая и суточная дозы внутривенно – 1,0 г) должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности сульфата магния и как индукция для общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Родоразрешение

При поступлении пациентки в родовой блок медперсоналу (акушерка, врач) необходимо:

 вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, врача анестезиолога-реаниматолога, врача-неонатолога;

 оформить карту интенсивного наблюдения;

 обеспечить внутривенный доступ – катетеризация периферической вены;

 проводить контроль АД:

- при умеренной гипертензии – не реже 1 раза в час;

- при тяжелой гипертензии – постоянный мониторинг.

 продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках; в дальнейшем – коррекция врачебной тактики по клинической ситуации;

 обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям – медикаментозное).

1А	Рекомендуется профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой ПЭ с 24 до 33⁶ недель беременности

Схемы профилактики РДС:

 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов; или

 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или

 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

5С	У беременных с ПЭ рекомендуется родоразрешение в экстренном порядке (минуты) при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода

5С

 постоянной головной боли и нарушении зрения;

 постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте;

 прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек;

 эклампсии;

 артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции;

 количестве тромбоцитов < 100 000/мкл;

 нарушении состояния плода по данным КТГ;

 отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины;

 нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке;

 ЗРП < 5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии);

 выраженном маловодии (< 5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель.

К нарушениям КТГ относятся спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность менее 5ударов в минуту в течение 60 минут, отсутствие критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин, оценка КТГ по Фишеру менее 6 баллов.

3В	При ПЭ в сроке с 24⁰ до 33⁶ недель беременности первоначально рекомендуется выжидательная тактика ведения

При ГАГ или ПЭ выжидательная тактика возможна под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 37⁰ недель. Она применяется, если маловероятны серьёзные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода.

При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано родоразрешение.

Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны матери:

 неконтролируемое, рефрактерное к терапии АД (≥160/110 мм рт. ст.);

 постоянные головные боли, не поддающиеся терапии;

 эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков;

 нарушение зрения, моторики или чувствительности;

 цереброваскулярные нарушения (инсульт);

 левожелудочковая недостаточность;

 инфаркт миокарда;

 PRES-синдром;

 новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня);

 отек легких;

 эклампсия;

 подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты;

 аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз ≥ 500 МЕ/л);

 прогрессирующее снижение количества тромбоцитов < 100х109/л;

 коагулопатия (МНО > 2) в отсутствии альтернативных причин;

 преждевременное излитие околоплодных вод;

 HELLP-синдром.

Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода:

 дистресс-синдром плода;

 антенатальная гибель плода;

 летальные ВПР;

 крайняя недоношенность;

 постоянно отсутствующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии;

 постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.

2В	При тяжелой ПЭ и ЗРП <5 перцентиля в сроке <33⁶ недель беременности не рекомендуется родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода

По данным исследования TRUFFLE для определения верной даты родоразрешения при беременности в сроке >32⁰ недель рекомендуется сочетание мониторинга при помощи компьютеризированной КТГ и ультразвуковой допплерографии венозного протока. Этот подход обеспечивает лучшие клинические исходы у детей с неврологическими нарушениями (по данным 2-летнего последующего наблюдения).

Количество околоплодных вод, которое не оказывает при преэклампсии отдельного влияния на исход беременности в отличие от ЗРП, имеет второстепенное значение.

1А	При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендуется родоразрешение в 37⁰ недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики

1А	При ГАГ или умеренной ПЭ после 36 недель беременности рекомендована преиндукция и индукция родов (при отсутствии прочих противопоказаний)

3В	При неосложненной контролируемой ХАГ плановое родоразрешение рекомендуется в 38-39 недель беременности

3В	При плохо контролируемой ХАГ плановое родоразрешение рекомендуется в 36- 37 недель беременности

3В

При тяжелой ПЭ рекомендуется следующая тактика ведения беременности в зависимости от срока беременности:

 22-24 недели – прекращение жизнеугрожающей беременности, при отсутствии жизнеугрожающей ситуации – родоразрешение через естественные родовые пути;

 25-33 недели – пролонгирование беременности (при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода), профилактика РДС плода, КС – по акушерским показаниям;

 ≥ 34 недель – стабилизация состояния беременной, родоразрешение (КС – по акушерским показаниям).

Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочным родоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума.

Пролонгирование беременности при тяжелой ПЭ возможно в учреждениях родовспоможения 3-го уровня после заключения междисциплинарного консилиума.

Выжидательная тактика при тяжелой ПЭ рассматривается, если при непрерывном контроле маловероятны серьёзные последствия для матери, но ожидаются явные преимущества для плода.

Поскольку выжидательная тактика предназначена для обеспечения неонатальной выгоды за счет материнского риска, выжидательная тактика не рекомендуется, если не ожидается неонатальная выживаемость. Во время выжидательной тактики родоразрешение рекомендуется в любое время в случае ухудшения состояния матери или плода.

Сроки родоразрешения при гипертензивных расстройствах во время беременности

Состояние	Периоды времени	Предлагаемые конкретные сроки
Хроническая гипертензия: неосложненная, не требующая медикаментов, контролируемая	Ранние срочные / полные срочные	38 0/7 – 39 6/7 недель*
Хроническая гипертензия: неосложненная, контролируемая приемом медикаментов	Ранние срочные / полные срочные	38 0/7 – 39 6/7 недель*
Хроническая артериальная гипертензия: неконтролируемая, резистентная	Поздние преждевременные / ранние срочные	36 0/7 – 37 6/7 недель
Гестационная гипертензия (нетяжелая)	Ранние срочные	37 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
Гестационная гипертензия (тяжелая)	Поздние преждевременные	34 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
Легкая преэклампсия	Ранние срочные	37 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
Тяжелая преэклампсия: стабильное состояние матери и плода	Поздние преждевременные	34 0/7 недель или позже с момента постановки диагноза
Тяжелая преэклампсия: нестабильное состояние матери	Сразу после стабилизации состояния матери независимо от жизнеспособности плода	Сразу после стабилизации состояния матери независимо от жизнеспособности плода

*Пролонгирование беременности после 39 0/7 недель допустимо только после тщательного рассмотрения рисков и преимуществ и при наличии соответствующих условий для проведения должного мониторинга состояния матери и плода.

1А	Рекомендуется при выжидательной тактике при тяжелой ПЭ регулярно оценивать риски и возможную пользу выжидательной тактики с учётом всех изменений состояния матери и плода

2В	Рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода

При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель – родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода.

