Лучший опыт

Аллергический ринит

Аллергический ринит

Аллергический ринит

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Аллергический ринит неуточненный (J30.4), Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений (J30.1), Другие аллергические риниты (J30.3), Другие сезонные аллергические риниты (J30.2)
Аллергология, Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 20 декабря 2019 года № 1129
 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им.М.М.МИРРАХИМОВА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ по пульмонологии для первичного и вторичного уровней здравоохранения в Кыргызской Республике
 
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики.

Клиническая проблема
Болезни органов дыхания.

Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения.

Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи.

Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики.

Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
 
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет.

Дата создания: 2014 год.
 
Дата пересмотра: 2019 год.
 
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2024 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Приложение 10
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 20 декабря 2019 года № 1129
 
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО для первичного и вторичного уровней здравоохранения "Аллергический ринит"

Шифр МКБ-10
- J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
- J30.2 Другие сезонные аллергические риниты
- J30.3 Другие аллергические риниты (круглогодичный аллергический ринит)
- J30.4 Аллергический ринит неуточненный
 
Определение
Аллергический ринит - заболевание слизистых оболочек носа, возникающее при контакте с аллергенами, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением и наличием хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

Классификация


Таблица 1. Классификация аллергического ринита
По продолжительности заболевания
Интермиттирующий < 4 дней в неделю или < 4 недель
Персистирующий > 4 дней в неделю и > 4 недель
По тяжести
Легкий
- нормальный сон
- нормальная активность в течение дня, при занятиях спортом, во время отдыха
- нормальная работоспособность
- отсутствие сильно беспокоящих симптомов
Средней тяжести/ тяжелый
- нарушение сна
- нарушение нормальной активности в течение дня, при занятиях спортом, во время отдыха
- снижение работоспособности
- сильно беспокоящие симптомы

 

Этиология и патогенез


Этиология
1. Пыльца растений (деревьев, кустарников, злаковых, сорных и луговых трав).
2. Бытовые аллергены: аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoidespteronyssinus и Dermatophagoidesfarinae), аллергены насекомых (тараканы), реже - плесневых грибков.
3. Эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.).
 
В клинической практике может встречаться также профессиональный ринит, наблюдающийся у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с такими веществами как, например, мука, медикаменты, пух, перо, животные, латекс (часто встречается у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).

Факторы и группы риска


Факторы риска развития аллергического ринита
- семейный анамнез - отягощенная наследственность;
- сенсибилизация;
- курение матери в первый год жизни ребенка;
- раннее использование антибиотиков.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клинические критерии
 
Жалобы:
Основные:
- чихание - нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут достигать до 15-20 раз и возникать спонтанно;
- заложенность носа, вынужденное дыхание ртом;
- ринорея - слизистые выделения из носа;
- зуд в носу, реже чувство жжения в носу (часто сопровождается зудом неба и глотки).

Дополнительные (как осложнение):
- снижение обоняния;
- раздражение, отечность и гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
- боль в горле, покашливание.

Общие неспецифические симптомы:
- слабость, недомогание, раздражительность;
- головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение.

Сбор анамнеза:
- отягощенный семейный анамнез,
- наличие очагов хронической инфекции (кариес зубов, носоглоточная инфекция, паразитарные заболевания) и других аллергических заболеваний у самого пациента (атопический дерматит, бронхиальная астма или свистящие хрипы в легких, проявления пищевой, лекарственной аллергии и др.):

Для аллергии к домашней пыли характерно: эффект элиминации; обострения в сырое время года; появление симптомов в первую половину ночи; возникновение клинических проявлений при уборке квартиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг;

Для аллергии на шерсть животных характерно: возникновение симптомов при контакте с животными; при ношении одежды из шерсти и меха; непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологические сыворотки, иммуноглобулины и т.д.).
 
Физикальное обследование с риноскопией:
- ринорея, отечность слизистой оболочки полости носа, чаще бледной окраски;
- также возможны гиперемия склер глаз, слезотечение.

Диагностика


Диагностика
При наличии соответствующих жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений для первичного и вторичного уровней здравоохранения проведение лабораторных исследований не требуется.

Пример формулировки диагноза:
1. Аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелое течение.
2. Аллергический ринит, интермиттирующий, легкое течение, обострение.

Лечение


Лечение
- обучение пациентов;
- элиминация аллергенов;
- медикаментозная терапия;
- специфическая иммунотерапия.

Фармакотерапия
В лечении аллергического ринита используют 5 основных групп лекарственных препаратов:
1. Пероральные Н1-блокаторы.
2. Топические глюкокортикостероиды.
3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).
4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).
5. Антихолинергические средства.

Антигистаминные препараты
Антигистаминные средства II-III поколения (Цетиризин, Эбастин, Лоратадин, Биластин, Фексофенадин, Дезлоратадин, Левоцитиризин) эффективно уменьшают симптомы аллергического ринита, действие их наступает быстро (в течение 1-2 ч) и продолжается в течение 12-24 ч за исключением Акривастина. Метаболизм и фармакокинетика этого препарата имеют определенные особенности.

Глюкокортикостероиды
Применяются только местные топические глюкокортикостероиды как высокоэффективные средства первого ряда в лечении аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения.

Препараты кромоглициевой кислоты
Препараты кромоглициевой кислоты не являются основными средствами, но показаны для профилактики и лечения легкой стадии аллергического ринита.

Блокаторы рецепторов лейкотриенов
По эффективности Монтелукаст натрия по 10 мг в сутки превосходит плацебо, но уступает антигистаминным препаратам и интраназальным глюкокортикостероидам.

Деконгестанты
Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и "медикаментозным" ринитом.

Антихолинергические средства
Основным действием Ипратропия бромида является блокада мускариновых рецепторов. В связи с этим Ипратропия бромид уменьшает только ринорею.

Ступенчатая терапия аллергического ринита
 
Интермиттирующий (легкий):
- пероральный Н1-блокатор II-III поколения:
Лоратадин, Цетиризин, Эбастин по 10 мг (1 таблетка) в сутки;
Биластин по 20 мг (1 таблетка);
Левоцитиризин по 5 мг (1 таблетка);
Фексофенадин по 120 мг (1 таблетка) в сутки;
или/+

- антигистаминные препараты интраназально: Азеластин по 1 дозе 2 раза в сутки;
или/+

- интраназальный кромогликат натрия по 2 дозы 4 раза в день;
а также:

- при конъюнктивите - кромогликат натрия по 2 капсулы каждые 6 часов;
- при необходимости деконгенстант (Нафазолин, Оксиметазолин, Ксилометазолин) не более 3-5 дней.

Интермиттирующий (средней тяжести/тяжелый)
Персистирующий (легкий):
- пероральный Н1-блокатор II-III поколения:
Лоратадин, Цетиризин, Эбастин по 10 мг (1 таблетка) в сутки;
Биластин по 20 мг (1 таблетка);
Левоцитиризин по 5 мг (1 таблетка);
Фексофенадин по 120 мг (1 таблетка) в сутки;

- при необходимости деконгенстант (Нафазолин, Оксиметазолин, Ксилометазолин) не более 3-5 дней;
или/+

- интраназальный кортикостероид:
Флутиказона фуроат 27,5 мкг в сутки
или
Беклометазона пропионат 200 мкг в сутки
или
Мометазона фуроат 200 мкг в сутки
или/+

- антилейкотриеновые препараты: Монтелукаст 10 мг по 1 таблетке в сутки.

Персистирующий (средней тяжести/тяжелый):
- интраназальный кортикостероид:
Флутиказона фуроат 55 мкг в сутки
или
Беклометазона пропионат 400 мкг в сутки
или
Мометазона фуроат 400 мкг в сутки

- пероральный Н1-блокатор II-III поколения:
Лоратадин, Цетиризин, Эбастин по 10 мг (1 таблетка) в сутки;
Биластин по 20 мг (1 таблетка);
Левоцитиризин по 5 мг (1 таблетка);
Фексофенадин по 120 мг (1 таблетка) в сутки;

- антилейкотриеновые препараты:
Монтелукаст 10 мг по 1 таблетке в сутки

а также:
- при необходимости деконгенстант (Нафазолин, Оксиметазолин, Ксилометазолин) не более 3-5 дней;
- при отсутствии эффекта добавить пероральный кортикостероид коротким курсом;
- при ринорее - Ипратропия бромид.