3В	При тяжелой ПЭ до родоразрешения рекомендуется стабилизация состояния и профилактика развития эклампсии

Методы родоразрешения

Помимо надлежащего ведения родов и родоразрешения, двумя основными целями ведения женщин с гипертензивными расстройствами во время родоразрешения являются:

1) предотвращение судорог;

2) контроль гипертонии.

1А	Рекомендуется вагинальное применение простагландинов при "незрелой" шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения

3С	Рекомендуется КС при повышенной резистентности в сосудах пуповины, что почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (> 50%), а также при нулевом или реверсном кровотоке (по данным ультразвукового допплерографического исследования)

Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки.

2В	Рекомендуется противосудорожная и антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения с достижением целевых уровней САД 130-135 мм рт. ст. и ДАД 80-85 мм рт. ст.

В 3-м периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД.

2С	Не рекомендован метилэргометрин с целью профилактики кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде (противопоказан при АГ)

1А	Для профилактики ранней послеродовой эклампсии во время и по окончании родоразрешения рекомендована инфузия магния сульфата в дозе 1,0 г/час (в зависимости от показателей почасового диуреза) в течение не менее 24 ч

У женщин, получавших инфузию магния сульфата в течение 8 часов перед родоразрешением и прекращённую после родоразрешения, вероятность развития эклампсии такая же, как у женщин, получавших инфузию магния сульфата в течение 8 часов перед родоразрешением и 24 часа после.

Обезболивание родов

1А	При КС при отсутствии противопоказаний рекомендованы все методы анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия с ИВЛ

Общая анестезия с ИВЛ должна проводиться при противопоказаниях к нейроаксиальной; необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей. Обязательно использование опиоидов в адекватных дозировках с целью снижения гипертензионного ответа на ларингоскопию.

1А	При ПЭ рекомендована регионарная анестезия/аналгезия для анестезиологического обеспечения КС и родов при отсутствии противопоказаний

3В	Рекомендуется при отсутствии противопоказаний регионарная анестезия для анестезиологического обеспечения кесарева сечения пациентам с купированными экламптическими судорогами

5С	При развитии эклампсии при экстренном родоразрешении с целью профилактики потенциальных осложнений (прогрессирование неврологической симптоматики, риск кровотечения) рекомендована общая анестезия как метод выбора

1А	В случае ведения родов через естественные родовые пути с целью обезболивания родов при отсутствии противопоказаний рекомендована эпидуральная аналгезия

3С

Риск эпидуральной гематомы исключительно низок, у пациентов с количеством тромбоцитов 70 000/мкл или более при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, тромбоцитов функция в норме, и пациент не принимает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию

1А	Рекомендуется раннее введение эпидурального катетера

Ведение послеродового периода

5С	Рекомендуется наблюдение в ПИТ до стабилизации состояния родильницы (минимум 24 часа)

2А	В послеродовом периоде для профилактики развития АГ тяжелой степени рекомендована антигипертензивная терапия с учетом противопоказаний в период лактации

В течение первых 5-7 суток после родов на фоне физиологического увеличения объема циркулирующей крови появляется опасность повышения АД, поэтому контроль АД необходимо проводить в течение минимум 7 суток после родов. У большинства женщин АД нормализуется в течение первых дней после родов (29-57 % в течение первых трёх дней, 50-85 % в течение первой недели), причём нормализация зависит от степени тяжести состояния. Послеродовая гипертензия часто встречается в первую неделю после родов. Кормление грудью не вызывает повышения АД у кормящей матери. В течение первых 5-7 суток после родов на фоне физиологического увеличения объема циркулирующей крови появляется опасность повышения АД.

1А	В послеродовом периоде при тяжелой АГ рекомендована антигипертензивная терапия до достижения целевых значений САД < 160 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.

При тяжёлой АГ на протяжении >15 минут или при изолированном повышении ДАД >120 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней необходимо начинать гипотензивную терапию с преимущественным применением препаратов быстрого действия (нифедипин, нитроглицерин).

1В	В период лактации в качестве антигипертензивной терапии Рекомендуется назначать нифедипин, эналаприл или метилдопу

Все антигипертензивные средства, принимаемые кормящей матерью, экскретируются с грудным молоком, однако большинство антигипертензивных препаратов присутствует в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением нифедипина, концентрация которого в грудном молоке аналогична концентрации в материнской плазме. При приеме эналаприла должен проводиться контроль функции почек и уровня калия в крови. Следует иметь в виду, что в послеродовом периоде назначение метилдопы может вызывать развитие депрессивных состояний (послеродовый период характеризуется повышенной уязвимостью к депрессии).

1В	В период лактации при неэффективности монотерапии АГ рекомендуется рассмотреть комбинацию препаратов нифедипин и эналаприл

При неэффективности вышеуказанной схемы рекомендуется добавить к ней метопролол или атенолол, либо заменить один из используемых препаратов на данные препараты.

1А	При лактации не рекомендуется назначение диуретиков (фуросемид, гидрохлоротиазид и спиронолактон), так как они могут снижать выработку молока

3В	Пациенток с тяжелой АГ и тяжелой ПЭ во время беременности рекомендуется выписывать не ранее 7 суток после родов

Как правило, риск обострения заболевания сохраняется на протяжении 7 дней после родов и касается всех женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности. Частота послеродового HELLP-синдрома составляет 7-30%, а послеродовой эклампсии достигает 28%.

Тромбопрофилактика

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений проводится согласно современным протоколам c использованием низкомолекулярных гепаринов. Всем пациенткам проводится оценка факторов риска ВТЭО и назначается эластическая компрессия нижних конечностей. При родоразрешении операцией кесарева сечения и наличии умеренного риска ВТЭО профилактика проводится в течение 7-10 дней, а при наличии высокого риска – 6 недель после родов. Введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина проводится не ранее чем через 4-6 часов после самопроизвольных родов и через 8-12 часов после операции кесарева сечения.

1А	Рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений непосредственно перед и после операции

Низкомолекулярные гепарины рекомендованы как препараты выбора для послеоперационной тромбопрофилактики и являются безопасными при грудном вскармливании.

1А	В периоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендована эластическая компрессии нижних конечностей для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений

Лечение (скорая помощь)

Первая помощь пациентке с ПЭ

1А

На догоспитальном этапе рекомендуется выполнить следующий объем медицинской помощи:

 оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода;

 при тяжелой ПЭ: обеспечить венозный доступ: периферическая вена, ввести магния сульфат 25% 16 мл внутривенно медленно (за 10 минут) и 100 мл через инфузомат или систему для в/в вливания со скоростью 1 г/ч (4 мл/час);

 при САД 150 и/или ДАД 100 мм рт.ст. и выше – гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин;

 при судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей, после завершения судорог начать магнезиальную и гипотензивную терапию, в случае отсутствия сознания/дыхания – начать ИВЛ мешком Амбу;

 при эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой скорой медицинской помощи, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

1А

В стационаре наряду с клинической оценкой рекомендуется выполнять следующие

исследования:

 мониторинг АД;

 исследование мочи на протеинурию;

 минимум два раза в неделю (при необходимости – чаще) анализы крови

(гемоглобин, тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЛДГ);

 тесты оценки функции почек (при этом не использовать первую утреннюю

мочу для количественной оценки протеинурии), почасовой диурез.

Наличие гиперурикемии у беременных с АГ свидетельствует о высоком риске нежелательных исходов со стороны матери и плода.

В ранние сроки беременности всем женщинам необходимо провести исследование на наличие протеинурии для выявления имеющихся заболеваний почек, а во второй половине беременности – с целью исключения ПЭ.

Целью своевременного обращения является предоставление достаточного количества времени беременным и учреждению для того, чтобы в спокойной, плановой ситуации определить индивидуальный риск и выбрать дальнейший алгоритм наблюдения.

Помощь пациентке с ПЭ в приемном отделении

В приемном отделении проводится оценка тяжести ПЭ по следующим показателям:

АД, уровень сознания, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается врачом акушером-гинекологом в приемное отделение и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях:

 судороги (в том числе в анамнезе);

 отсутствие сознания;

 тяжёлая АГ – АД 160/110 мм рт. ст. и выше;

 нарушение дыхания;

 рвота;

 кровотечение из родовых путей, геморрагический шок.

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ в отделении интенсивной терапии

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ проводится в палатах интенсивной терапии, при их отсутствии – в отделении анестезиологии-реаниматологии.

Ведение пациентки с тяжелой ПЭ с рефрактерной гипертензией или тяжелыми признаками проводится в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии.

Ведение пациентки с ПЭ /эклампсией должно проводиться совместно врачом анестезиологом-реаниматологом и врачом акушером-гинекологом с привлечением, по мере необходимости, других смежных специалистов.

Диагноз, показания и противопоказания к родоразрешению устанавливаются врачом акушером-гинекологом.

Интенсивная терапия, метод анестезиологического обеспечения родоразрешения, необходимость привлечения профильных специалистов устанавливаются врачом анестезиологом-реаниматологом.

Базовая терапия тяжёлой ПЭ включает следующие методы:

 Родоразрешение;

 Противосудорожная терапия магния сульфатом;

 Антигипертензивная терапия.

Принципы ведения

1. Оценка состояния;

2. Наблюдение/мониторинг;

3. Обследование;

4. Контроль АД: антигипертензивные средства;

5. Профилактика судорог: магния сульфат;

6. Профилактика РДС плода: кортикостероиды;

7. Контроль водного баланса;

8. Решение вопроса о времени родоразрешения;

9. Постоянная настороженность в послеродовом периоде;

10. Профилактика отдаленных осложнений.

Мониторинг основных параметров

Мониторинг со стороны матери:

1. Измерение АД: каждые 15 минут до достижения стабилизации, затем каждые 30 минут. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению;

2. Наличие, распространенность отеков;

3. Состояние глазного дна;

4. Рефлексы +/- судороги;

5. Контроль диуреза (почасовой диурез);

6. Общий анализ крови;

7. Электролиты;

8. Мочевина, креатинин;

9. Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ);

10. Гемостазиограмма.

Мониторинг со стороны плода:

1. КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах) позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.

2. УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).

1А	Рекомендуется начать (продолжить) антигипертензивную терапию вне зависимости от степени тяжести АГ

Кровоизлияниe в мозг – наиболее частая причина смерти женщин с ПЭ/эклампсией. Для предотвращения инсульта, тяжелой жизнеугрожающей гипертензии, особенно высокого САД, необходимо немедленное назначение эффективной антигипертензивной терапии.

3С	Не рекомендуется снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. из-за риска нарушения плацентарной перфузии

2В	При ПЭ рекомендуется ограниченное внутривенное и пероральное введение жидкости для предупреждения отека легких

Инфузионная терапия не является базовой в терапии преэклампсии и эклампсии.

Жидкость не должна вводиться рутинно для лечения олигурии (< 15 мл/ч в течение 6 часов).

Инфузионная терапия проводится с учетом физиологических и патологических (кровопотеря, рвота, диарея) потерь и в качестве сред-носителей препаратов.

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать полиэлектролитным сбалансированным кристаллоидам.

При отсутствии патологических потерь до и после родов можно ограничиться энтеральным приемом жидкости.

При проведении анестезии (нейроаксиальной, общей) при операции кесарева сечения проводится инфузия кристаллоидов в объеме 10 мл/кг. Синтетические (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природные (альбумин) коллоиды применяются только по абсолютным показаниям (гиповолемия, шок, кровопотеря).

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение HELLP-синдроме).

При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

3В	Для лечения олигурии не рекомендованы допамин и фуросемид

5С	При ПЭ и остром отеке легких рекомендован глицерилтринитрат (нитроглицерин) в виде инфузии по 5 мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин.

4С

При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендована продленная ИВЛ в следующих случаях:

 нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия);

 кровоизлияние в мозг;

 коагулопатическое кровотечение;

 шок;

 острое повреждение легких или острый респираторный дистресс-синдром (РДС), альвеолярный отек легких;

 нестабильная гемодинамика (требующая назначения вазопрессоров);

 прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС – синдром, почечная, печеночная недостаточность).

При продленной ИВЛ необходимо обеспечить режим нормовентиляции и уже в первые часы после родоразрешения определить степень неврологических нарушений. Для этой цели первым этапом отменяют миорелаксанты и оценивают наличие гиперрефлексии и гипертонуса. При возможности это лучше всего сделать с помощью ЭЭГ. При её отсутствии, следующим этапом, отменяются все седативные препараты за исключением магния сульфата, обеспечивающего в этих условиях противосудорожный эффект. После окончания эффекта седативных препаратов определяют уровень сознания: при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появляться в течение 24 ч. Для проведения управляемой седации с возможностью постоянной оценки уровня сознания применяется дексметодомидин. Если восстановления сознания не происходит при полной отмене седативных препаратов в течение суток, то необходимо проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. В этой ситуации ИВЛ продолжают до уточнения диагноза. Дексмедетомидин – основной препарат для управляемой седации пациенток, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации.