Немедикаментозные методы лечения:
 
Для повышения эффективности лечения необходимо прекратить (или максимально сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами. Больной в соответствии с его сенсибилизацией должен получить лечебно-профилактические рекомендации.

Для повышения эффективности лечения рекомендовано промывание полости носа солевым раствором, особенно при беременности.

Показания для направления к специалисту-аллергологу:
1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.
2. Необходимость проведения специфической диагностики и лечения.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
Аллерген-специфическая иммунотерапия показана больным с клиническими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального эффекта. Аллерген-специфическую иммунотерапию должен проводить врач-аллерголог. Специфическая иммунотерапия проводится в период ремиссии, доза аллергена подбирается индивидуально.
 
Предложенные к внедрению индикаторы:
1. % амбулаторных карт больных аллергическим ринитом, которым проводились необоснованные лабораторно-диагностические исследования (цель = 0%).
2. % пациентов с аллергическим ринитом, получающих необоснованное лечение (антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные стероидные препараты (кеналог), длительное применение деконгестантов и др.) (цель = 0%).
3. % амбулаторных карт больных аллергическим ринитом, получивших направление к специалисту аллергологу для специфической диагностики и лечения (цель < 20%).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. ARIA, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2010, 2019. 2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита, 2013 г. Российская Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. 3. http://www.uptodate.com/. 4. Белая книга WAO (World Allergy Organization) по аллергии 2011-2012 под редакцией академика АН Грузии Р.И.Сепиашвили, профессора Т.А.Славянской. 5. П.В.Колхир "Доказательная аллергология - иммунология", 2010 г. 6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. "Аллергология и иммунология: национальное руководство", 2012 г. 7. Г.Лолора-младшего, Т.Фишера, Д.Адельмана "Клиническая иммунология и аллергология", 2000 г.

Информация


Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г.Бишкек
Ул.Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии
Тел.: 996 312 62 27 71
E-mail: sooronbaev@inbox.ru

Список сокращений
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
БА - Бронхиальная астма
БАС - Баллонная предсердная септостомия
БК - Бациллы Коха
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ - Индекс массы тела
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
СИ - Сердечный индекс
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
SatO2 - Сатурация кислорода

Методология создания клинических протоколов
 
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
 
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
 
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им.И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин № 2 КРСУ.
Акматалиева М., м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С., врач пульмонолог НЦКиТ.
Эстебесова Б.М., врач пульмонолог НЦКиТ.
Шералиев У., врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О., м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ.

Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. - зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К.Ахунбаева д.м.н., профессор.
Маасаидова А.Ж. - зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР.
Омурова Ж.Н. - зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК.

Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, США.
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств, которым проводилась консультативная работа с членами рабочей группы по методологии создания клинических руководств:
Джакубекова А.У., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки клинических руководств и протоколов.

Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2015 г.

В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
 
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
 
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
 
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
 
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov.
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com.
Сайт www.UpToDate.com,
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info.
Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk.
Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org.
Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org.
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru.
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org.
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org.
Сайт GINA www.ginasthma.org.
Сайт GOLD www.goldcopd.org.
Сайт ARIA www.aria.org.
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org.
 
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2019//Global Initiative for Asthma (GINA) 2019. Available from: www.ginasthma.org.
2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma//EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013.
3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD//Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019 Available from: www.goldcopd.org.
4. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension//EurRespir J 2016; 34: 1219-1263.
5. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538.
6. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management//Am J RespirCrit Care Med. 2018; 183: 788-824.
7. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2019, доступно на: http//www.aria.org/.

Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины. Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
 
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях
Категория доказательства Источник доказательства/Определение
A Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию
B Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию
C Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию
D Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов

 

Прикреплённые файлы

1. ( КП_по_пульмонологии_(10_нозологий).pdf )

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Аллергический ринит
Аллергический ринит