5С	При подозрении на HELLP-синдром рекомендована консультация врача-хирурга для исключения острой хирургической патологии

При HELLP-синдроме существует высокий риск подкапсульного разрыва печени и другой патологии органов брюшной полости, при которой показано экстренное оперативное лечение.

5С	При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы, так как это задерживает проведение основного метода лечения – родоразрешения

5С	При ТМА во время беременности плазмообмен (ПО) не рекомендован

Дифференциальная диагностика различных ТМА в первые дни заболевания крайне затруднительна. В качестве терапии 1-й линии рекомендует ПО только больным с ТТП и аГУС с антителами к фактору Н, при этом относя практически все остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2-й линии). ПО удаляет аутоантитела и циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента «донорскими» молекулами. До родоразрешения, то есть до удаления плаценты – самого главного триггера для активации комплемента, ПО неэффективен.

1А	При ТМА и верифицированном диагнозе ТТП (ADAMTS 13 < 10%) в послеродовом периоде рекомендован плазмаферез и трансфузия плазмы

1А	Рекомендуется прекращение ПО при нормализации гематологических показателей (нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты > 150 тыс. в течение 3 последующих дней)

Правила проведения терапевтического ПО при любых ТМА:

 Частота проведения: ежедневно;

 Объем замещения: 1-1,5 объема циркулирующей плазмы (ОЦП);

 Замещение: свежезамороженная плазма (СЗП).

1А	При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) исключен) в послеродовом периоде рекомендован экулизумаб – препарат группы комплемент-ингибирующих антител

Решение о назначении экулизумаба принимается после консультации врача-нефролога.

5С	При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, КАФС исключен) в послеродовом периоде рекомендован ПО только при отсутствии возможности применения экулизумаба

5С	В послеродовом периоде при сохраняющихся клинико-лабораторных проявлениях ТМА рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между HELLP-синдромом, ТТП и аГУС, и при наличии технических возможностей проводить ПО для предотвращения лавинообразного характера развития ТМА

При прогрессии или персистенции симптомов ТМА в послеродовом периоде возможно проведение раннего (в течение 24 часов) ПО в медицинских организациях при наличии технических возможностей (по решению междисциплинарного консилиума, в ургентных случаях – членов дежурной бригады). Применение ПО при комплемент-опосредованных состояниях основано на том, что он может эффективно удалять аутоантитела или мутирующие регуляторы системы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента. Необходимость его применения обосновывается скоростью развития ТМА у рожениц и родильниц в отсутствие возможности быстро исключить ТТП и верифицировать аГУС. «Быстрый» ПО зарекомендовал себя в качестве терапии 1-й линии у детей, у которых впоследствии был верифицирован аГУС. Однако нет ни одного систематического обзора, мета-анализа или РКИ, доказывающего эффективность ПО при аГУС по сравнению с экулизумабом. В ряде руководств рекомендуется плазмаферез как стартовая терапия аГУС до уточнения диагноза и исключения ТТП и/или при отсутствии возможности применения экулизумаба.

2В	Рекомендуется определение уровня Д-димер на наличие возможной тромбоэмболии (ВТЭ)

Положительный тест на Д-димер необязательно указывает на наличие ВТЭ и требует проведения дополнительных исследований. Однако, отрицательный результат на Д-димер помогает исключить ВТЭ. Исследование на Д-димер доступно в учреждениях 3-го уровня на анализаторе Finecare FIA Meter Plus

2В	При ТМА без признаков кровотечения не рекомендован тромбоконцентрат

3С	При ТМА в послеродовом периоде рекомендована гепаринопрофилактика при уровне тромбоцитов >50 000/мкл

1А	При ТМА и тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин <70 г/л) с заместительной целью рекомендованы трансфузии эритроцитсодержащих донорских компонентов крови (эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты)

Кратность проведения трансфузий определяется лабораторными и клиническими показателями (гемоглобин, количество эритроцитов, наличие гемолиза, показатели пульса, АД).

3В	Не рекомендуется использование кортикостероидов для лечения гемолиза, повышенных уровней печеночных ферментов, тромбоцитопении, так как пока не доказано, что это снижает материнскую заболеваемость

Первая помощь при развитии эклампсии

 Лечение в случае судорожного припадка начинается на месте.

 Развернуть ПИТ в родильном блоке (приемном отделении) или срочно госпитализировать беременную в отделение анестезиологии-реанимации.

 Уложить пациентку на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого и крови, быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно.

 При сохранённом спонтанном дыхании ввести ротоглоточный воздуховод и провести ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску, через систему увлажнения кислородной смеси.

 При развитии апноэ немедленно начать принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, ввести миорелаксанты и перевести пациентку на ИВЛ в режиме нормовентиляции.

 Параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлении адекватного газообмена осуществить катетеризацию периферической вены и начать введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г на протяжении 10-15 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС). Если судороги продолжаются, внутривенно ввести еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут.

 При отсутствии эффекта можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг).

 Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как эклампсический статус.

 Провести антигипертензивную терапию.

 Катетеризовать мочевой пузырь (оставление постоянного катетера – почасовая регистрация выделения мочи и анализ протеинурии).

 При эклампсическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводить под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применять кетамин!

 Выполнять непрерывный КТГ-мониторинг плода.

 Родоразрешение провести после стабилизации состояния пациентки.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация:

 Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование с целью:

- оценки функционального состояния органов-мишеней (ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты);

- определения степени АГ и стадии ГБ;

- коррекции антигипертензивной терапии в случае её применения;

- оценки прогноза для матери.

 Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.

 При сохранении повышенного АД к концу 12 недель после родов диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ).

 Спустя 6 недель после родов, женщины, перенесшие ПЭ, должны быть обследованы у терапевта, невролога, нефролога, офтальмолога для исключения/уточнения степени поражения органов-мишеней и назначения (при необходимости) медикаментозной терапии.

 Имеются существенные отдаленные кардиоваскулярные риски для женщин с ХАГ/ПЭ или ГАГ в анамнезе. Первоначальная рекомендация – достижение первоначального веса в течение 12 месяцев и ограничение межгестационной прибавки массы тела с помощью здорового образа жизни.

Госпитализация

Организация медицинской помощи

3А	При САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 100 мм рт. ст., тяжелой ПЭ/эклампсии рекомендована экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 2-й (после 34 недели беременности) или 3-й группы (до 34 недели беременности)

 Вопрос о допустимости эвакуации и транспортабельности пациентки решается индивидуально, абсолютные противопоказания к транспортировке - кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса о транспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений ПЭ.

 При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению, оно выполняется в стационаре того лечебного учреждения, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному.

Профилактика

Профилактика гипертензивных расстройств

4С	На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендуется выделять группу риска ПЭ

Различные факторы риска связаны с повышенной вероятностью преэклампсии. Тем не менее, важно помнить, что большинство случаев преэклампсии возникает у здоровых нерожавших женщин без очевидных факторов риска. Тенденция к развитию преэклампсии может иметь некоторый генетический компонент.

Факторы риска преэклампсии:

 Недоношенность;

 Многоплодная беременность;

 Преэклампсия при предыдущей беременности;

 Хроническая гипертония;

 Прегестационный диабет;

 Сахарный диабет при беременности;

 Тромбофилия;

 Системная красная волчанка;

 Индекс массы тела перед беременностью более 30;

 Синдром антифосфолипидных антител;

 Возраст матери 35 лет и старше;

 Заболевание почек;

 Вспомогательные репродуктивные технологии;

 Обструктивное апноэ во сне.

Профилактика ПЭ (FIGO, 2019)

Высокий риск	Умеренный риск
 АГ при предыдущей беременности	 Отсутствие родов в анамнезе
 ХАГ	 Возраст ≥40 лет
 Хроническая болезнь почек	 ИМТ ≥35 кг/м²
 СД	 ПЭ в семейном анамнезе
 Аутоиммунное заболевание	 Интервал между беременностями >10 лет

Высокий риск развития ПЭ:

 1 фактор высокого риска

ИЛИ

 2 фактора умеренного риска

4С	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности

1А

Во время проведения УЗИ 1-го триместра рекомендуется измерить пульсационный индекс (PI) в маточных артериях для предикции ранней ПЭ. Оптимальный скрининг на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД, PI в маточных артериях и определения плацентарного фактора роста (PlGF) (например, калькулятор риска ПЭ, созданный фондом фетальной медицины – The Fetal Medicine Foundation).

При отсутствии возможности определения PlGF скрининга на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего АД и PI в маточных артериях. PlGF является лучшим, но пока еще малодоступным биохимическим маркером. При высоком риске ПЭ, низкие значения этого маркера свидетельствуют о высоком риске ранней ПЭ, часто в сочетании с ЗРП (частота ложноположительных результатов составляет 9%).

2А	Рекомендуется направлять беременную пациентку группы высокого риска ПЭ на УЗИ плода при сроке беременности 30-34 недели

1В	Рекомендуется направлять беременную пациентку группы высокого риска ПЭ на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока во время 2-го УЗИ (при сроке беременности 18-20⁶ недель), и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели)

Для подтверждения диагноза ПЭ также возможно определять соотношение ангиогенных факторов sFLT/PlGF, что является надежным, но пока еще малодоступным методом исследования. Соотношение sFlt/PlGF < 38 исключает развитие ПЭ в течение 7 дней. При сроке беременности < 34 недель соотношение sFlt/PlGF > 85, а в сроке беременности > 34 недель соотношение sFlt/PlGF >110 указывает на высокую вероятность развития ПЭ.

2В	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость

1А	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендованы аэробные упражнения 3-4 раза в неделю по 45-90 минут, что связано с меньшей прибавкой веса и снижением риска развития АГ

3В	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендуется назначение постельного режима для профилактики ПЭ

1В	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день) Рекомендуется назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день

Назначение препаратов кальция на протяжении всей беременности у пациенток группы высокого риска ПЭ снижает риск развития данного заболевания.

1В	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендуется назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день

Имеются надежные доказательства эффективности приема ацетилсалициловой кислоты у женщин высокого риска развития ПЭ и ассоциированных плацентарных расстройств, в основе которых лежит патологическая плацентация. Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска тяжелой и ранней ПЭ, выявленной на основании результатов расширенного комбинированного скрининга 1-го триместра беременности.

1В	L-аргинин может быть использован с целью профилактики ПЭ у беременных высокого риска

3С	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендованы:  препараты прогестерона для профилактики ПЭ;  сульфат магния для профилактики ПЭ;  фолиевая кислота для профилактики ПЭ.

1А	Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендованы:  диуретики для профилактики ПЭ;  гепарины для профилактики ПЭ;  витамины Е и С для профилактики ПЭ;  рыбий жир для профилактики ПЭ;  чеснок в таблетках для профилактики ПЭ;  ограничение соли для профилактики ПЭ.

Оптимальная доза потребления соли в сутки - 4 г.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. 1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. 2008; :http://www.gipertonik.ru/files/any/recommendations. 2. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации. ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ), Москва, 2020. 3. Brown M.A., Magee L.A., Kenny L.C., Karumanchi S.A., McCarthy F.P., Saito S., et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2018; 13:291–310. 4. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., Hadar E., Divakar H., et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics ( FIGO ) initiative on pre‐eclampsia: A pragmatic guide for first‐trimester screening and prevention. Int J Gynecol Obstet. 2019; 145(S1):1–33. 5. Jim B., Karumanchi S.A. Preeclampsia: Pathogenesis, Prevention, and Long-Term Complications. Semin Nephrol. 2017; 37(4):386–97. 6. Thilaganathan B. Pre-eclampsia and the cardiovascular-placental axis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51(6):714–7. 7. NICE guideline. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Management. Am J Obs Gynecol. 2019; 77(1):S1-s22. 8. Bollig K.J., Jackson D.L. Seizures in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018; 45(2):349–67. 9. Birkhoelzer S., Belcher A., Peet H. Diagnostic dilemma: Severe thrombotic microangiopathy in pregnancy. J Intensive Care Soc. 2017; 18(4):348–51. 10. APPEL G.B. Thrombotic microangiopathies: Similar presentations, different therapies. Cleve Clin J Med. 2017; 84(2):114–30. 11. Elayoubi J., Donthireddy K., Nemakayala D.R. Microangiopathies in pregnancy. BMJ Case Rep. 2018; :bcr-2017-221648. 12. Huerta A., Arjona E., Portoles J., Lopez-Sanchez P., Rabasco C., Espinosa M., et al. A retrospective study of pregnancy-associated atypical hemolytic uremic syndrome. Kidney Int. 2018; 93(2):450–9. 13. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. НаучноеобществонефрологовРоссии. Нефрологияидиализ. 2014; 17:242– 64. 14. Nissaisorakarn P., Sharif S., Jim B. Hypertension in Pregnancy: Defining Blood Pressure Goals and the Value of Biomarkers for Preeclampsia. Curr Cardiol Rep. 2016; 18(12):131. 15. Metoki H., Iwama N., Ishikuro M., Satoh M., Murakami T., Nishigori H. Monitoring and evaluation of out-of-office blood pressure during pregnancy. Hypertens Res. 2017; 40(2):107–9. 16. Côté A.-M., Brown M.A., Lam E., von Dadelszen P., Firoz T., Liston R.M., et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ. 2008; 336(7651):1003–6. 17. Morris R.K., Riley R.D., Doug M., Deeks J.J., Kilby M.D. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012; 345:e4342. 18. Mol B.W.J., Roberts C.T., Thangaratinam S., Magee L.A., de Groot C.J.M., Hofmeyr G.J. Pre-eclampsia. Lancet (London, England). 2016; 387(10022):999–1011. 19. Moroz L.A., Simpson L.L., Rochelson B. Management of severe hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2016; 40(2):112–8. 20. Sobhy S., Dharmarajah K., Arroyo-Manzano D., Navanatnarajah R., Noblet J., Zamora J., et al. Type of obstetric anesthesia administered and complications in women with preeclampsia in low- and middle-income countries: A systematic review. Hypertens pregnancy. 2017; 36(4):326–36. 21. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., Blomström-Lundqvist C., Cífková R., De Bonis M., et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018; 39(34):3165–241. 22. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39(33):3021–104. 23. Nielsen L.H., Sundtoft I., Vestgaard M.J., Persson L., Storgaard L., Salvig J.D., et al. Hypertension og præeklampsi Indholdsfortegnelse. 2018; . 24. Webster K., Fishburn S., Maresh M., Findlay S.C., Chappell L.C., Guideline Committee. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2019; 366:l5119. 25. Pratt J.J., Niedle P.S., Vogel J.P., Oladapo O.T., Bohren M., Tunçalp Ö., et al. Alternative regimens of magnesium sulfate for treatment of preeclampsia and eclampsia: a systematic review of non-randomized studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95(2):144–56. 26. Okusanya B.O., Oladapo O.T., Long Q., Lumbiganon P., Carroli G., Qureshi Z., et al. Clinical pharmacokinetic properties of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia and eclampsia. BJOG. 2016; 123(3):356–66. 27. Alavifard S., Chase R., Janoudi G., Chaumont A., Lanes A., Walker M., et al. First-line antihypertensive treatment for severe hypertension in pregnancy: A systematic review and network meta-analysis. Pregnancy Hypertens. 2019; 18:179–87. 28. Ogura S., Suzuki J., Suzuki H. Antihypertensive drug therapy for women with non-severe hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hypertens Res. 2019; 42(5):699–707. 29. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2018; 10:CD002252. 30. Sridharan K., Sequeira R.P. Drugs for treating severe hypertension in pregnancy: a network meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 2018; 84(9):1906–16. 31. Webster L.M., Conti-Ramsden F., Seed P.T., Webb A.J., Nelson-Piercy C., Chappell L.C. Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017; 6(5). 32. Braunthal S., Brateanu A. Hypertension in pregnancy: Pathophysiology and treatment. SAGE open Med. 2019; 7:2050312119843700. 33. Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. An update on pathogenesis and diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Expert Rev Hematol. 2019; 12(6):383–95. 34. Padmanabhan A., Connelly‐Smith L., Aqui N., Balogun R.A., Klingel R., Meyer E., et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence‐Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019; 34(3):171–354. 35. Matsumoto M., Fujimura Y., Wada H., Kokame K., Miyakawa Y., Ueda Y., et al. Diagnostic and treatment guidelines for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) 2017 in Japan. Int J Hematol. 2017; 106(1):3–15. 36. Shatzel J.J., Taylor J.A. Syndromes of Thrombotic Microangiopathy. Med Clin North Am. 2017; 101(2):395–415. 37. Romero S., Sempere A., Gómez-Seguí I., Román E., Moret A., Jannone R., et al. Practice guidelines for the emergency treatment of thrombotic microangiopathy. Med Clin (Barc). 2018; 151(3):123.e1-123.e9. 38. Fox L.C., Cohney S.J., Kausman J.Y., Shortt J., Hughes P.D., Wood E.M., et al. Consensus opinion on diagnosis and management of thrombotic microangiopathy in Australia and New Zealand. Nephrology (Carlton). 2018; 23(6):507–17. 39. Stefanovic V. The Extended Use of Eculizumab in Pregnancy and Complement Activation–Associated Diseases Affecting Maternal, Fetal and Neonatal Kidneys-The Future Is Now? J Clin Med. 2019; 8(3):407. 40. Yıldız S., Demirkan F. What is the evidence for the role of therapeutic apheresis in the management of complement-associated thrombotic microangiopathies? Transfus Apher Sci. 2018; 57(1):31–4.

Информация

Адрес для переписки г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н. Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., к.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Любчич А.С., к.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Султанов С.Н., д.м.н., профессор РПЦ

Джаббарова Ю.К., д.м.н., профессор РПЦ

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Джураев Ф.С. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Насретдинова Д.Б., к.м.н. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Хамроев А.К. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Курбанов П.Х. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Муминова Ш.С. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Бурибаева А.И. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Нурова А.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Икрамова Н.А. РСНПМЦАГ, клинический ординатор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Каримова Ф.Д. ЦРПКМР, д.м.н., профессор, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

- кем принято такое решение;

- подробное обоснование решения отхода от протокола;

• Использование услуг переводчика в случае необходимости;

• Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;

• Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;

• Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

АД	артериальное давление
АГ	артериальная гипертензия
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
аГУС	атипичный гемолитико-уремический синдром
ГАГ	гестационная артериальная гипертензия
ГБ	гипертоническая болезнь
ДАД	диастолическое артериальное давление
ЗРП	задержка роста плода
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
КАФС	катастрофический антифосфолипидный синдром
КС	кесарево сечение
КТ	компьютерная томография
КТГ	кардиотокография
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
МНО	международное нормализованное отношение
МРТ	магнитно-резонансная томография
ОРДС	острый респираторный дистресс синдром
ПИТ	палата интенсивной терапии
ПО	плазмообмен
ТТП	тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
ПОНРП	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПР	преждевременные роды
ПЭ	преэклампсия
РДС	респираторный дистресс-синдром
РКИ	рандомизированное контролируемое исследование
САД	систолическое артериальное давление
ТМА	тромботические микроангиопатии
УЗИ	ультразвуковое исследование
ХАГ	хроническая артериальная гипертензия
ЦВД	центральное венозное давление
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЦНС	центральная нервная система
ASFA	американское общество по аферезу
PAPP-A	ассоциированный с беременностью протеин А плазмы
PlGF	плацентарный фактор роста
PI	пульсационный индекс
PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)	синдром задней обратимой энцефалопатии
sFlt-1	растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1

Критерии качества медицинской помощи:

№	Критерии качества	Оценка
1	Проведено измерение артериального давления при каждом визите беременной пациентки с определением диастолического давления по фазе тонов Короткова 5 (K5 = исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению, на обеих руках пациентки	Да / Нет
2	При подозрении на преэклампсию назначено определение количества белка в суточной моче	Да / Нет
3	При подозрении на преэклампсию назначено исследование уровня тромбоцитов в крови	Да / Нет
4	Назначена кардиотокография плода плода с 26 недель беременности один раз в неделю при умеренной преэклампсии и ежедневно при тяжелой преэклампсии	Да / Нет
5	Назначена антигипертензивная терапия при впервые выявленном артериальном давлении ≥ 140/90 мм рт. ст.	Да / Нет
6	При артериальном давлении ≥160/110 мм рт. ст. назначена двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия при неэффективности монокомпонентной терапии	Да / Нет
7	Проведена госпитализация беременной пациентки при АД ≥ 160/110 мм рт. ст.	Да / Нет
8	При тяжелой преэклампсии и эклампсии выполнено внутривенное введение сульфата магния как препарата первой линии для профилактики и лечения судорог	Да / Нет
9	Проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода перед родоразрешением в сроке с 24 до 33⁶ недель беременности (за исключением случаев экстренного родоразрешения)	Да / Нет
10	При умеренной преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии выбран оптимальный срок для родоразрешения с первично выжидательной тактикой терапии	Да / Нет
11	Проведена инфузия магния сульфата в течение не менее 24 ч во время и по окончании родоразрешения для профилактики ранней послеродовой эклампсии	Да / Нет
12	Перед родоразрешением проведена стабилизация состояния беременной	Да / Нет
13	При ведении гипертензивных расстройств во время беременности не практикуется полипрагмазия	Да / Нет
14	Диагностика гипертензивных расстройств во время беременности проводится согласно критериям протокола, тяжесть состояния определяется верно	Да / Нет

Приложение 1

Методология разработки протокола

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение 2

Пренатальный скрининг с выявлением групп риска по развитию ПЭ

Приложение 3

Дифференциальная диагностика гипертензивных расстройств во время беременности

Приложение 4

Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния

Мероприятие	Состояние
Мероприятие	ПЭ умеренная	ПЭ тяжелая	Эклампсия
Тактика	Обследование, тщательное наблюдение (возможно амбулаторно)	Активная
Госпитализация	Для обследования (отделение патологии беременности, учреждения 2-3-го уровня)	Обязательная госпитализация (в ОРИТ, учреждения 2-3-го уровня)
Специфическая терапия	-	1. Профилактика и лечение судорог 2. Антигипертензивная терапия
Родоразрешение	-	Экстренно: при прогрессировании симптомов/ ухудшении состояния плода; По завершении курса профилактики РДС: при стабильном состоянии матери и плода при сроке беременности до 34 недель (допускается выжидательная тактика при строгом мониторинге за состоянием матери и плода в учреждениях 3-го уровня); В течение 6-24 часов: при стабильном состоянии матери и плода при сроке беременности 34 недели и более.	В течение 12 часов на фоне стабилизации состояния

Приложение 5

Основные препараты для плановой терапии АГ у пациенток во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Препарат	Форма выпуска, дозы, способ применения	Примечание
Метилдопа	Таблетки 250 мг. Прием по 500 мг 2-4 раза/день внутрь до или после еды, средняя суточная доза - 1000 мг, максимальная суточная доза – 3000 мг.	Антигипертензивное средство центрального действия. Препарат 1-й линии. Наиболее изученный антигипеpтензивный препарат для лечения АГ в период беременности.
Нифедипин	Таблетки короткого действия – 10 мг (при тяжелой АГ). По 10 мг внутрь каждые 30 минут внутрь до снижения АД до нетяжелых цифр, не разжевывая, максимальная нагрузочная доза 50 мг. Таблетки пролонгированного действия – 20 мг (для плановой терапии нетяжелой АГ). Прием по 20-40 мг 2 раза/день внутрь, не разжевывая, максимальная суточная доза – 80 мг.	Блокатор «медленных» кальциевых каналов. Препарата 1-й или 2-й линии для лечения АГ в период беременности и в послеродовом периоде. Для плановой терапии не следует применять короткодействующие формы (10 мг).
Амлодипин	Таблетки 5/10 мг. Прием по 5-10 мг 1 раз/день внутрь, максимальная суточная доза – 10 мг.	Блокатор «медленных» кальциевых каналов.
Верапамил	Таблетки 40/80 мг. Прием по 40-80 мг 3-4 раза/ день внутрь, до или после приема пищи, максимальная суточная доза – 480 мг.	Блокатор «медленных» кальциевых каналов.
Клонидин	Таблетки 0,15 мг. Прием по 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день во время или после приема пищи, максимальная суточная доза – 2,4 мг.	Гипотензивное средство центрального действия для быстрого снижения АД.
Метопролол	Таблетки 25/50/100 мг. Прием по 50-100 мг 1-2 раза/день внутрь, вне зависимости от приема пищи, максимальная суточная доза – 200 мг.	Кардиоселективный блокатор β-адренорецептеров.
Атенолол (кроме периода беременности)	Таблетки 25/50/100 мг. Прием по 50-100 мг 1 раз в сутки внутрь перед едой, не разжевывая, максимальная суточная доза – 100 мг.	Селективный β1-адреноблокатор.
Эналаприл (кроме периода беременности)	Таблетки 5/10/20 мг, по 5-20 мг 1 раз в сутки внутрь вне зависимости от приема пищи, после кормления, максимальная суточная доза – 40 мг.	Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.

Приложение 6

Режимы введения и мониторинга магния сульфата

Нагрузочная (стартовая) доза

4 г в/в (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводится шприцем медленно в течение 10-15 минут

Поддерживающая доза

(через инфузомат)

1 г в час в/в

Цель: поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог.

4 мл/час 25% раствора сульфата магния через инфузионную помпу (инфузомат) вводится на протяжении 24 час после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее.

По системе: 100 мл 25% раствора сульфата магния + физиологический раствор натрия хлорида 400 мл со скоростью 7 капель в минуту.

Приложение 7

Клинико-лабораторный контроль при введении сульфата магния

Мониторинг	 Диурез ежечасно.  Частота дыхания, сатурация кислорода и коленные рефлексы – каждые 10 мин на протяжении первых двух часов, затем каждые 30 мин.
Определение уровня магния показано в случае, если:	 Частота дыхания < 16/мин (NB! Более низкие значения могут быть в связи с назначением опиатов).  Диурез < 35 мл/час за 4 часа.  Снижение коленных рефлексов.  Рецидивы судорог.
Уровень магния	Терапевтический уровень	2,0-4,0 ммоль/л
	При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы: ощущение тепла, приливов, двоение
	Невнятная речь	3,8-5,0 ммоль/л
	Отсутствие сухожильных рефлексов	> 5,0 ммоль /л
	Угнетение дыхания	> 6,0 ммоль/л
	Остановка дыхания	6,3-7,1 ммоль/л
	Остановка сердца	> 12,0 ммоль/л
Токсичность магния	Диурез < 100 мл за 4 часа: в случае отсутствия клинических симптомов токсичности магния ориентируются на снижение количества до 0,5 г/час.  Провести анализ суммарного назначения магния, обратить внимание на баланс жидкости и кровопотерю. Отсутствие коленных рефлексов:  Прекратить инфузию сульфата магния до восстановления коленных рефлексов. Угнетение дыхания:  Прекратить инфузию сульфата магния.  Подать кислород через кислородную маску, придать пациентке безопасное положение в связи с нарушением сознания.  Тщательный мониторинг. Остановка дыхания:  Прекратить инфузию сульфата магния.  Ввести 10% кальция глюконат 10 мл в/в.  Немедленная интубация и вентиляция легких. Остановка сердца:  Начать сердечно-легочную реанимацию.  Прекратить инфузию сульфата магния.  Ввести кальция глюконат в/в.  Немедленная интубация и вентиляция легких.  Немедленное родоразрешение.
Антидот	10% Кальция глюконат 10 мл в/в в течение 10 мин.

Приложение 8

Амбулаторный мониторинг при гипертензивных расстройствах во время беременности

Амбулаторный мониторинг при ХАГ, ГАГ

Индикатор	Частота обследования
АД	Как минимум – 2 раза в неделю, при подъемах до тяжелых цифр – 4 раза в неделю
Анализ мочи на суточную протеинурию	2 раза в неделю
ОАК (с тромбоцитами), функции почек и печени	Еженедельно
УЗИ (ИАЖ, рост плода)	Еженедельно
КТГ	1-2 раза в неделю

Амбулаторный мониторинг при умеренной преэклампсии

Индикатор	Частота обследования
	АД 140/90 - 149/99	АД 150/100 - 159/109
АД	Не менее 4 раз в сутки
Анализ мочи на суточную протеинурию	Без повторного измерения уровня протеинурии
ОАК (с тромбоцитами), функции почек и печени	Дважды в неделю	Трижды в неделю
УЗИ (ИАЖ, рост плода)	1-2 раза в неделю
КТГ	1-2 раза в неделю

Приложение 9

Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза

При установлении диагноза массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный̆ гемоглобин в крови и моче) и отсутствии возможности немедленного проведения гемодиализа консервативная тактика может обеспечить сохранение функции почек. В зависимости от клинической̆ картины возможно несколько вариантов подобного лечения.

При сохраненном диурезе (> 0,5 мл/кг/час):

 При выраженном метаболическом ацидозе при рН <7,2 – введение 4% гидрокарбоната натрия 100-200 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.

 Внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч.

 Параллельная стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

 Индикатором эффективности проводимой̆ терапии является снижение уровня свободного гемоглобина в крови и моче. На фоне объемной̆ инфузионной терапии может ухудшаться течение преэклампсии, но эта тактика позволит избежать формирования острого канальцевого некроза и острой почечной недостаточности.

При олиго- или анурии:

 Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной̆ отмены и начинать проведение почечной̆ заместительной̆ терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной̆ недостаточности:

- темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида;

- нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25%, либо развитие почечной̆ дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO.

Приложение 10

Информация для пациента

 Среди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия (ПЭ) наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдаленные отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и ее ребенка. Так, ПЭ по сей день остается одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всем мире.

 Чтобы уменьшить риск развития ПЭ во время беременности будущей матери необходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога. При выявлении повышенного артериального давления оказан подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на прием препаратов, разрешенных во время беременности. С наступлением беременности нужно систематически контролировать артериальное давление один-два раза в сутки и записывать его показатели в дневник.

 Если Вы относитесь к группе высокого риска ПЭ (наличие ПЭ в анамнезе) или определение высокого риска ПЭ по данным скрининга 1-го триместра, Вам показан прием препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 150 мг перед ночным сном. Важно начать прием препарата до 16 недель беременности. Окончание приема аспирина – 36 недель беременности.

 Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состоянию и состоянию ребенка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременность до доношенного срока. Если все же имело место какое-либо осложнение беременности, связанное с повышением артериального давления, особенно, если пришлось досрочно завершить беременность, то после родов необходимо обратиться к врачу-терапевту для обследования и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни.

Приложение 11

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу

____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в ________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

___________________________________________________________________________

(доверенные лица)

10. Я ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.

Прикреплённые файлы

1. ( Артериальная_гипертензия_во_время_беременности_Узб_2021.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

болезни_диагнозы

Валюта	рублей
доллар сша евро китайский юань гривня	84.3798 99.3304 11.8263 20.4390

Топливо	рублей
СУГ КПГ ДГ АИ 92 АИ 95 АИ 98 АИ 100	28.99 28.72 71.34 60.07 66.15 88.82 88.17

Показатель	%
Цель по инфл Инфляция Ключевая ставка Ставка RUONIA	4,0% 8,1% 17,00% 18,00% 17,05%

Лучший опыт